CRRT静脉穿刺置管术.ppt

CRRT操作过程中的相关问题1 1.主要内容主要内容n n深静脉置管深静脉置管术术n n透析透析处处方的方的设设置置n n透析并透析并发发症及其症及其处处理理2 2.深静脉置管深静脉置管术术3 3.适适应证应证治治治治疗疗疗疗 a.a.外周静脉穿刺困外周静脉穿刺困难难 b.b.长长期期输输液治液治疗疗 c.c.大量、快速大量、快速扩扩容通道容通道 d.d.胃胃肠肠外外营营养治养治疗疗 e.e.药药物治物治疗疗（化（化疗疗、高渗、刺激性）、高渗、刺激性）f.f.血液透析、血血液透析、血浆浆置置换术换术4 4.监测监测监测监测 a.a.危重病人危重病人抢抢救和大手救和大手术术期行期行CVPCVP监测监测 b.Swan-Ganz b.Swan-Ganz导导管管监测监测 c.c.心心导导管管检查检查明确明确诊诊断断急救急救急救急救 a.a.放置起搏器放置起搏器电电极极 b.b.急救用急救用药药5 5.禁忌禁忌证证*广泛上腔静脉系广泛上腔静脉系统统血栓形成血栓形成*穿刺局部有感染穿刺局部有感染*凝血功能障碍凝血功能障碍*不合作，燥不合作，燥动动不安病人不安病人6 6.穿刺部位*颈颈内静脉穿刺置管内静脉穿刺置管术术*锁锁骨下静脉穿刺置管骨下静脉穿刺置管术术*股静脉穿刺置管股静脉穿刺置管术术 7 7.颈颈内静脉穿刺置管内静脉穿刺置管术术8 8.解剖特征解剖特征*颈颈内内静静脉脉:起起始始于于颅颅底底颈颈静静脉脉孔孔，形形成成颈颈动动脉脉鞘，全程由鞘，全程由SCMSCM覆盖覆盖 上段上段上段上段位于位于SCMSCM内内侧侧，颈颈内内动动脉后方脉后方 中段中段中段中段位于位于SCMSCM前前缘缘下面，下面，颈总动颈总动脉后外脉后外侧侧 下下下下段段段段位位于于SCMSCM胸胸骨骨头头与与锁锁骨骨头头之之间间的的三三角角间间隙隙内内，颈总动颈总动脉前外方脉前外方 在胸在胸在胸在胸锁锁锁锁关关关关节处节处节处节处与与与与SCVSCVSCVSCV汇汇汇汇合成无名静脉合成无名静脉合成无名静脉合成无名静脉9 9.1010.选择选择RIJVRIJV穿刺穿刺优优于于LIJVLIJV a.RIJVa.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线线 b.b.右右侧侧胸膜胸膜顶顶低于左低于左侧侧 c.c.右右侧侧无胸无胸导导管管1111.穿穿 刺刺 法法前路法前路法前路法前路法定位：定位：定位：定位：a.SCMa.SCM前前缘缘向向内内推推开开颈颈总总动动脉脉，SCMSCM中中点点（即即喉喉结结/甲甲状状软软骨上骨上缘缘水平）水平）b.b.颈动颈动脉三角脉三角处处触及触及颈总动颈总动脉，在其外脉，在其外侧侧旁开旁开0.5-1cm0.5-1cm。进进进进针针针针：针针干干与与皮皮肤肤冠冠状状面面呈呈30-4530-45，针针尖尖指指向向同同侧侧乳乳头头,方方向向为为向向下下、向向外外、向向后后，自自SCMSCM中中段段后后面面进进入入IJVIJV1212.中路法：中路法：定位：定位：定位：定位：a.SCMa.SCM三三角角的的顶顶端端作作为为穿穿刺刺点点约约距距锁锁骨骨上上缘缘2-32-3横指横指b.b.颈总动颈总动脉前外脉前外侧侧进进进进针针针针：针针干干与与皮皮肤肤冠冠状状面面呈呈3030角角，紧紧靠靠SCMSCM锁锁骨骨头头内内侧缘进针侧缘进针，直指同，直指同侧侧乳乳头头。1313.后路法：后路法：定定定定位位位位：SCMSCM外外侧侧缘缘中中、下下1 13 3交交点点作作为为进进针针点（点（锁锁骨上骨上缘缘2323横指）横指）进进进进针针针针：针针干干呈呈水水平平位位，在在SCMSCM的的深深部部，指指向向胸骨柄上胸骨柄上窝窝。1414.1515.