鱼骨图分析法及绘制上课讲义.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,鱼骨图分析法及绘制,护理部 简静,一、鱼骨图分析法,二、,5Why,分析法,三、鱼骨图绘制,鱼骨图分析法,常见错误和注意事项,鱼骨图分析法的步骤,用法,、基本结构,鱼骨图的定义、三种类型,万事皆有因:,问题无时无刻不在我们周围。,问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。,我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。,鱼骨图可以教我们如何正确找出产生问题的真正原因。,鱼骨图分析法,鱼骨图分析法,鱼骨图的定义:,1953年，日本管理大师,石川馨,先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，,故名“石川图”,。,问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形,就叫“特性要因图”、“因果图”,。,因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，,也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”,。,头脑风暴研讨会时,，,让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。,目标集中，追求设想数量，越多越好。,主张独立思考，各抒己见。,鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。,禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。,与会人员一律平等，各种设想全部记录。,不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。,不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。,鱼骨图分析法,鱼骨图分析法,鱼骨图的三种类型,各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。,鱼头在右，特性值通常以“为什么,”,来写。,整理问题型,原因型,对策型,鱼头在左，特性值通常以“如何提高,/,改善,”,来写。,鱼骨图分析法,鱼骨图的用法:,鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。,它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。,能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。,以团队努力，聚集并攻克复杂难题。,注重问题发生的根本原因，而不是将责任归结到个人。,辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。,分析导致问题的各原因之间相互的关系。,采取补救措施，正确行动，以免再次发生同样的事件。,鱼骨图的基本结构:,鱼骨图的基本结构,:,鱼骨图分析法,鱼骨图分析法的步骤:,决定问题的特性。,简单的说特性就是“工作的结果”，首先，,对成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。,鱼骨图分析法,特 性,注意,:,一条鱼只解决一个问题,特性和主骨。,特性写在右端，用四方框圈起来。,主骨用粗线画，加箭头标志。,特 性,主,骨,鱼骨图分析法,大骨,大骨,上分类书写3,6个大原因，用四方框圈起来。,要点：绘图时，应保证大骨与主骨成,60,度夹角。,鱼骨图分析法,大原因通常代表是一个,具体方向。,对于鱼骨图的大骨通常采用6M（,5M1E,）方法,。,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定。,测量,6M,方法,物料,机械,人力,环境,Manpower,Machinery,Materials,Methods,Measurement,Mother-nature,鱼骨图分析法,中骨、小骨、孙骨。,中骨,事实,。,（,不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。,）,小骨,要围绕,为什么会那样？,来写,。,孙骨,要更进一步来追查,为什么会那样？,来写。,孙骨,曾孙骨,中骨,大骨,小骨,鱼骨图分析法,中骨、小骨、孙骨的表述,具体、简洁，推荐以,主语谓语,动词形容词,动词名词,的形式比较好。,例：留置针型号不合适,洗手槽太远,贪图方便,要点：绘图时，应保证中骨与主骨平行，小,骨与大骨平行,。,深究主要因。,考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。,追查要因的时候，要由全员讨论决定，参照经验或数据。,将深究的要因称为,主要因,，用,标记,。,“主要因”是可以直接下对策的内容,选取“主要因”时，不要超过,7,项，且应标识在最末端原因。,鱼骨图分析法,记入关联事项。,在制成的鱼骨图下栏标注名称。,标注制图日期,。,标注制图人姓名,。,的特性要因图,名称,20,16,年,5,月,25,日,*、*、*,制图日期及制图人,鱼骨图分析法,鱼骨图分析法,绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照,5W1H,的方法,。,1.WHAT,做什么,去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目的是什么？,是否无其他可做？,应该做些什么？,2.WHERE,何地,改变场所或场所的组合，,作业或作业者的方向是否在正确状态？,为什么在那地方做？,在何处做才是效率最高？,3.WHEN,何时,改变发生的时间、时期或顺序。,为何在那时做？,是否在别的时间做更有利？,4.WHO,何人,人的组合或工作的分担，,重新加以检查讨论。,为何要这个人做？,是否有可以做的更好的人？,5.HOW,如何做,改变方法或步骤，使所需人力更减少，,熟练度较低，使用费用更低的方法。,为何要这么做？,有无其他可替代的更好的方法？