心传导系(研究生用)xht说课材料.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心传导系(研究生用)xht,一、心传导系的概况,(一)分部,1.窦房结：心脏正常的起博点。,2.心房内的传导束：包括结间束和房间束,3.房室交界区：包括房室结，结间束进入房室结的部分,以及房室束的近侧部,4.心室内的传导束：包括房室束，左、右束支及Purkinje氏纤维网,5.副传导束：是指一些变异的传导束,(二)传导系的细胞结构,1结构特点,(1)与收缩功能有关的细胞内结构不发达。肌原纤维少，肌浆网和横管系统不发达，甚至缺如,(2)胞浆多，线粒体较少，糖原较丰富，能适应无氧代谢,(3)细胞间的连接少而简单为低电阻通路，兴奋可迅速传递(桥粒、润盘、缝隙连接）,(4)有明显的自律性和传导性。Purkinje纤维的传导速度则是普通心肌纤维的2-5倍,2.传导系的细胞的分类：,(1)P细胞：有起博功能的细胞(pacemaker)较小且染成苍白色(pale),发育中较原始的细胞(primary)，细胞间连接简单。起博、苍白、原始三词均以P开头，故称P细胞，主要见于窦房结。,(2)T细胞：(Transitional cell)又称移行细胞，过渡细胞,连于结细胞和其他心肌细胞,(3)Purkinje氏细胞：细胞较大，胞核位中央，自律性低但传导性好，速度最快(传导速度：心房肌0.04米/秒，心室肌1米/秒，结间束1.7米/秒，左、右束支4米/秒，房室交界0.02米/秒),二 窦房结,(一)窦房结的位置形态构造,1.位置：窦房结位于上腔静脉 与右心房结合处，界沟上端的心外膜深面。,2形态：梭形或半月形结构。成人窦房结大小约长1015mm，最宽处35mm，最厚处l2mm。长、宽的比例为2-3：1,3构造：窦房结中央有一条窦房结动脉穿 过。其外是大量的胶原纤维，P细胞和周边的移行细胞。细胞之间连接简单，特化结构少，传导较慢，窦房结这种高自律性和低传导性有利于P细胞产生的冲动外传，阻止结外的刺激传入，免受外界信号干扰，而保持结自律性的稳定。,(二)窦房结的细胞,1.P细胞，占窦房结细胞的5,2.T细胞，连接结细胞和一般心肌细胞,(三)窦房结的功能,窦房结是心脏正常的起博点，心传导系中的主导结构，其自律性最高而传导性慢，这种高自律性和低传导性，有利于窦房结阻止其他信号的传入干扰，以保证自身自律性的稳定，而使正常的心脏心率为窦性心率，当这种稳定被破坏时，将引起心律失常。,(四)窦房结的解剖与临床,1.心包炎侵及心外膜时可损害窦房结,2.动脉炎、动脉栓塞,3.外科手术损伤,4.各种新生物的压迫或侵润,三、心房内的传导束,(一)结间束,1.前结间束,由窦房结上端发出，向左经上腔静脉前方和右心房前壁分成两束，一束横行至左房前壁称上房间束，即Bachmann束(1913年)，是左右心房间的主要传导束。另一束沿卵圆窝前方入房间隔下行至房室结上缘，是结间束中主要的传导束。,2.中结间束,由窦房结后上缘发出，向右绕过上腔静脉的后面，进入房间隔，再经卵圆窝前方下行至房室结。在房间隔上方发出少量纤维至左房壁，称Wenckebach束(1906年)。,3 后结间束,(thorel),由窦房结后缘发出，向下至界嵴下端，转向内侧，经下腔静脉瓣终止于房室结后端，部分纤维止于房室结下端或房室束，称James旁路束。,(二)房间束,房间束可以沿三个结间束中的任何一个传导束传导。主要经上房间束(Bachmann束)传导。中结间束至左房的纤维较分散，后结间束则先至房室结再上传至左房壁，正常两者房间传导很少,(三)结构与功能特点,房内传导束目前尚无统一定论，各家报导不一。多数人认为不存在特化的心肌纤维传导束，但存在,优先传导通路 preferential pathway,(Anderson R H l980)。这种优先通路是由Purkinje样细胞和一般心肌细胞并行构成结间传导束；有人则认为优先传导是由右心房肌的特殊几何构筑决定的。但无论如何，了解结间的传导主要是沿卵圆窝前、后方向的肌束和界嵴传导则是十分必要的。因,此，心外科手术修补房间隔缺损，应保留这种优先传导通路不致损伤，否则可引起房室传导紊乱和房性心律失常。,近年，1989年Racker曾对狗的结间束作过描述，但1997年Bervenuti用免疫组织化学方法不能证实其存在特殊的结间束。