股静脉穿刺置管股静脉穿刺置管术术1616.解剖特点解剖特点 股静脉股静脉为髂为髂外静脉的延外静脉的延续续，在大腿根部腹，在大腿根部腹股沟股沟韧带韧带下方与股下方与股动动脉同行于股血管鞘内，位于脉同行于股血管鞘内，位于动动脉的内脉的内侧侧，在腹股沟，在腹股沟韧带韧带下下1.5-2cm1.5-2cm处处有大有大隐隐静脉静脉汇汇入。由于此入。由于此处处股股动动脉搏脉搏动动容易触及，定位容易触及，定位标标志明确，与之伴行的股静脉直径志明确，与之伴行的股静脉直径较较粗大，因此粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。行股静脉穿刺容易成功。1717.1818.穿刺方法穿刺方法穿刺方法穿刺方法定位：定位：定位：定位：在大腿根部腹股沟在大腿根部腹股沟韧带韧带下方下方2cm2cm，与股与股动动脉同脉同行，位于行，位于动动脉的内脉的内侧侧0.5-1cm0.5-1cm进针进针进针进针：针针干与皮肤冠状面呈干与皮肤冠状面呈30-4530-45，针针尖指向肚尖指向肚脐脐。1919.操作方法操作方法*物品准物品准物品准物品准备备备备a.a.静脉穿刺包静脉穿刺包、手套、手套、消毒用品、注射器消毒用品、注射器、生理生理盐盐水水（含肝素）、含肝素）、局麻局麻药药b.b.深静脉套管深静脉套管*备备皮皮*体位体位体位体位a.a.去枕平卧，去枕平卧，头转头转向向对侧对侧b.b.肩背部肩背部垫垫一薄枕，取一薄枕，取头头低位低位1010-1515C.C.穿刺穿刺侧侧大腿外展、外旋大腿外展、外旋3030-45452020.*消毒、消毒、消毒、消毒、铺铺铺铺巾巾巾巾*局麻定位局麻定位a.2a.2利多卡因利多卡因3-4ml3-4mlb.b.试试穿，探明位置、方位和深度穿，探明位置、方位和深度*穿刺置管穿刺置管穿刺置管穿刺置管a.a.穿刺路径，保持穿刺路径，保持负压负压b.b.进进入入静静脉脉，突突破破感感，回回血血通通畅畅，呈呈暗暗红红色色，压压力力不高不高2121.c.c.置置导导引引钢钢丝丝，用用力力适适当当，无无阻阻力力，深深浅浅合合适适，不不能能用用力外拔力外拔d.d.外套管，捻外套管，捻转转前前进进，扩扩管有度管有度（约进约进1/31/3）e.e.置置导导管管（动动脉脉端端关关闭闭，静静脉脉端端开开放放，导导引引钢钢丝丝从从静静脉脉端端导导出，出，切切记记抓牢抓牢导丝导丝）f.f.拔除拔除导导引引钢丝钢丝e.e.用注射器排空空气后注入肝素生理用注射器排空空气后注入肝素生理盐盐水封管水封管*缝线缝线、固定、固定2222.并并发发症症1.1.误误误误穿穿穿穿动动动动脉：脉：脉：脉：常常见见于于颈动颈动脉及脉及锁锁骨下骨下动动脉，脉，4.5-23%4.5-23%*原原原原因因因因：主主要要是是由由于于穿穿刺刺操操作作不不熟熟练练，解解剖剖结结构构、吡吡邻邻关关系系不清不清*处处处处理：理：理：理：a.a.立立即即拔拔针针，指指压压5-10min5-10min，否否则则可可发发生生血血肿肿，如如误误穿穿入入颈颈内内动动脉脉则则需局部有效按需局部有效按压压2020分分钟钟 b.b.若若伴伴有有胸胸膜膜刺刺破破，胸胸膜膜腔腔负负压压作作用用，形形成成血血胸胸，肝肝素素化化、凝血功能障碍病人凝血功能障碍病人应应特特别谨别谨慎慎2323.2 2 2 2气胸：气胸：气胸：气胸：常常见见的并的并发发症，大多症，大多发发生生经锁经锁骨下或骨下或锁锁骨下凹骨下凹切迹穿刺病人，切迹穿刺病人，0.5-5%0.5-5%*原因原因原因原因：a.a.操作技操作技术术不熟不熟练练；b.b.病人不配合，病人不配合，烦烦燥不安燥不安 c.c.胸廓畸形，胸膜有粘胸廓畸形，胸膜有粘连连2424.3 3 3 3气栓：气栓：气栓：气栓：少少见见，但可致命，但可致命*原因原因原因原因：a.a.