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产科麻醉指南产科麻醉指南参考2017年产科麻醉指南产科麻醉现状n n我国人口众多，孕产妇人口众多，剖宫产手术麻醉众多。n n二胎开放，经产妇增多，高龄产妇增多，高危产妇增多，麻醉难度增加。n n流动人口增多，产检不到位，手术麻醉风险增加。n n产科手术急症较多。n n试管婴儿技术成熟，多胎妊娠增多，手术麻醉难度增加。产科麻醉现状n n分娩镇痛尚未普及，剖宫产率增加。n n产妇疼痛忍耐力下降，剖宫产率增加。n n生活水平提高，产妇过度肥胖，麻醉穿刺难度增加，易出现一些列并发症。n n据2003-2014年统计，人口出生率下降，但剖宫产率是增加的。n n患者及家属法律意识提高，产科风险大纠纷多，母婴安全不容忽视。n n产科麻醉力量及设备不足。产科麻醉特点与要求n n妊娠妇女生理上已有一系列变化，机体各系统器官功能也发生相应改变，必须针对这些变化考虑麻醉处理，既要保证母子安全，又要满足手术要求；n n妊娠妇女较易合并心脏病、糖尿病等其他疾病或已并发病理妊娠，分娩过程中这些合并病症易恶化而威胁母子安全，同时常给麻醉管理带来困难。产科麻醉特点与要求n n必须全面考虑麻醉前用药和麻醉药对母子的影响，要正确选择和应用，麻醉方法力求安全、简捷，适应手术需要；n n对急症手术麻醉医师应了解产程的经过，全面估计母子情况。应强调做好麻醉前准备和各种急救措施。因胎儿窘迫、早产、双胎等需施行剖腹产者，应尽可能避免使用抑制性药物。n n因此，产科麻醉医生必须熟悉产妇特有的生理状况以及各种麻醉药物和麻醉技术对产妇和胎儿的影响。妊娠期生理改变n n心血管系统和血液系统n n呼吸系统n n消化系统n n神经系统n n其他系统的改变心血管系统和血液系统n n孕妇总循环血容量增多，妊娠33周时达最高峰。血容量增多加重了循环系统的负荷，对有心脏疾病的产妇，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。n n血浆容量的增加大于血细胞的增加，血液呈稀释性贫血状态。心血管系统和血液系统n n妊娠期大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增多，表现为血液高凝状态。巴曲亭？n n剖宫产时，胎儿取出使腹腔压力骤减，大量血液聚集于腹腔，使回心血量骤减，导致血压明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重。呼吸系统n n在妊娠期间，孕妇功能余气量减少在妊娠期间，孕妇功能余气量减少15%15%2020，使孕妇氧的储存能力明显减少。同时由于孕妇本使孕妇氧的储存能力明显减少。同时由于孕妇本身代谢增加以及胎儿的缘故，孕妇氧耗比非妊娠身代谢增加以及胎儿的缘故，孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约妇女增高约2020。储氧能力的减少和氧耗的增加。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。充足的氧供。n n妊娠期间，孕妇呼吸道粘膜的毛细血管处于充血妊娠期间，孕妇呼吸道粘膜的毛细血管处于充血状态，容易出血和水肿。因此，气道可能比评估状态，容易出血和水肿。因此，气道可能比评估的更加困难，全麻气管插管时操作容易引起粘膜的更加困难，全麻气管插管时操作容易引起粘膜出血，气管导管的口径比非妊娠妇女要小，尽量出血，气管导管的口径比非妊娠妇女要小，尽量避免经鼻吸痰。避免经鼻吸痰。消化系统n n孕妇胃排空延迟、胃内压增加以及下段食道括约肌压力降低增加了返流、误吸的危险性。因此，对于剖宫产手术麻醉管理都应按饱胃处理。