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乳腺MRI扫描技术 磁共振成像具有极高的软组织分辨率,不仅能够 同时提供双侧乳腺 的形态学 信息,还 可以通过 不同的检查 技术提供 诸如组织灌注、分子水平变化以及组织代谢方面的信 息 磁共振成像主要是根据病灶的形态改变、信号特点和增强后的动态变化来诊断乳腺疾病。乳房囊肿、乳房内出血或血肿、妊娠哺乳期乳房疾病及观察乳房假体情况等均可行磁共振检查。乳腺磁共振图像良、恶性病变的鉴别要点为：良性病变病灶边缘光滑清楚，信号强度一般与周围导管相似，乳腺增生病则信号强度较邻近导管稍低；恶性病变的信号与邻近导管相比则更低，病灶边缘不清、不规则，可向周围浸润，并常与皮肤粘连。如用增强磁共振，即静脉注射顺磁性造影剂后，动态观察信号增强的情况，可对良、恶性病变的鉴别诊断提供更为清晰明了的资料，即恶性肿瘤几乎总是较良性肿瘤增强快且更明显。用此可以很容易地区分良性还是恶性乳房肿块、乳腺癌复发还是乳房手术后疤痕等。另外，对手术假体植入的病人，磁共振检查更具有优越性，可准确地判断乳房假体有无破裂、漏出等变化。乳腺磁共振成像的优势对发现乳腺病变具有较高的敏感性；三维成像使病灶定位更准确、显示更直观；对乳腺高位、深位病灶及小于0.5cm的病灶显示较好；对多中心、多灶性病变的检出，对胸壁侵犯的观察以及对腋窝、胸骨后、纵隔淋巴结转移的显示较为敏感，可为乳腺癌的准确分期和制定治疗方案提供可靠的依据；行动态增强扫描，可了解病变血流灌注情况，有助于良、恶性病变的鉴别；对乳头溢液疾病的诊断相对于钼靶、导管造影及超声有明显的优越性；联合运用MRI扩散加权成像和波谱成像更加提高了MRI乳腺癌的诊断。适应证（1）首发乳腺癌患者，如考虑保留乳腺，那么在术前应行MRI检查以排除其他隐藏的肿瘤存在，明确肿瘤范围，帮助手术医师设定手术区域。（2）区分术后瘢痕还是肿瘤复发。（3）评价隆胸术后硅树胶植入体的完整性及乳腺的病变情况。（4）对钼靶或超声及临床触诊不能确诊的病灶即隐匿性乳腺癌进行进一步检查。（5）高危人群筛查 成像线圈的要求 乳腺的磁共振检查需要专用的乳腺线 圈,目前使用较多的是双乳腺相控阵表面线圈,患者俯卧位,双侧乳腺自然悬垂于线圈内,使乳腺充分伸展。可以采用脚先进的检查方式以增加患者的舒适度。过去,由于对乳腺磁共振检查价值的认知度 较低,检 查价格又相对昂贵,乳腺的磁共振检 查数 量较 少。近年 来,伴随着对乳腺 磁共振检查 价值 认可度 的提 高以 及线圈技术的发展,尤其是多通道乳腺 专用线圈的出现,不仅使信 噪比明显提高,成像速度也明显加快,乳腺的磁共振检查也 成为愈来愈普遍的一项检查技术。乳腺相控阵线圈检查过程让病人俯卧，使乳房定位在线圈单元内。使用合适的病人定位辅助装置。将激光定位灯对准线圈的中心标记。开始测量。单侧或双侧乳腺成像 进行乳 腺的磁 共振检 查时可以每次只对一侧乳腺进行扫描,也可以将双侧乳腺包含在一个 扫描野内同时进行扫描。单侧乳腺扫描的优势是能够得到局部的高空间分辨率成像,而双侧乳腺同时进行扫 描也有明显的优势:在有些乳腺癌患者,一侧乳腺患病的同时会伴有对侧乳腺的病变;双侧乳腺扫描可以更好的利用团注的造影剂,获得双侧乳腺相同时相的血流动力学信息,也可以节省病人的时间;通过双侧对比来分析某个征象或异常,防止出现误诊。因此,高分辨率的双侧乳腺成像将会成为一种趋势。成像方向的选择 矢状位层面是乳腺成像最自然的位置,也是 与外科手 术最直观类似的层面。