非ST段抬高型性肌梗死.ppt

非非ST段抬高型性肌梗死段抬高型性肌梗死学习目标学习目标n nNSTMI的概念n nNSTMI的病因n nNSTMI的临床表现n nNSTMI的检查n nNSTMI的诊断标准n nNSTMI的治疗一一 概念概念n n非ST段抬高型心肌梗死是指心电图虽无ST段抬高，但确有心梗症状、心肌酶谱及肌钙蛋白异常等急性心肌梗死的证据的一类心肌梗塞。二二 病因病因n n大多数的心肌梗死是由于原有轻度或中度狭窄病变的冠状动脉血流闭塞所造成，非ST段抬高的心梗和ST段抬高的心梗的急性冠状动脉综合征的共同病理生理基础是斑块破裂 三三 临床表现临床表现 与与STST段抬高的段抬高的MIMI相比，非相比，非STST段抬高心梗有以下临床特点：段抬高心梗有以下临床特点：1.1.非非STST段抬高的段抬高的MIMI有有MIMI史和既往心绞痛症状者较史和既往心绞痛症状者较STST段抬高的段抬高的MIMI多见。多见。2.AMI2.AMI的并发症多见于的并发症多见于STST段抬高的段抬高的MIMI，较少见于非，较少见于非STST段抬高段抬高的的MIMI。3.3.非非STST段抬高的段抬高的MIMI的梗死范围小于的梗死范围小于STST段抬高的段抬高的MIMI。5.5.梗死性心包炎多见于梗死性心包炎多见于STST段抬高的段抬高的MIMI，少见于非，少见于非STST段抬高的段抬高的MIMI。6.6.非非STST段抬高的段抬高的MIMI的梗死后心绞痛发生率显著高于的梗死后心绞痛发生率显著高于STST段抬高段抬高的的MIMI，有报道，前者为，有报道，前者为35%35%50%50%，后者为，后者为18%18%30%30%。7.7.非非STST段抬高的段抬高的MIMI出院前运动试验阳性较出院前运动试验阳性较STST段抬高的段抬高的MIMI高高2 2倍。倍。这些特点均提示：非这些特点均提示：非STST段抬高的段抬高的MIMI常有残余的濒危心肌存在。常有残余的濒危心肌存在。四四 检查检查 1.1.心脏标志物检查心脏标志物检查心脏标志物检查心脏标志物检查 血清肌钙蛋白血清肌钙蛋白T T或或I I升高。血清心肌酶学增高可出现增高的升高。血清心肌酶学增高可出现增高的CK-MBCK-MB，谷草转氨酶，乳酸脱氢酶等异常改变。，谷草转氨酶，乳酸脱氢酶等异常改变。2.2.心电图检查心电图检查心电图检查心电图检查 非非STST段抬高的心梗是指心电图上无病理性段抬高的心梗是指心电图上无病理性QQ波，仅有波，仅有ST-TST-T波演变的急性心肌梗死，根据急性期心电图特征可分为波演变的急性心肌梗死，根据急性期心电图特征可分为3 3型：型：（1 1）STST段压低型段压低型段压低型段压低型发作时发作时STST段呈水平型或下斜型压低段呈水平型或下斜型压低1mm1mm，T T波可直立，双向或轻度倒置。波可直立，双向或轻度倒置。（2 2）T T波倒置型波倒置型波倒置型波倒置型发作时发作时T T波双肢对称，深倒置，而无明显波双肢对称，深倒置，而无明显STST段移位，以后有典型的梗死段移位，以后有典型的梗死T T波演变。波演变。（3 3）STST段抬高型段抬高型段抬高型段抬高型发作时发作时STST段抬高（肢体导联抬高段抬高（肢体导联抬高2mm2mm，V1-V4V1-V4抬高抬高3mm3mm），以后），以后STST段恢复，伴段恢复，伴T T波演变，在波演变，在STST段段压低组，严重并发症及死亡的发生率较高，多导联压低组，严重并发症及死亡的发生率较高，多导联STST段严段严重压低者预后欠佳。重压低者预后欠佳。3.放射核素检查放射核素检查 对梗死节段及室壁运动异常的检出率低于QMI，与非ST段抬高的心梗早期再灌注，坏死心肌少，对室壁运动影响较轻有关 4.