神经系统n n妊娠期间孕妇对吸入麻醉药的需要量减少，七氟烷和异氟烷的最低肺泡有效浓度分别比正常降低30%40%。n n由于孕妇硬膜外血管怒张，穿此时避免刺破血管，硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少。其他系统的改变n n孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，机体基础代谢率增加。n n孕妇肾上腺皮质激素处于功能亢进状态，血清皮质醇浓度增加。n n孕期肾素血管紧张素醛固酮系统分泌量加，高肾素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排钠利尿及肾小球滤过率增高，起防止发生负钠平衡及血容量减少的作用。麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响 n n麻醉性镇痛药n n镇静安定药n n肌肉松弛剂n n吸入麻醉药n n静脉麻醉药n n局部麻醉药麻醉性镇痛药n n哌替啶，吗啡，芬太尼，舒芬太尼，瑞芬太尼，哌替啶，吗啡，芬太尼，舒芬太尼，瑞芬太尼，布托啡诺等。布托啡诺等。n n芬太尼、舒芬太尼：常用于硬膜外分娩镇痛。低芬太尼、舒芬太尼：常用于硬膜外分娩镇痛。低浓度局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜外给药，浓度局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。镇痛效果良好且对母婴无不良影响。n n瑞芬太尼：在血浆中代谢迅速，半衰期瑞芬太尼：在血浆中代谢迅速，半衰期1.3min1.3min，持续使用无蓄积效应，作用时间，持续使用无蓄积效应，作用时间5-105-10分钟。对分钟。对产妇可提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显副作产妇可提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显副作用。但是，瑞芬太尼在产科中应用时间还短，需用。但是，瑞芬太尼在产科中应用时间还短，需要进一步的证明。要进一步的证明。镇静安定药n n安定，咪达唑仑。n n氯丙嗪和异丙嗪：主要用于先兆子痫和子痫病人，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。异丙嗪是产科最常使用的吩噻嗪类药物。肌肉松弛剂n n临床剂量下，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药都可安全应用于产科麻醉。琥珀酰胆碱用于全麻诱导时的剂量为1.01.5mg/kg。当琥珀酰胆碱有禁忌时，可用罗库溴铵作快诱导，剂量为0.61.2mg/kg。n n琥珀胆碱2分钟达高峰，持续5分钟。罗库溴铵60秒起效，维持30-45分钟。吸入麻醉药n n 氧化亚氮：可用于分娩镇痛和产科麻醉的维持。氧化亚氮：可用于分娩镇痛和产科麻醉的维持。n n可迅速通过胎盘，对母婴无明显的不良影响。可迅速通过胎盘，对母婴无明显的不良影响。n n可促进子宫的收缩，使收缩力和频率均增加，对可促进子宫的收缩，使收缩力和频率均增加，对母体有利。母体有利。n n使用高浓度的氧化亚氮时，应警惕缺氧的发生。使用高浓度的氧化亚氮时，应警惕缺氧的发生。n n麻醉作用较弱，不能单独用于麻醉维持，必须复麻醉作用较弱，不能单独用于麻醉维持，必须复合其它吸入麻醉药。合其它吸入麻醉药。吸入麻醉药n n安氟烷、异氟烷和七氟烷对宫缩的抑制作用：氟烷安氟烷异氟烷。产科全麻时，用50的氧化亚氮复合低浓度强效麻醉药（0.5MAC吸入麻醉剂）维持，对子宫收缩影响小，对新生儿没有明显的影响。静脉麻醉药n n硫喷妥钠是产科最常应用的全麻诱导药。