,四、房室交界区,房室交界区也称房室结区。房室交界区实际上是心房与心室之间的连接区。,(一)房室交界区的位置和分部,1位置：房室交界区位于房间隔下部，右房侧的心内膜下。,其境界是：前方为室间隔膜部；后方为冠状窦口；上方为卵圆窝下缘及下腔静脉瓣延成的Todaro腱；下方为三尖瓣隔侧瓣的附着缘。,以Todaro腱为上边，三尖瓣隔侧瓣附着缘为下边，冠状窦口的前缘为后边连成的三角形称Koch三角，,2.分部：,(1)房室结：房室交界的中央部分，又称结区。,(2)结间束终末部：结间束与房室结的连接部，故又称房区。,(3)房室束的近侧部：房室束穿过中心纤维体及未分叉前的部分，又称束区。,(二)房室交界区的各部结构,1房室结,(1)形态和位置：,房室结(atrioventricularnode)位置恰好在Koch三角的尖端，即房间隔右房侧下部的心内膜下，三尖瓣隔侧瓣附着缘上方，冠状窦口的前上方的心内膜下。,房室结的形态为一扁椭圆形的结构。凸面朝右房侧，凹面向右纤维三角。房室结中央呈卵圆形，向上、下延伸为薄片状。三个结间束大部纤维止于房室结的上缘和后缘，其前下发出纤维会聚成房室束。房室结一般比窦房结小,约8x4xlmm大小。,（2）房室结的结构：,房室结内有房室结动脉，但不形成中央动脉，有一条或多条分支。组织学结构分三个不同的细胞带。,后上部由过渡细胞交织成,网状带,。,中央为中央细胞带，即,致密带,。,前下部为,下结细胞带,。,这三部分结构分层明显，与生理上将房室结分为房结区、结区、结束区三个功能区一致。窦房结传来的激动在中央结细胞带会延搁004秒再下传，与结细胞小，排列紊乱，且细胞连接少有特化形式有关。,2结间束终末部,它是由房室结后上部向心房散出的数条肌束构成。分别走向冠状窦口的上方和下方，卵圆窝的前方。可见这些肌束由房室结后上部的移行细胞连于一般心肌细胞。三条结间束在此处相互交织后分成两部分，前、中结间束的大部分纤维从房间隔向下进入房室结后上部，后结间束则饶过房室结止于房室结的下部或房室束，即构成旁路纤维。,3.房室束,房室束，又称His束，它是房室结向前下发出的纤维束。穿右纤维三角(穿部)，至室间隔肌部的顶端和膜部的后下缘分为左右束支。故房室束在心室内又分为,末分叉部,和,分叉部,两部分。末分叉部 和穿部属于房室束的近侧部。,(1)末分叉部 为穿右纤维三角后末分叉部分，长约1mm。一般归入房室交界区，即束区。,(2)分叉部 为穿右纤维三角以后的分叉部分，是左右束支的起始部。该部在室间隔肌部的顶端可居中或偏向一侧，常偏向左侧。,(三)房室交界区的功能特点,房室交界区位于心房和心室之间，对于房、室之间的冲动传导起一个过滤性的“三通”作用。正常的冲动从窦房结经房室交界区传导向心室，在该处产生一定的延搁（0.04秒）而保证心房心室有节律的收缩。但房室交界区本身也是一个次级起博点，主要起博部位在房室结两端。冲动除向心室肌传导外，也可以由心室经房室交界区传至心房，故其传导方向是双向的。,1.过滤性的传导并产生的延搁作用,2.次级起博点和双向传导作用,如折返激动。所谓“折返”是指冲动在激动某部心肌组织后返回并再次激动该部心肌，它必须有两个条件存在两条可能传导的通路必须传导很慢，原肌组织脱离不应期。这种心律失常与房室交界区的功能特点相关。,(四)房室交界区的解剖与临床,1冠状动脉阻塞。,2手术损伤。,3主动脉瓣炎症，纤维环钙化。,五、心室内的传导束,心室内的传导柬包括：,房室束及其左、右束支,purkinje纤维网,(一)左束支,左束支为房室束穿右纤维三角后很快发出的扁带状分支，在主动脉右、后半月瓣交界处的心内膜下，沿室间隔左侧面下行，逐渐变宽，在室间隔中、下1/3交界处分叉散开，在心内膜下交织成Purknje纤维网。左束支分叉型各人并不完全相同。有人左束支分为前、后两支，有人分前、隔、后3支，有的则呈网状分支。其中，网状分支(42)和2分支(33)多见。分3支的则较少。左束支虽然分叉形式不同，但在心室内的分布则基本相同，即分为前组、后组和间隔组。,1.前组 向前上至前乳头肌中下部。,2.后组 向后下至后乳头肌中下部。,3.间隔组 至室间隔的中下部心室及游离室壁。,因此左心室最早兴奋的部位是前、后乳头肌根部和室间隔中下部三组纤维在心室壁散开的过程中特别是前、后组有纤维经一些心室腔的小梁（亦称假腱False tendo)直接到达乳头肌或左心室壁，故这些“假腱”实际上是传导组织，在心外科手术中要尽力避免损伤。