穿刺穿刺过过程中，只要按操作常程中，只要按操作常规规，发发生的可能极生的可能极小小b.b.导导管接管接头头脱开，占气栓脱开，占气栓发发生率的生率的7171-93%93%*表表表表现现现现：a.a.突突发发呼吸困呼吸困难难b.b.右室流出道阻塞，缺血、缺氧右室流出道阻塞，缺血、缺氧 2525.*诊诊诊诊断断断断：a.a.应应与与心心律律失失常常，大大面面积积肺肺栓栓塞塞，急急性性心心梗梗，心心包包填填塞塞区区别别b.b.心尖部可心尖部可闻闻及水及水轮样杂轮样杂音音c.c.超声波超声波检查检查有助于有助于诊诊断断*处处处处理理理理：a.a.左左侧头侧头低位，通低位，通过导过导管抽吸空气管抽吸空气b.b.经经皮行右室穿刺抽气皮行右室穿刺抽气c.c.急急诊诊行体外循行体外循环环2626.4 4 4 4心包填塞心包填塞心包填塞心包填塞：不常：不常见见，国外，国外3434例中死亡率例中死亡率为为7070，好，好发发于右房于右房4444，右室，右室3636*原因原因原因原因：a.a.置管置管过过深深b.b.导导管管质质地地较较硬，不光滑硬，不光滑，钝圆钝圆c.c.心心脏脏原有病理性改原有病理性改变变*表表表表现现现现：a.a.突突发发紫紫绀绀，颈颈静静脉脉怒怒张张，恶恶心心，胸胸骨骨后后疼疼痛痛，呼吸困呼吸困难难b.b.低血低血压压、脉、脉压变压变窄、奇脉、心音低窄、奇脉、心音低远远2727.*急救急救急救急救：a.a.立即中止立即中止经经深静脉深静脉导导管注管注输输b.b.将将CVCCVC输输注器的高度降注器的高度降至低于病人心至低于病人心脏脏水平水平c.c.若若经导经导管吸出的液体很少，病情又未得到改善，考管吸出的液体很少，病情又未得到改善，考虑虑行心包穿刺减行心包穿刺减压压*预预预预防防防防：a.a.选选用用质软质软，硬度适当的，硬度适当的导导管管b.b.置管不宜置管不宜过过深深(12(12-1414cm)cm)，管端位于上腔静脉或右房入口管端位于上腔静脉或右房入口处为处为宜宜c.c.防止防止导导管移管移动动，固定确切，固定确切d.d.注注意意观观察察导导管管回回血血情情况况，当当测测压压水水平平面面不不随随呼呼吸吸波波动动或或显显著著异异常常，或或发发生房早、室早等心律失常生房早、室早等心律失常时时，应应警惕警惕导导管移位管移位。2828.5 5 5 5感染：感染：感染：感染：*原因原因原因原因：a.a.无无菌菌操操作作技技术术；b.b.病病人人全全身身状状况况，机机体体抵抵抗抗力力；c.c.导导管管留留置置时时间间及及无无菌菌护护理理；d.d.局局部部组组织织损损伤伤、血血肿肿、感感染染灶灶；e.e.输输液种液种类类：高：高营营养液养液*表表表表现现现现：a.a.出出现现不不能能解解释释的的寒寒战战、发发热热；b.b.局局部部压压痛痛和和炎炎症症反反应应；c.c.白白细细胞数增高，血培养确胞数增高，血培养确诊诊*处处处处理理理理：确确诊诊后即后即应应拔除拔除导导管，并作管，并作细细菌培养，以利于治菌培养，以利于治疗疗2929.*预预预预防防防防：a.a.严严格格无无菌菌操操作作，每每隔隔2424h h更更换换全全套套输输液液装装置置，放放置置细细菌菌过滤过滤器，器，滤滤孔孔0.450.45umumb.b.导导管留置管留置时间时间不宜不宜过长过长c.c.穿刺点每日用碘酒，酒精涂敷局部，更穿刺点每日用碘酒，酒精涂敷局部，更换换敷料敷料d.d.保持局部周保持局部周围围干干净净，尤其股静脉置管者，尤其股静脉置管者e.e.