全麻时静脉注射47mg/kg硫喷妥钠诱导，对新生儿没有明显的影响。大剂量硫喷妥钠（7mg/kg）可能抑制新生儿呼吸。静脉麻醉药n n异丙酚为新型静脉催眠药，催眠效能为硫喷妥钠1.8倍。起效快30-50S，维持时间短，苏醒迅速。可透过胎盘，大剂量使用（2.5mg/kg）可抑制新生儿呼吸。异丙酚用于剖腹产时，病人苏醒迅速，并未引起新生儿长时间抑制，但应注意其对产妇血压的影响。静脉麻醉药n n 依托咪酯依托咪酯 静脉注射静脉注射0.20.20.3mg/kg0.3mg/kg可用于产妇的可用于产妇的 麻醉诱麻醉诱导，新生儿评分和硫喷妥钠相似。导，新生儿评分和硫喷妥钠相似。可用于血流动力学不稳定的孕妇。可用于血流动力学不稳定的孕妇。n n氯胺酮氯胺酮用法：静脉用法：静脉1 11.5mg/kg1.5mg/kg，不超过，不超过2mg/kg2mg/kg。对于有哮喘和轻度低血容量的孕妇具有优势，高对于有哮喘和轻度低血容量的孕妇具有优势，高血压及严重血容量不足的孕妇禁用。血压及严重血容量不足的孕妇禁用。局部麻醉药n n利多卡因：多用于剖宫产的麻醉。利多卡因：多用于剖宫产的麻醉。1.5%1.5%2 2的的利多卡因用于硬膜外麻醉，对母婴安全有效。利利多卡因用于硬膜外麻醉，对母婴安全有效。利多卡因心脏毒性小，对母婴影响小，是产科麻醉多卡因心脏毒性小，对母婴影响小，是产科麻醉中最常用的局麻药。中最常用的局麻药。n n布比卡因：布比卡因的心脏毒性大于利多卡因，布比卡因：布比卡因的心脏毒性大于利多卡因，且布比卡因引起的心跳骤停很难复苏。产科麻醉且布比卡因引起的心跳骤停很难复苏。产科麻醉禁用禁用0.750.75布比卡因。布比卡因。n n罗哌卡因：心脏毒性大于利多卡因，但明显小于罗哌卡因：心脏毒性大于利多卡因，但明显小于布比卡因，且清除速度更快。因此，罗哌卡因的布比卡因，且清除速度更快。因此，罗哌卡因的安全剂量明显大于布比卡因。安全剂量明显大于布比卡因。局部麻醉药n n左旋布比卡因：为布比卡因的左旋布比卡因：为布比卡因的S S异构体（即左旋），异构体（即左旋），临床药效与布比卡因相似，但安全性明显高于布临床药效与布比卡因相似，但安全性明显高于布比卡因。和布比卡因相比，两者在感觉和运动神比卡因。和布比卡因相比，两者在感觉和运动神经阻滞的起效时间、消退时间、麻醉效力以及肌经阻滞的起效时间、消退时间、麻醉效力以及肌松方面效果相当。松方面效果相当。n n2-2-氯普鲁卡因：是一种酯类局麻药，其特点为起氯普鲁卡因：是一种酯类局麻药，其特点为起效迅速，作用时间短暂。水解速度快，在体内迅效迅速，作用时间短暂。水解速度快，在体内迅速代谢，且不能通过胎盘，可安全地应用于产科速代谢，且不能通过胎盘，可安全地应用于产科麻醉。主要应用于急诊剖宫产硬膜外麻醉的诱导。麻醉。主要应用于急诊剖宫产硬膜外麻醉的诱导。麻醉前的评估 n n病史采集：手术麻醉史、孕期保健、相关的产科病史。病史采集：手术麻醉史、孕期保健、相关的产科病史。n n体格检查：气道、心肺检查、基础血压，若拟行椎管内麻体格检查：气道、心肺检查、基础血压，若拟行椎管内麻醉则需行背部的体格检查。醉则需行背部的体格检查。n n术前检查：血、尿常规、出凝血时间、血型交叉检查。术前检查：血、尿常规、出凝血时间、血型交叉检查。n n预防误吸性窒息和肺炎措施：择期剖宫产麻醉前严格禁食预防误吸性窒息和肺炎措施：择期剖宫产麻醉前严格禁食禁饮至少禁饮至少6-86-8小时。麻醉前口服小时。麻醉前口服0.3M0.3M枸橼酸钠枸橼酸钠30ml30ml、或或30min30min前静注或口服前静注或口服H2H2受体拮抗剂。受体拮抗剂。n n实施麻醉前后应由专业人员监测胎儿的心率。实施麻醉前后应由专业人员监测胎儿的心率。n n对高危产妇，术前产科医师、麻醉医师和多学科综合治疗对高危产妇，术前产科医师、麻醉医师和多学科综合治疗小组成员之间应有沟通和交流。