,6.WHY,为何,将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，,均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。,为何要照目前的工作方式进行？,有无其他任何补充和改变可以更好？,对患者满意度下降问题进行分析：,WHAT|不满意的内容有哪些？,WHERE|哪里的,患者,不满意？有没有科室特点？,WHEN|患者满意度最近在哪个时期下降最为明显？,WHO|是谁不满意？是都不满意还是个别群体不满意？是老,患者,不满意还是新,患者,不满意？,HOW|如何才能让患者满意？,WHY|为什么不满意？,鱼骨图步骤,查找要解决的问题，只针对一个问题。,把问题写在鱼骨的头上。,运用脑力激荡法，,应尽可能,多而全,地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。,把相同的问题分组，在鱼骨上标出。,拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？,针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）。,当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因。,根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因。,鱼骨图分析法,19,鱼骨图的常见错误和注意事项,脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。同时要进行各要素的归类、整理，明确其从属、层次因果关系。,至少要有,4,根大骨,。,没有箭头或箭头的方向错误。,鱼骨图完成后，要再一次逐一检视从小骨中骨到大骨是否合乎逻辑，之间要有直接的因果逻辑关系。,对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。,如果某原因可同时归属于两种或两种以上因素，以关联性最强者为准。,小骨与细骨则一定为原因，小要因应分析至可以直接下对策,。,只分析到中骨，未再深入到小骨,。,一、鱼骨图分析法,二、,5Why,分析法,三、鱼骨图绘制,鱼骨图可用来全面分析问题，,5WHY,可用来分析问题的根本原因；,5WHY,和鱼骨图可以互为方法，穿插使用，也可以单独使用；,头脑风暴法是,5WHY,和鱼骨图的基础。,5WHY,分析法,1,、,5WHY,分析法介绍,千万别忽视第一步,1.1,由来,5WHY,分析又称,5,问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田,5,问法。,5WHY,报告在日系企业利用的很多，其首创是,丰田公司的大野耐一,，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问,5,个为什么。,大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止,这就是后来著名的“五个为什么”。,5,问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的,假设,和,逻辑陷阱,，从结果着手，沿着,因果关系,链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因,.,我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。,到了日本人手里就整出一个,5why,出来了，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用了讲了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有人把它总结出来成为一个方法。,真理诞生于一百个问号之后,问题表象,直接原因,(,中间原因,),根本原因,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,1.2,问题的冰山性,真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问第一个“问什么”，获得答案后，再问为何会发生，依此类推，问,5,次“为什么”,真正的解决问题必须找出问题的根本原因，而不是问题本身，根本原因总是隐藏在问题的背后。,找出问题发生的根源，彻底解决之,重视潜在的系统性问题,为什么-为什么，图表会把因果路径简单地呈现出来,易懂、易用、兼容性强,1.3 5WHY,分析法的优点,2,使用“,5WHY”,注意事项,千万别忽视第一步,要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。,2.1,对问题的描述,事实、全面、具体、,确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测,尽可能分享所有已知的相关信息,可以的话，使用数据进行说明,避免,涉及了对策,假定臆测的原因,模糊,眼见为实,耳听为虚,现场,现物,现实,亲自到现场,。,亲自看实物、接触实物。,亲自去了解,现实情况。,2.2,三个现场要素,每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。