增增强强全身机体抵抗力全身机体抵抗力3030.6 6 6 6神神神神经经经经和淋巴管和淋巴管和淋巴管和淋巴管损伤损伤损伤损伤*原因原因原因原因：颈颈内静脉穿刺内静脉穿刺进针进针太偏外太偏外侧侧，损伤损伤臂臂丛丛神神经经*表表表表现现现现：上臂由触：上臂由触电样电样麻木感或酸麻木感或酸胀胀或上臂抽或上臂抽动动*处处处处理：理：理：理：退出穿刺退出穿刺针针，调调整后重新穿刺或重整后重新穿刺或重选选穿刺部位穿刺部位淋巴管淋巴管淋巴管淋巴管损伤损伤损伤损伤：IJVIJV与与SCVSCV汇汇合合处处有胸有胸导导管管汇汇入，入，损伤损伤致乳糜胸致乳糜胸3131.深静脉置管的深静脉置管的护护理理1 1、严严格无菌操作，戴无菌手套。格无菌操作，戴无菌手套。a a、口罩：在、口罩：在导导管的管的连连接和封管接和封管过过程中，操作人程中，操作人员员和患者都必和患者都必须须戴口罩，避免呼出的气流直接吹向裸露的戴口罩，避免呼出的气流直接吹向裸露的导导管口。管口。b b、静脉、静脉导导管口的保管口的保护护：肝素帽或注射器：肝素帽或注射器应应始始终连终连接在接在导导管腔管腔上或上或导导管腔内，管腔内，导导管腔和管腔和导导管口始管口始终终都不暴露于空气中，都不暴露于空气中，保持保持导导管管连连接部位下的干接部位下的干净净区域，区域，导导管腔必管腔必须须保持无菌保持无菌。c c、每次透析前，肝素帽与、每次透析前，肝素帽与导导管末端管末端连连接接处处用聚用聚维酮维酮碘碘纱纱布擦布擦拭并包裹消毒拭并包裹消毒3 35 5分分钟钟后，打开肝素帽，用无菌注射器将后，打开肝素帽，用无菌注射器将导导管双腔内的肝素和残血抽吸管双腔内的肝素和残血抽吸废废弃。双腔弃。双腔导导管堵塞抽吸不管堵塞抽吸不畅时畅时切忌硬推，以防血栓切忌硬推，以防血栓进进入血管内。入血管内。处处理：尿激理：尿激酶酶5 5万万u/4mlu/4ml，根据，根据动动静脉管腔的容量分静脉管腔的容量分别别注入双腔注入双腔导导管后，封管管后，封管3030分分钟钟，待凝血，待凝血块块溶解松溶解松动动后再抽吸后再抽吸废废弃，通弃，通畅畅后启用。后启用。溶栓效果不好溶栓效果不好时时，须须拔除透析拔除透析导导管，重新建立血管通路。管，重新建立血管通路。3232.d d、每次透析后，用聚、每次透析后，用聚维酮维酮碘碘纱纱布擦拭并包裹布擦拭并包裹导导管突口或管路管突口或管路连连接器接器3-53-5分分钟钟，待干后再分离，待干后再分离动动脉血路管回血，脉血路管回血，动动脉脉导导管管末端外口消毒后，用生理末端外口消毒后，用生理盐盐水水5 510ml10ml快速注入快速注入导导管，使管，使导导管内的血液全部回入体内，然后用管内的血液全部回入体内，然后用100010005000U/ml5000U/ml的肝素的肝素根据根据导导管腔的容量注入管腔的容量注入导导管内，管内，边边注注边夹导边夹导管管夹夹，使，使导导管管内充内充满满肝素，肝素，导导管末端用肝素帽封管末端用肝素帽封闭闭。待回血完。待回血完毕毕后，用后，用上述方法封上述方法封闭导闭导管静脉端，再用无菌管静脉端，再用无菌纱纱布包扎布包扎备备用。用。导导管管外敷无菌的干燥外敷无菌的干燥辅辅料。尽量避免使用不透气的透明薄膜敷料。尽量避免使用不透气的透明薄膜敷料，因潮湿更容易在料，因潮湿更容易在导导管外口管外口处处形成形成细细菌菌落。菌菌落。3333.2 2、透析、透析间间期不用透析期不用透析导导管做管做输输液、液、输输血、采血用。血、采血用。3 3、严严密密观观察察导导管入口管入口处处的皮肤情况，每次透析的皮肤情况，每次透析结结束按常束按常规规消毒后更消毒后更换换干燥的无菌干燥的无菌辅辅料。料。a.a.如穿刺点如穿刺点红肿红肿有有脓脓性分泌物，性分泌物，应应及及时时拔除拔除导导管，同管，同时时将将导导管内液体送管内液体送细细菌培养。菌培养。b.b.导导管入口管入口处处有出血、渗血，有出血、渗血，应应及及时时消毒消毒处处理并更理并更换换干燥干燥的无菌的无菌辅辅料，局部加料，局部加压压止血止血 ，若是，若是颈颈内静脉插管，加内静脉插管，加压时须压时须注意力度适中，并注意力度适中，并严严密密监测监测患者的生命体征。