小组成员之间应有沟通和交流。剖宫产麻醉注意事项n n妊娠期麻醉风险加大，麻醉前应对产妇、胎儿作妊娠期麻醉风险加大，麻醉前应对产妇、胎儿作出全面的评估。出全面的评估。n n麻醉的物质和技术条件必须齐全。麻醉师应熟练麻醉的物质和技术条件必须齐全。麻醉师应熟练掌握应对各种困难气道的插管的策略。应准备好掌握应对各种困难气道的插管的策略。应准备好面罩、喉罩、声门上通气呼吸装置以及呼吸机维面罩、喉罩、声门上通气呼吸装置以及呼吸机维持气道通畅，必要时行手术切开建立人工气道。持气道通畅，必要时行手术切开建立人工气道。n n麻醉技术的选择应该做到个体化。对大多数剖宫麻醉技术的选择应该做到个体化。对大多数剖宫产患者而言，椎管内麻醉要比全身麻醉安全。在产患者而言，椎管内麻醉要比全身麻醉安全。在需要术中抢救复苏时（如子宫破裂，大出血及严需要术中抢救复苏时（如子宫破裂，大出血及严重胎盘早剥等），首选全麻。重胎盘早剥等），首选全麻。n n应保持子宫左侧卧位直到胎儿取出为止。应保持子宫左侧卧位直到胎儿取出为止。剖宫产麻醉注意事项n n麻醉前或麻醉时适当静脉补液以降低腰麻引起低麻醉前或麻醉时适当静脉补液以降低腰麻引起低血压的发生率。一旦发生低血压应及时应用血管血压的发生率。一旦发生低血压应及时应用血管活性药纠正。活性药纠正。n n麻黄素和去氧肾上腺素为治疗椎管内麻醉引起的麻黄素和去氧肾上腺素为治疗椎管内麻醉引起的低血压的有效药物。对于无复杂情况的妊娠，如低血压的有效药物。对于无复杂情况的妊娠，如孕妇无心动过缓优先选用去氧肾上腺素。孕妇无心动过缓优先选用去氧肾上腺素。n n在顽固性出血的病例中，如果无法及时获取库血在顽固性出血的病例中，如果无法及时获取库血或患者拒绝输库血时，可考虑收集术中出血过滤或患者拒绝输库血时，可考虑收集术中出血过滤后回输患者体内。可根据个别需要决定是否行侵后回输患者体内。可根据个别需要决定是否行侵入性血流动力学检测。入性血流动力学检测。麻醉方法n n硬膜外麻醉：局麻药中毒、全脊麻。n n单次腰麻：维持时间有限。n n腰硬联合麻醉：广泛应用。n n全身麻醉全身麻醉n n适应证：有椎管内麻醉或区域阻滞麻醉禁忌证、术中须抢救和确保气道安全的产妇手术、危急产科手术。血小板？n n优点：诱导迅速，可立即开始手术；保证气道和通气的最佳控制；减少了血容量不足时低血压的发生。n n缺点：困难插管发生率高；可能发生返流误吸；可能发生新生儿抑制；浅麻醉时可能有术中知晓。麻醉实施与管理n n麻醉前评估n n物品准备n n术中监测：呼气末二氧化碳n n诱导前吸纯氧35min，或深吸气58次，提高呼气末氧浓度。n n插管可选择清醒慢诱导或快速顺序诱导。n n手术的各项准备措施（如消毒、铺巾）准备好之后开始麻醉诱导。麻醉实施与管理n n快速顺序诱导：异丙酚快速顺序诱导：异丙酚1.51.52.5mg/kg2.5mg/kg，琥珀，琥珀胆碱胆碱1-2mg/kg1-2mg/kg或者罗库溴铵。如果血流动力或者罗库溴铵。如果血流动力学不平稳，也可静脉注射学不平稳，也可静脉注射0.20.20.3mg/kg0.3mg/kg依托依托咪酯或者咪酯或者1 12mg/kg2mg/kg氯胺酮。瑞芬太尼？氯胺酮。瑞芬太尼？n n一旦病人意识消失，由麻醉助手以一旦病人意识消失，由麻醉助手以3kg3kg压力向颈压力向颈椎椎体压迫环状软骨直至插管成功，打好密封的椎椎体压迫环状软骨直至插管成功，打好密封的气囊。气囊。n n当确认气管导管在气管内后方可开始手术。麻醉当确认气管导管在气管内后方可开始手术。麻醉维持可采用维持可采用5050的氧化亚氮复合的氧化亚氮复合0.5MAC0.5MAC吸入麻吸入麻醉剂，也可采用静吸复合麻醉维持。醉剂，也可采用静吸复合麻醉维持。麻醉实施与管理n n胎儿取出后，立即加深麻醉，可适当提高氧化亚氮的浓度，追加咪达唑仑及阿片类镇痛药。