,观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊,里面乘了六个人,观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊,观光缆车内外有温差,观光缆车内空气湿度,升高了（水份饱和度）,两个为什么间必须紧密相关，不要跳步,2.3,注意层和层间的相关性素,若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,问题,直接原因,直接原因,原因,原因,原因,根本原因,原因,根本原因,原因,原因,根本原因,2.3,找出每个原因的根源,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,异常的发生,(,原因,/,后果 关系,),直接原因,原因,x,原因,xx,原因,xxx,根本原因,为什么,?,为什么,?,为什么,?,为什么,?,为什么,?,C,C,(,原因,/,后果 关系,),(,原因,/,后果 关系,),(,原因,/,后果 关系,),(,原因,/,后果 关系,),“,因此,”,测试,2.4,推导的同时进行验证,原则：找到根本原因,五个为什么 问五次为什么,5,2.5,不仅仅是,5,次,要天真一些,要绝对的客观,找原因，非找借口、理由,根据数据、事实，而非猜测、假设,做到三现，在现场通过现物掌握现实,不要认为答案是显而易见的,如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析,若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,2.5 5WHY,总的指导方针,美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，,1943,年建立，,之后因年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。,3“5WHY”,案例说明,3.1,案例,1,：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀,1）为什么大厦表面班驳陈旧？,最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不是根本原因）,专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。,2.）为什么经常清洗呢？,因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。,3.）为什么会有那么多的燕粪呢？,因为燕子喜欢聚集到这里。,4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？,是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛。,5.）为什么会有蜘蛛？,蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫,6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？,因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。,解决问题的结论是：拉上窗帘。,杰弗逊大厦至今完好无损。,3.1,案例,1,：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀,试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：,1.）使用没有腐蚀性的清洁剂,2.）捕杀燕子,3.）杀死蜘蛛,4.）杀死房间内的昆虫,以上都可视为有效的改进措施，但是“,灯光,拉上窗帘,”最根本原因和有效改进措施。,3.1,案例,1,：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀,5why,的分析不是随意进行的，,必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因）,，如果脱离了这个方向，,5why,就可能会走上死胡同。,例如：病人跌倒，分析原因：,1,、,为什么跌倒？,-,因为地面滑,2,、为什么地面滑？,-,因为地面有水,3,、为什么有水？,-,因为病人喝水水洒了,4,、为什么水洒了？,-,因为水杯掉地了,5,、为什么水杯掉地了？,-,因为病人自己拿水杯，拿不住,6,、为什么病人自己拿水杯？,-,因为护工休息了,7,、为什么护工休息了？,-,因为护工感冒了,8,、为什么护工感冒了？,如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。,3.2,案例,2,：一个错误使用,5why,的案例：病人跌倒,上述分析错在何处？,找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如患者的原因）。,1.,为什么跌倒了,因为没看到地上有水,2.,为什么没看到地上有水,因为,仰头走路，没有防范意识,3,、为什么仰头走路，没有防范意识？,因为习惯,思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。,3.2,案例,2,：一个错误使用,5why,的案例：病人跌倒,37,问题,病人在,门诊,受,伤,Why2,迷迷糊糊地,Why1,撞到门诊,玻璃门,受,伤,沒有注意到,前面,對策,注意前面,不再,迷迷糊糊,1.,设置保护栏杆,2.,张贴警示标识,门诊玻璃门,没有,保护处理,3.3,案例,3,：病人受伤,一、鱼骨图分析法,二、,5Why,分析法,三、鱼骨图绘制,首先要看你做多大的？,我们还是利用,word,文档，画图的形式来做，如果做一个大的，那就要先把纸张方向设置成横向：新建一个,word,文档 “页面设置”“纸张方向”“横向”,现在开始制作鱼骨图：,“插入”“形状”“新建绘图画布”,先绘制鱼的主干骨：,在中间位置绘制一个竖立的三角形 利用旋转功能将三角形顺时针旋转,90,三角形内插入一个圆形 将三角形的内填充为黑色（绘图工具 “形状填充”）,鱼头画好了！,鱼头右侧插入竖排文本框：,“插入”“文本框”“竖排文本框”,复制鱼头，然后再粘贴 用旋转的方法制成鱼尾巴 中间插入一条横线 上方插入一个箭头，为了保证四条箭头一样长，建议运用复制粘贴功能，箭头与横线保持,60,左右。,60,在箭头末端插入文本框，同时输入相应文字，再将文本框“形状轮廓”改成虚线 运用复制粘贴将其余三个制好放到相应位置。,了解了骨架的制作，小原因图形的制作应该就没问题了。箭头：插入形状箭头（大小和颜色在绘图工具的“形状轮廓”中修改）,椭圆形：插入形状椭圆形形状上右键“添加文字”,无框文本：制作同上一幻灯片的虚框文本,为了使鱼骨图更加美观，某一部分图形最好保持在同一条水平线上或者互相平行，我们可以运用复制粘贴功能，而且还可以运用组合式的复制粘贴功能（先用鼠标选择一个图形，然后按住,Ctrl,不放，再用鼠标选择要复制的另外几个图形，选完后右键点击复制，然后粘贴，再平移到你想要的地方即可。最好先选择文本框）,感谢大家的聆听讲得不好的地方请您批评指正！,谢 谢,