患者的生命体征。c.c.导导管如有滑脱，切忌再重新送入血管。管如有滑脱，切忌再重新送入血管。4 4、注意、注意观观察插管肢体的皮肤温度、色察插管肢体的皮肤温度、色泽泽及及肿胀肿胀程度，如有程度，如有异常及异常及时处时处理。理。5 5、患者有不明原因的、患者有不明原因的发热发热，排除其他因素后，排除其他因素后，应应立即拔除立即拔除导导管，管，导导管尖端及残液做管尖端及残液做细细菌培养。同菌培养。同时时合理使用抗生合理使用抗生素，及素，及时时控制感染。控制感染。3434.透析透析处处方的方的设设置置3535.脱水为主？清除溶质为主？脱水+溶质清除？强调个体化不同方法有机组合方案的及时调整透析模式的透析模式的选择选择 3636.n n主要清除水主要清除水 单纯滤过单纯滤过 *急性左心衰、需大量急性左心衰、需大量补补液液n n有有严严重高重高钾钾血症、存在高分解代血症、存在高分解代谢谢状状态态 加做透析加做透析/高容量高容量滤过滤过 *及及时时清除坏死清除坏死组织组织，适当的，适当的营营养供养供给给n n有低血有低血压压 注意脱水速度及血流量，尽量先做注意脱水速度及血流量，尽量先做单单纯滤过纯滤过 *输输注甘露醇、白蛋白，以促注甘露醇、白蛋白，以促进进再灌注再灌注n n无低血无低血压压 加大血流量至加大血流量至150-200 ml/min150-200 ml/min，缩缩短短治治疗时间疗时间，尤其具有高危出血，尤其具有高危出血倾倾向及活向及活动动性出血者性出血者3737.改良改良改良改良PORTPORTPORTPORT配方配方配方配方A A液：等渗液：等渗盐盐水水3000ml+3000ml+灭灭菌用注射用水菌用注射用水1000ml+10%1000ml+10%氯氯化化钙钙10ml+50%10ml+50%硫酸硫酸镁镁1.6ml1.6mlB B液：液：5%5%碳酸碳酸氢钠氢钠250ml250mlA/BA/B液不能混合，但可在体外循液不能混合，但可在体外循环环中同步中同步输输入入最最终终离子离子浓浓度度为为：钠钠离子离子143mmol/L 143mmol/L 氯氯离子离子112mmol/L 112mmol/L 碳酸碳酸氢氢根根34.8mmol/L34.8mmol/L钙钙离子离子2.11mmol/L 2.11mmol/L 镁镁离子离子1.56mmol/L 1.56mmol/L 根据需要加入根据需要加入10%KCL10%KCL 此此配配方方含含钠钠量量较较高高，是是考考虑虑到到全全静静脉脉营营养养液液中中钠钠离离子子含含量量偏偏低低的的缘缘故故。必必要要时时可可将将1000ml1000ml等等渗渗盐盐水水换换成成0.450.45盐盐水，水，钠钠可降低可降低19mmol19mmolL L。置置换换液的配置液的配置3838.CRRTCRRT的治的治疗剂疗剂量量n n目前目前认为传统认为传统或或标标准准剂剂量（量（20-35ml/kg.h20-35ml/kg.h）是）是较较合适的治合适的治疗剂疗剂量量n n大大剂剂量量CRRTCRRT改善危重症患者改善危重症患者预预后的后的证证据不足，甚据不足，甚至可能存在至可能存在负负面影响面影响n n在确定治在确定治疗剂疗剂量量时还应该时还应该考考虑虑多种因素如酸碱、多种因素如酸碱、电电解解质质平衡、血管内外容量的控制、体温平衡、血管内外容量的控制、体温调节调节、药药物清除和物清除和营营养养补补充充3939.透析透析时时血流量及超血流量及超滤滤率的率的设设置置n n血液透析血液透析时时血流量一般定在血流量一般定在200300ml/min200300ml/min；n nCRRTCRRT时时血流量宜血流量宜较较低，可在低，可在160200ml/min.160200ml/min.n n超超滤滤率需根据患者容量率需根据患者容量负负荷及血荷及血压压等多种因素决等多种因素决定。