吸入麻醉药浓度仍维持低浓度，以免影响宫缩，静吸复合麻醉维持。也可以单纯静脉全麻。n n手术结束时，可用新斯的明等对非去极化肌松剂的残留阻滞作用进行拮抗，病人清醒后拔管。羊水栓塞（妊娠过敏反应综合征）n n羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞，过敏性休克，弥散性血液循环引起急性肺栓塞，过敏性休克，弥散性血管内凝血，肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并管内凝血，肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症。发病率为发症。发病率为4/104/10万万6/106/10万，羊水栓塞是万，羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物质（胎儿毳毛，角化上由于污染羊水中的有形物质（胎儿毳毛，角化上皮，胎脂，胎粪）和促凝物质进入母体血液循环皮，胎脂，胎粪）和促凝物质进入母体血液循环引起。近年研究认为，羊水栓塞主要是过敏反应，引起。近年研究认为，羊水栓塞主要是过敏反应，是羊水进入母体循环后，引起母体对胎儿抗原产是羊水进入母体循环后，引起母体对胎儿抗原产生的一系列过敏反应，故建议命名为生的一系列过敏反应，故建议命名为“妊娠过敏反妊娠过敏反应综合征应综合征”羊水栓塞n n临床表现：突然出现的呼吸困难、紫绀，迅速进临床表现：突然出现的呼吸困难、紫绀，迅速进入昏迷，休克、入昏迷，休克、DICDIC。多数病例在发病时常首先。多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等前驱症状。等前驱症状。n n诊断：主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断：主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即组织抢救。在抢救的同时进行必要的诊断并立即组织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查（包括辅助检查（包括X X线片、线片、DICDIC全套等，特异性检查全套等，特异性检查母体循环或肺组织中羊水成份的检测母体循环或肺组织中羊水成份的检测），但不能），但不能等待检查结果再进行处理以失去抢救时机。等待检查结果再进行处理以失去抢救时机。抢救措施n n抗过敏：出现过敏性休克应该给予大剂量皮质激素，常选抗过敏：出现过敏性休克应该给予大剂量皮质激素，常选用氢化可的松等。用氢化可的松等。n n控制呼吸、充分给氧。控制呼吸、充分给氧。n n解除肺动脉高压，可给予氨茶碱、罂粟碱、阿托品、酚妥解除肺动脉高压，可给予氨茶碱、罂粟碱、阿托品、酚妥拉明等。拉明等。n n抗休克，包括扩充血容量、纠正酸中毒、适当给予血管活抗休克，包括扩充血容量、纠正酸中毒、适当给予血管活性药物等。性药物等。n n防治防治DICDIC，尽早使用小剂量肝素，并在给肝素的基础上输，尽早使用小剂量肝素，并在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及新鲜冰冻血浆新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及新鲜冰冻血浆等。等。n n预防心力衰竭，可用快速洋地黄制剂如西地兰，同时适当预防心力衰竭，可用快速洋地黄制剂如西地兰，同时适当使用利尿剂。使用利尿剂。n n及时进行脑保护。及时进行脑保护。n n及时正确使用抗生素。及时正确使用抗生素。n n产科及其他支持对症处理。产科及其他支持对症处理。谢谢