超声心动图检查超声心动图检查 在非ST段抬高的心梗常可见节段性运动异常，其敏感性较高。五五 诊断标准诊断标准1.ST-T的动态演变持续时间较长，往往超过24小时（一过性心肌缺血发作的ST-T改变常在数小时恢复）。2.胸痛持续至少半小时以上，符合心梗的胸痛特点。3.血清酶学的改变符合心梗的变化规律和（或）血清肌钙蛋白T或I升高正常值的2倍以上。如有1或2和3两条即可诊断为非ST段抬高的心梗。六六 治疗治疗1 1、治疗原则、治疗原则、治疗原则、治疗原则 治疗目的是即刻缓解缺血和预防死亡或心肌梗死治疗目的是即刻缓解缺血和预防死亡或心肌梗死或再梗死。或再梗死。NSTEMINSTEMI的治疗包括抗缺血治疗、抗的治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗、根据危险度分层进行有创治疗。血栓治疗、根据危险度分层进行有创治疗。2 2、一般治疗、一般治疗、一般治疗、一般治疗 患者应卧床休息，保持环境安静，避免紧张、焦患者应卧床休息，保持环境安静，避免紧张、焦虑。心电监护。吸氧，维持血氧饱和度虑。心电监护。吸氧，维持血氧饱和度90%90%。3.冠状动脉血运重建术冠状动脉血运重建术n n冠状动脉血运重建术包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉搭桥术（CABG）。n n应依据NSTEMI患者的危险分层决定是否行早期侵入治疗。GRACE评分系统可用于危险分层。对于危险分层为高危的患者，推荐积极的早期有创干预治疗。NSTEMI患者血运重建方式选择PCI还是CABG很大程度取决于冠状动脉造影结果和患者个人意愿。4.药物治疗药物治疗（1 1）抗血小板治疗）抗血小板治疗）抗血小板治疗）抗血小板治疗减少患者心血管事件（死亡、再减少患者心血管事件（死亡、再发致死性或非致死性心肌梗死和卒中）的发生。发致死性或非致死性心肌梗死和卒中）的发生。阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林除非有禁忌证，所有除非有禁忌证，所有NSTEMINSTEMI患者均应患者均应尽早使用阿司匹林，首次口服非肠溶制剂或嚼服尽早使用阿司匹林，首次口服非肠溶制剂或嚼服肠溶制剂肠溶制剂300mg300mg，随后，随后7575100mg100mg，1 1次次/天，长期天，长期维持。维持。ADPADP受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂NSTEMINSTEMI患者建议联合使用阿司患者建议联合使用阿司匹林和匹林和ADPADP受体拮抗剂，维持受体拮抗剂，维持1212个月。氯吡格雷个月。氯吡格雷首剂可用首剂可用300300600mg600mg的负荷量，随后的负荷量，随后75mg75mg，1 1次次/天。新一代天。新一代ADPADP受体拮抗剂包括普拉格雷和替格受体拮抗剂包括普拉格雷和替格瑞洛。瑞洛。血小板糖蛋白血小板糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）受体）受体拮抗剂拮抗剂 4.抗心律失常治疗抗心律失常治疗5.抗低血压和心源性休克治疗抗低血压和心源性休克治疗6.抗心力衰竭治疗抗心力衰竭治疗健康指导健康指导 改善生活方式：n n低盐低脂，普食，适当运动，n n控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素n n定期复查 出院带药：n n受体阻滞剂，硝酸酯类药物、阿司匹林、他汀类药物、钙拮抗剂（根据情况）谢谢聆听谢谢聆听