定。4040.正确的肝素正确的肝素预预冲、抗凝技冲、抗凝技术术n n常常规规：先生理：先生理盐盐水水+肝素肝素预预冲，使肝素吸附在冲，使肝素吸附在过滤过滤器膜上。肝素首器膜上。肝素首剂剂10-20U/kg10-20U/kg，每小，每小时时3-15U/kg3-15U/kg维维持。使持。使ACTACT在在180-240180-240秒（正常秒（正常ACTACT为为120-150120-150秒）。秒）。n n对对有出血有出血倾倾向患者，可用低分子肝素或体外肝素向患者，可用低分子肝素或体外肝素法。法。n n对对高危出血高危出血倾倾向患者，可用无肝素法或枸向患者，可用无肝素法或枸橼橼酸抗酸抗凝凝4141.无肝素透析无肝素透析1.1.用含用含3000U/L3000U/L的生理的生理盐盐水冲洗和浸泡透析管路及透析器，水冲洗和浸泡透析管路及透析器，使肝素覆盖于管路和透析膜表面，以减少血栓形成。使肝素覆盖于管路和透析膜表面，以减少血栓形成。2.2.为为防止肝素防止肝素进进入体内，透前使用不含肝素的生理入体内，透前使用不含肝素的生理盐盐水冲水冲洗透析管路和透析器。洗透析管路和透析器。3.3.尽可能尽可能设设置高的血流量，至少置高的血流量，至少为为250300ml/min250300ml/min以上，以上，可防止血液凝固。可防止血液凝固。4.4.一般在一般在15301530分分钟钟用生理用生理盐盐水水100200ml100200ml迅速冲洗透迅速冲洗透析器一次。定析器一次。定时时冲洗的目的是冲洗的目的是检测检测中空中空纤维纤维透析器是否透析器是否凝血，也可减少透析器凝血的凝血，也可减少透析器凝血的发发生。但生。但应应注意注意调调整脱水整脱水量，以量，以维维持容量平衡。持容量平衡。4242.肝素的主要副作用及肝素的主要副作用及处处理理 1.1.出血：可予出血：可予鱼鱼精蛋白精蛋白进进行中和，其行中和，其剂剂量量为为透析透析时时肝素肝素总总量量的的50%50%，加入生理，加入生理盐盐水水20ml20ml中中缓缓慢静脉推住，由于慢静脉推住，由于鱼鱼精精蛋白的半衰期短于肝素，可能会再次出血，此蛋白的半衰期短于肝素，可能会再次出血，此时应时应追加已追加已经经推住推住剂剂量量50%50%的的鱼鱼精蛋白。精蛋白。2.2.肝素肝素导导致的血小板减少症（致的血小板减少症（HITHIT）：多）：多见见于于长长期期维维持性血持性血液透析的患者，液透析的患者，约约占血透患者的占血透患者的65-70%65-70%，血小板，血小板计计数减数减少少50%50%，换换用低分子肝素有可能改善，但用低分子肝素有可能改善，但对严对严重的血小重的血小板减少，板减少，则应则应及及时输时输用用单单采新采新鲜鲜血小板血小板3.3.过过敏反敏反应应4.4.脂代脂代谢谢紊乱紊乱5.5.骨骨质质疏松疏松6.6.脱脱发发、皮肤坏死、皮肤坏死4343.透析透析过过程中的并程中的并发发症及症及处处理理4444.血液透析血液透析过过程中的急性并程中的急性并发发症症n n失衡失衡综综合征合征n n心血管并心血管并发发症（低血症（低血压压、心力衰竭、心包炎、高血、心力衰竭、心包炎、高血压压、脑脑出血、出血、严严重心律失常、心搏重心律失常、心搏骤骤停）停）n n首用首用综综合征合征n n急性溶血急性溶血n n出血出血n n空气栓塞空气栓塞n n发热发热n n肌肉痛性肌肉痛性痉挛痉挛n n腹痛腹痛n n急性听力和急性听力和视视力力丧丧失失4545.失衡失衡综综合征合征n n透析透析过过程中或程中或结结束后出束后出现现的的暂时暂时性中枢神性中枢神经经系系统统及骨骼系及骨骼系统统的急性症的急性症状的状的总总称。