矢 状位成像的 技术 优势 在于用相对小的扫描野就可以包括整个乳腺,在一定的采集矩 阵里可以 提高空间分辨率。而且,头尾方向的扫描野减少,可以提高采集速度而不会有空间分辨率的损失。另外,扫描野较小时,磁场相对均匀,因此脂肪抑制序列在矢状位图像 上的效果会更好、更可靠。矢状位成像的唯一不 足之处是需 要很多层面来包全双侧乳腺,因 此,矢状位成像多用于单侧乳腺成像。近来已经可以同时获得双侧矢状位成像,但是这 种新技术依赖并行采集技术,信噪比会降低,而且可能会产生伪影。双侧乳腺动态成像序列一般 都采用横轴位或 冠状位。和横轴位相比,冠状位在理论上可以使用 50%矩形扫描野采集,使采集时间缩短一半。然而,包全所有的纤维腺体(包 括腋窝部分)需要较多的层面,使这一优势有所抵消。而且,冠状位受运动伪影影响较重,临床上冠 状位对于显 示或排除乳头或胸壁侵犯也很不利。因此,双侧乳腺成像时,横轴位是最佳的选择。多方向成像是磁共振检查的优势之一,通过 多方向的 观察可以更全面更真实地反映病变的真实形 态及空间 位置,因此,无论是单侧还是双侧 乳腺成像,都需要根据实际情况进行成像方向的选择。运动伪影的控制 乳腺检查受呼吸运动、心脏搏动的影响会 产生运动伪影。使用专用的乳腺线圈,患者俯卧位可以减小呼吸运动的幅度,提高图像质量;通过选择相位编码方向以及加后饱和带可以限制心脏搏动伪影;三维的乳腺采集 校正技术,可以从三个方向对运动伪影进行校正 控制。乳腺扫描中使用的序列 对于乳腺的常规磁共振检查,成像序列 差异很大。尽管病变 特征的显示是在增强 图像上,但也不 应忽视增强前的T1WI 和 T2WI 图像,T2WI图像在诊断囊肿或纤维腺瘤方面很有价值,而T 1WI图 像在检出结构异常和皮 肤增 厚方 面有 帮助。因此,增强前应常规进行 T1WI、T2WI 序列的扫描。乳腺内含有大量的脂肪组织,通常应进 行脂肪抑制。通常采用两种方法:主动 脂肪 抑制,包括 频率选择性脂肪抑制技术、化学移位技 术、T1 的反转恢复技术等;影像后加工减影被动脂肪抑制。tirm_traep2d_diff_stir_4b_REVEALt1_fl3d_tra_dynVIEWS_1+5t2_tse_sag_fs_right或lefttirm_traep2d_diff_stir_4b_REVEALMR 扩散加权成像 MR 扩散加权 成像是目前 唯一能观察活体水分子微观运动的成像方法,它从分子水平反映人体组织的空间组成信息和病理生理状态下各组织成分水分子的功能变化,能够检测出与组织的含水量改变有关的形态学及生理学的早期改变。一些研究初步表明,ADC 值与细胞密度 之间有相关性,乳腺癌与良性病变的扩散系数值不同,恶性肿瘤细胞繁殖旺盛,细胞密度较高,细胞外容积减少;同时,细胞生物膜的限制和大分子物质如蛋白质对水分子的吸附作用也增强,这些因素综合作用阻止了恶性肿瘤内水分子的有效运动,限制了扩散,因而 ADC 值降低。MR 扩散加 权成像 能够为 动态增强扫描定性诊断不确定的病灶提供 进一步的诊断信息,使恶性诊断获得进一步依据,增强 诊断信心。但MR扩散 加权成像空间分辨率低,解 剖图像质量远不如增强扫描,而且良、恶性肿瘤的 ADC 值之间还会有重叠,因此,扩散加权成像不能作为诊断和 鉴别诊断的唯一指标,必须将常规MR平扫、动态增强扫描与扩散加权成像联合应用。