,(二)右束支,右束支为单一的细长束，主干全长极少分支。右束支从房室束分出后，沿室间隔右侧面弓形弯向前方，经隔侧乳头肌后下方转向外下，达节制索(隔缘肉柱)，开始分支到达前乳头肌的基底附近再分散开来。在心内膜深面形成Purkinje纤维网，亦可分为三组。,1.前组 在乳头肌前上方分出至右心室前壁。,2.后组 可视为右束支的本干，由前乳头肌基底部散开向后乳头肌，室间隔下部等,3.间隔组 散开至室间隔右室面下部和前方。右束支的形态特点是单一的主干呈圆柱状，且极少分支这种结构与右束支传导阻滞多见有关。,（1）Purkinje纤维网,左、右束支及其分支在心内膜下交织形成Purkinje纤维网，并伸入心室肌内，形成心肌内网直至心外膜下。心内的纤维网各部密度不一，其中以室间隔中、下部，心尖和乳头肌基底部最丰富；而室间隔上部、动脉口周围和心室底部较少。Purkinje纤维网的这种分布与心脏功能是相吻合的。说明两点：,1 室间隔兴奋是由中、下部开始兴奋后，再传至上部。,2 乳头肌是Purknje纤维供应最直接的部分，前、后乳头肌率先兴奋。且从基底部开始，从而保证乳头肌在房室瓣关闭时起支持作用。,(四)心室的兴奋过程中的特点,1.兴奋传导方向为从心内膜向心外膜扩散。,2.兴奋从心室的中下部开始，向心尖和心底扩散。,3.各壁的先后顺序基本是从间隔向前侧壁，再扩向心尖、下壁，最后是心底和右心室流出道,了解这种兴奋过程对认识心电图和心电向量图的记录是十分有用的，QRS波和QRS环就是记录的这一过程。,(五)左右束支的解剖与临床,1左、右束支在形态上有明显的差别。故完全性左束支传导阻滞较右束支要少得多，就因为左束支分支早且多呈网状，而右束支为单一千状，很少分支。此外，在右心室手术切口时一定要避开，否则后果严重。,2左束支的分支常形成一些“假腱”。假腱其内为传导组织。外科手术中要尽力避免损伤。,3左束支的前组后组供血不同。,前组分支仅为左冠状动脉供血，而后组分支则为左、右冠状动脉双重供血，发生供血不足的可能性前组大于后组。,六、副传导束,副传导束是指些变异的传导束。可以分为两大类：,与正常心传导系不相连，多为般普通心肌束构成。,与传导组织相连，多有特殊分化的心肌构成。,常见的副传导束有以下几条：,（一）Kent束（1893）,Kent束又称副房室肌束。这是位于房室口纤维环浅面的肌束，连接心房肌和心室肌。以左房室口纤维环后外侧的肌束最多见。正常心房向心室的传导只能通过房室结和房室束来完成，由于Kent束的存在，使心房的兴奋先经此肌束下传，将部分心室肌预先激动。在心电图上出现P-R间期缩短，且ORS波初始部分有顿错，但房室束下传至心室肌兴奋正常的，故QRS波群基本正常。这是某些预激综合征病人临床症状的解剖学形态学基础。普通的内科治疗通常无效，必须手术切断这些副肌束或用导管射频消融法破坏此肌束而达到治疗的目的。,（二）James旁路束,James旁路束是指心房内的传导束不止于房室结的后上端，而是饶过房室结止于房室结的下部或房室束的穿部，所以又称,结间旁路束,或,房室旁路束,。旁路束的出现，因省去了房室结内的延搁时间，即我们曾经说的过滤性传导，而出现心律增快，P-R间期缩短，其后的QRS波群正常的特殊心电图和临床表现。这是一种变异的预激综合征的形态学基础。,(三)Mahaim氏束（1941）,这是指房室结、房室束或束支主干发出，连于室间隔心肌的纤维束。即所谓结室副束和束室副束，或称Mahainm纤维。正常这些结、束或主干是没有分支直接连于心肌的，只有束支的分支才能散开后连于心肌，因此它作为束支的种短路。这些副束使房室结下传的冲动，先激动一部分间隔的心室肌出现P-R间期正常，而QRS波群初始变异的预激综合征，即出现,波和宽的QRS波。Mahaim氏束在胎儿和儿童多见，成人则少见，随年龄增长可消失。,(四)结内旁路束,这一旁路束电生理证实存在，但形态学上尚无人描述。除此以外，最近Milstein等(1997)报告了一种房室副连接，由右心耳底跨房室口纤维环至右心室。临床上用心内膜下导管射频消融法仍不达到治疗，故这些新的副束有待进一步研究,。,谢 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