称。n n原因原因:透析治透析治疗疗将血液中代将血液中代谢产谢产物迅速清除，但物迅速清除，但脑组织脑组织、脑脑脊液中尿素及脊液中尿素及 其物其物质质受血受血脑脑屏障限制，屏障限制，浓浓度下降度下降较较慢，由此形成血慢，由此形成血浆浆及及脑脑脊液脊液间间渗渗透透浓浓度差，造成水分快速度差，造成水分快速进进入入脑组织脑组织使使颅压颅压升高升高n n临临床表床表现现：轻轻度：度：头头痛、痛、嗳嗳气、呕吐、睡眠不安、肌肉气、呕吐、睡眠不安、肌肉挛缩挛缩。中度：扑翼中度：扑翼样样震震颤颤、间间歇性肌肉歇性肌肉痉挛痉挛、定向力、定向力丧丧失、嗜睡。失、嗜睡。重度：精神异常、全身肌肉重度：精神异常、全身肌肉痉挛痉挛、昏迷。、昏迷。4646.n n 防治：防治：立即立即给给予高渗性溶液如甘露醇或高渗葡萄糖静脉注射；予高渗性溶液如甘露醇或高渗葡萄糖静脉注射；给给予吸氧，予吸氧，镇镇静静剂剂；缩缩短透析治短透析治疗时间疗时间，必要，必要时时中止透析；中止透析；提高透析液提高透析液钠钠离子离子浓浓度至度至140-142mmol/L140-142mmol/L，必要，必要时时可升可升至至145mmol/L145mmol/L；伴；伴严严重低重低钠钠血症者（血症者（120mmol/L120mmol/L）不可）不可使用高使用高钠钠透析，易透析，易发发生生CPMCPM（中心性（中心性桥脑桥脑髓鞘溶解）髓鞘溶解）4747.透析性低血透析性低血压压n n常常见见原因：原因：有效血容量减少；血管舒有效血容量减少；血管舒缩缩功能减弱；心功能减弱；心脏脏功能减退；透析中功能减退；透析中进进餐；餐；透析液透析液浓浓度度过过低；慢性微炎症及氧化低；慢性微炎症及氧化应应激；透析相关低氧血症激；透析相关低氧血症n n典型的低血典型的低血压压表表现现有有恶恶心、呕吐、出汗、面色心、呕吐、出汗、面色苍苍白、呼吸困白、呼吸困难难、打哈欠、打哈欠、想解大便、背后酸痛和血想解大便、背后酸痛和血压压下降等。下降等。n n预预防：防：对对于首次透析患者要解除思想于首次透析患者要解除思想顾虑顾虑，主，主张诱导张诱导透析。透析。严严重重贫贫血患者血患者(Hb50g/L)(Hb50g/L)，透前开始，透前开始输输血，管路要血，管路要预预冲冲盐盐水。水。对严对严重低蛋白血症者，可重低蛋白血症者，可输输入血入血浆浆、白蛋白和其它胶体液以、白蛋白和其它胶体液以维维持其血持其血浆浆渗透渗透压压。使用生物相容性好的透析膜，主使用生物相容性好的透析膜，主张张碳酸碳酸氢盐氢盐透析。透析。超超滤滤量量应应控制在患者体重的控制在患者体重的5%5%以内。以内。注意透析前停服降注意透析前停服降压药压药物，改在透后服用。物，改在透后服用。低温透析低温透析4848.透析中和透析后高血透析中和透析后高血压压n n原因：原因：多多为为水水钠钠潴留，故潴留，故调调整干体重非常重要整干体重非常重要 （干体重是指病人能（干体重是指病人能够够忍受的，在透析期忍受的，在透析期间间未未发发生低容量性低血生低容量性低血压压和无明和无明显显水水肿时肿时的体重；即透析后患者体内水分恢复正常容量，达到的体重；即透析后患者体内水分恢复正常容量，达到细细胞内外既无容量胞内外既无容量负负荷增加，也无容量荷增加，也无容量过过低的状低的状态态）n n防治：防治：限制限制钠钠的的摄摄入；入；透析液透析液钠浓钠浓度控制在接近血度控制在接近血钠钠水平，一般不高于水平，一般不高于140mmol/L140mmol/L；调调整超整超滤滤，必要，必要时时可行可行单纯单纯超超滤滤；药药物治物治疗疗：近期推荐：近期推荐ACEI+ARBACEI+ARB方案；方案；高高频频度透析。度透析。4949.