平面回 波成 像(echo planar imaging,EPI)技术是乳腺 MR扩散加权成像的首选方法,近来用于扩散加权成像的 EPI 方法除 SE 序 列外,。关于扩散敏感系数 b 值的选择,一般认为 b 值越大,T2 穿透效应和血流灌注效应对扩散图像信 号影响相对较少。有研究表明,b 值取1000s/mm 2 时对乳 腺病变的诊断最有价值。但是随着b值的增加,图像的信 噪比会下降,梯度脉冲对周围神经的刺激越大,顺磁性伪影也 会加重。而且在一定范围内低b值对于病变 鉴别诊断仍有意义。Sinha 等报道b值在400 0 时差异有统计学意义,对于乳腺病变差异有统计学意义的最小b值仍有待于进一步研究。t1_fl3d_tra_dynVIEWS_1+5动态 MRI 增强检查 动态 MRI 增强检查对乳腺病变诊断准确性最高,是乳 腺MR 检查中最成熟和最重要的方法,在乳腺癌分期、制定治 疗方案和治疗后随访中也可发挥作用 。早期快速增强是大多数恶性肿瘤的增强模式,尤其是在早期病变周边环状的强化。但是有些良性病变,如乳管内乳头状瘤,也可呈 快速增强类型,而且有时可见早期环形增强。因此,乳腺动态MRI增强检查良恶性病灶的增强表现有重叠,诊断特异 性并不是非常理想,文献报道差异较大(37%97%)。Huang提出动态 MRI 增强检查结合 MRS 和 MRI 灌注检查对于乳腺病变的鉴别诊断有很高的灵敏性和特异性。磁共振技术的发展使得同时得到高时间分辨率和高空间分辨率的乳腺图像成为可能,尤其是双侧乳腺的同时轴位快速多时相动态高分辨率成像,不仅有助于病变动态增强特征的显示,也便于双侧对比。MR 波谱成像 MR 波谱成像是检测活体内代谢和生化信息的一种无 创伤性技术,能够提供 先于形态学改变 的代 谢改变 信息,显 示良、恶性肿瘤之间代谢的不 同。已有 研 究结 果 表明,MR波谱成像不仅可 以鉴 别乳腺良、恶性肿瘤,提高磁共 振对乳腺病变的诊断特异性,还可用于判断 淋巴结转移 和对乳腺 癌疗效进行监测。还有研究表明,MR 波谱成像对区分原位癌及侵袭性乳腺癌也有价值。在乳腺中可应用的是31P 和1H 波 谱,1H 波谱在 临床应 用最广泛,胆碱复合物信号被认为是乳 腺恶性病变 特异度较 高的标志物,定量测量胆碱水平甚至肌 酸水平可用 于乳腺病 变的辅助诊断和乳癌治疗后的动态观察。但是,1H 波谱不适合于哺乳期女性乳腺良、恶性病变的鉴别。与动态增强 MRI 比较,MR 波谱成像的敏感性相对较低。技术的因素也可使信噪比降低,如活 检后出血可 造成局部 磁场不均匀;病人身体 移动 造成对 小病 灶取 样误差,受 到周 围脂肪组织的影响;病 灶体 积较小,不 能产 生可 探测到 的胆 碱复合物峰等。由于信噪比与场强呈线性正 相关,因此可通 过较高场强的 MR 设备获得良 好的信 噪比。此外,还 可通过 使用专门探测 3.2ppm 处信号的射频脉 冲以及更适 于波谱检 查的乳腺线圈来提高信噪比。病例患者，女，62岁发现左乳肿块一天钼钼 靶靶 片片 增强前 1min 2min 3min 4min 5min动动 态态 增增 强强 曲曲 线线 增强前 1min 2min 3min 4min 5min动动 态态 增增 强强 曲曲 线线 T2WI SAG MRI诊断结果左乳外上象限偏外侧结节，恶性不除外。左乳外上象限偏内侧结节，腺瘤可能大。病理结果左乳外上象限偏外侧浸润性导管癌，2级；大小2*1*0.5cm左乳外上象限偏内侧纤维腺瘤，大小1*1*0.5cm腋窝淋巴结未见癌转移肩关节的3TMR检查