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高血压的诊断及药物治疗

闫文渊
高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合征。动脉压的持续升高可导致靶器官如心脏、肾脏、脑和血管的损害，并伴有全身的代谢性改变。
一、诊断
非同日，三次，测得收缩压≥140mmHg或/和舒张压≧90mmHg，诊断为高血压。
二、 分类
类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）
正常血压 ﹤120 ﹤80
正常高值 120-139 80-89
高血压 ≥140 ≥90
1级高血压 140-159 90-99
2级高血压 160-179 100-109
3级高血压 ≥180 ≥110
单纯收缩期高血压 ≥140 ﹤90
三、 物治疗药
根据病情合理使用降压药物，使血压维持在正常或接近正常水平，对减轻症状，延缓病情进展以及防止脑血管意外、心力衰竭和肾功能衰竭等并发症都有作用。降压药物种类很多，各有其特点目前趋向于作用持久，服用次数减少的长效制剂或剂型，以方便病人服用。常用的降压药物可归纳为五大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。
(一) 利尿剂
常用的有双氢克尿噻，氢氯噻嗪，氯噻酮，速尿，利尿酸，氨苯喋啶，安体舒通，阿米洛利等。
利尿剂主要通过肾脏排钠排水，减少血容量并降低外周阻力，达到降压效果。降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久，服药2～3周后作用达高峰。适用于轻、中度高血压，在盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压有较强降压效应。
主要不良反应有低钾血症、高钙血症、高血糖和高脂血症等。另外，对肾功能减退的病人也有不利影响，可引起血尿素氮和肌酐的增高，故有肾功能不全者慎用。另外有一种利尿降压药叫吲哒帕胺（寿比山），长期服用可致低钾血症，偶可致高尿酸血症，而对血钙、血糖和血脂则无影响。
(二) β受体阻滞剂
常用的有普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）和比索洛尔（博苏、康可）等。
β受体阻滞剂使β受体阻滞，提高血管平滑肌对血管介质的敏感性，抑制肾素的分泌，达到降压的目的。降压起效迅速、强力，持续时间各种β受体阻滞剂有差异。
适用于心率偏快，心功能良好伴冠心病心绞痛的轻中型高血压病人。β受体阻滞剂对心肌收缩力、房室传导及窦性心律均有抑制，也可加重气道阻力，能导致心动过缓，诱发支气管哮喘、高血糖、高脂血症等，且能掩盖低血糖的临床征象，大剂量使用还会诱发急性心力衰竭。所以，对同时合并房室传导阻滞、高脂血症、高尿酸血症、糖尿病或哮喘的病人不宜使用。
(三) 钙拮抗剂(CCB)
常用的有硝苯吡啶(心痛定)、尼群地平、尼莫地平、异搏定、氨氯地平(洛活喜)等。
钙拮抗剂主要抑制钙离子通过心肌与血管平滑肌细胞膜，使平滑肌松弛，周围阻力降低，达到降压、抗心绞痛作用。降压起效迅速而强力，降压疗效和降压幅度相对较强，除心力衰竭外钙拮抗剂较少有治疗禁忌症，对血脂、血糖等代谢无明显影响，长期控制血压的能力和服药依从性较好。
相对其他种类降压药物具有以下优势：在老年患者有较好的降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著的降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用。
主要缺点是降压时通过压力感受器反射性加快心率，引起心悸、面部潮红、头疼、下肢水肿等。如二氢吡啶类钙拮抗药中常用的控释硝苯地平片（拜新同）、非洛地平（波依定）和氨氯地平（络活喜）等均可产生面部潮红、头痛、心跳加快、踝部水肿等副作用。其中硝苯地平（心痛定）偶有致高血糖的作用，因此，对合并有糖尿病者尽量不用，如必须用的话，则一般主张用小剂量，并应定期复查血糖。非二氢吡啶类钙拮抗药中的维拉帕米（异搏定）和地尔硫 （恬尔心），由于对窦房结功能和房室传导有抑制作用，容易引起窦性心动过缓和房室传导阻滞。因此，对心动过缓和房室传导阻滞的病人不宜使用。但后两者无踝部水肿的副作用。另外，恬尔心偶可致畸胎或死胎，故孕妇忌用。
(四) 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利。适用于合并糖尿病或轻度肾功能减退病人，如卡托普利（开博通）、依那普利（悦宁定）、苯那普利（洛汀新）、西拉普利（一平苏）、培哚普利（雅施达）和福辛普利（蒙诺）等。
最多见的不良反应为不同程度的咳嗽，以咽痒、干咳为主，发生率为10%～20%。其他少见的不良反应有血管神经性水肿、高钾血症、白细胞减少、低血糖等。对严重肾功能减退病人慎用或不用。
(五) 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）
代表药物有氯沙坦、缬沙坦等，主要通过血管紧张素II受体发挥调节心血管系统功能及水钠平衡等方面的重要生物学效应，在高血压、心力衰竭、肾脏病等疾病的发病中具有重要意义。它是继血管紧张素转化酶抑制剂（如卡托普利等同一类降压药物）之后，新一类作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统的重要药物。
  适用于对血管紧张素转换酶抑制剂不能耐受的高血压病人。氯沙坦（科素亚）多用于高血压、糖尿病肾病、脑卒中；缬沙坦（代文）多用于高血压、糖尿病肾病、心肌梗死后、心力衰竭 的病人。目前尚未发现有明显的不良反应，可有轻度头晕、恶心等，偶可致高钾血症。
其他类的降压药物，还有作用于交感神经的降压药，如甲基多巴、利血平、可乐宁、降压灵等；α受体阻滞剂，如哌唑嗪、酚妥拉明等。这些药物在临床上一般不作常规使用，有些目前已很少使用。