严严重心律失常重心律失常n n原因：常原因：常见见于老年患者于老年患者 血清血清钾钾、钙钙的的变变化化 透析血透析血压压下降，冠状循下降，冠状循环环血流量减少所致。血流量减少所致。n n防治措施：防治措施：注意保持透析中注意保持透析中电电解解质质的相的相对稳对稳定定 防止急速脱水招致低血防止急速脱水招致低血压压，对对冠状冠状动动脉硬化症及有心脉硬化症及有心肌肌损损害的患者害的患者应应特特别别注意注意 对对有有动动脉硬化的患者，脉硬化的患者，应给应给予予扩张扩张冠状冠状动动脉脉药药物物 正在使用洋地黄的病例，必正在使用洋地黄的病例，必须须相相对对地提高透析液中地提高透析液中钾钾的的浓浓度，同度，同时时注意洋地黄的体内注意洋地黄的体内积积蓄量和使用量，根蓄量和使用量，根据心律紊乱据心律紊乱发发生的原因及生的原因及时时准确地准确地给给予有效的予有效的处处理理 5050.首次使用首次使用综综合征的合征的处处理理n n轻轻者不必者不必处处理，症状可随透析逐理，症状可随透析逐渐渐消失消失n n重者重者应应立即停止血透，立即停止血透，夹夹住透析管路，把血液和透析器住透析管路，把血液和透析器丢丢弃，并弃，并积积极极对对症症处处理，包括吸氧、用理，包括吸氧、用肾肾上腺素、抗上腺素、抗组组胺胺药药和激素和激素n n预预防：透析前防：透析前应应充分冲洗透析器，以清除残余的有毒物。充分冲洗透析器，以清除残余的有毒物。若反若反应严应严重，避免使用同重，避免使用同样样膜材料和消毒方法的透析器。膜材料和消毒方法的透析器。可复用透析器或使用生物相容性更好的透析器。透析前可复用透析器或使用生物相容性更好的透析器。透析前预预防性使用地塞米松。防性使用地塞米松。5151.急性溶血急性溶血n n原因：原因：l l透析机故障透析机故障导导致透析液温度致透析液温度过过高或透析液渗透高或透析液渗透压过压过低低l l输输入不相容血型或抗体的血液入不相容血型或抗体的血液l l透析膜破裂透析膜破裂n n临临床表床表现现：呼呼吸吸困困难难，背背痛痛，粉粉色色血血浆浆或或静静脉脉回回路路呈呈红红葡葡萄萄酒酒色色，红红细细胞胞压压积积明明显显下降下降n n防治：防治：l l立即关立即关闭闭血血泵泵，停止透析，停止透析，夹夹住静脉管道，住静脉管道，丢丢弃体外循弃体外循环环血液；血液；l l去去除除病病因因，吸吸入入高高浓浓度度氧氧，静静注注皮皮质质激激素素，补补生生理理盐盐水水，输输洗洗涤涤红红细细胞，必要胞，必要时时行血行血浆浆置置换换治治疗疗；l l在在纠纠正溶血原因后，正溶血原因后，严严重高重高钾钾血症者可重新开始透析治血症者可重新开始透析治疗疗；l l透析器及管道透析器及管道连连接前要充分冲洗，以清除残留的消毒接前要充分冲洗，以清除残留的消毒剂剂和化学和化学试剂试剂。5252.血液透析技血液透析技术术故障与意外故障与意外n n透析器（膜）破裂n n透析器凝血/出血n n透析液温度过高/过低n n硬水综合征高钙和高镁血症n n空气栓塞n n管路系统故障n n透析液成分配置错误5353.透析器破透析器破损损n n透析器破膜 回血 更换透析器n n透析器外壳损坏 停机、回血、谨防气体回输 无菌操作更换透析器 5454.n n空气栓塞强强调预调预防。一旦防。一旦发发生立即停止透析，生立即停止透析，夹夹住血住血液管路；左液管路；左侧侧卧（右卧（右侧侧向上）向上）头头低脚高位至低脚高位至少少20min20min，使空气停留在右心房，逐，使空气停留在右心房，逐渐扩渐扩散散至肺部；吸氧（面罩至肺部；吸氧（面罩给给氧）；右心房穿刺抽氧）；右心房穿刺抽气；气体未抽出前禁止心气；气体未抽出前禁止心脏脏按摩；注射脱水按摩；注射脱水剂剂及地塞米松以减及地塞米松以减轻脑轻脑水水肿肿；用高；用高压压氧氧舱舱治治疗疗。5555.谢谢 谢谢 ！5656.