IBD鉴别诊断.ppt

炎症性肠病的鉴别诊断炎症性肠病的鉴别诊断中南大学湘雅二医院 吴小平对策与困惑肠管炎症性疾病的分类：肠管炎症性疾病的分类：依据病因依据病因原因明确的肠炎（特异性肠炎）原因明确的肠炎（特异性肠炎）原因不明的肠炎（非特异性肠炎）原因不明的肠炎（非特异性肠炎）溃疡性结肠炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠型白塞病、单纯性溃疡、淀粉样变性、嗜酸粒细胞性肠炎、非特异性多发性小肠溃疡等l感染性（肠结核、痢疾、肠伤寒、耶尔森菌肠炎、弯曲菌结肠炎等）l物理刺激（放射性肠炎、外伤、黏膜脱垂综合征等）l寄生虫（各种寄生虫感染、阿米巴性结肠炎）l药物性、食物性（抗菌性肠炎、KCI溃疡等）l伴随胶原病、白血病等全身性疾病的炎症l血管性（缺血性肠炎等）UC的鉴别诊断UC诊断的起码要求：内镜表现符合诊断的起码要求：内镜表现符合 部位：部位：病变从直肠开始向上发展，环周性、弥漫、连续病变从直肠开始向上发展，环周性、弥漫、连续表现：表现：黏膜红肿粗糙、脆性增加、散布或弥漫的糜烂和浅溃疡黏膜红肿粗糙、脆性增加、散布或弥漫的糜烂和浅溃疡UCUC鉴别的常识：内镜表现符合不一定是鉴别的常识：内镜表现符合不一定是UC UC 内镜表现不符合UC单看肠镜，你可以不知道它什么病但应该知道它不是UC内镜表现符合UC-不一定是UC溃 结弯曲菌肠炎抗菌药引起的急性出血性大肠炎沙门氏菌肠炎致病性大肠菌O157肠炎缺血性结肠炎诊断通过病史、病理、病原学检查等方法克罗恩病的鉴别诊断克罗恩病的鉴别诊断肠结核肠结核淋巴瘤淋巴瘤其它其它ITB与CD鉴别的困惑一块啃不动的骨头 胃肠道临床表现相似甚至雷同 内镜表现大多不典型 活检病理很难找到特异性改变 TB相关实验室检查敏感性和特异性均不理想 认识真正的认识真正的TB与真正的与真正的CD的肠镜下表现，怎的肠镜下表现，怎样累及自己的经验？样累及自己的经验？ITB与CD鉴别-解惑不管是TB还是CD,典型肠镜下表现都只占少数，而且典型表现也不具有排他性的诊断意义，甚至可以有交叉的结果。怎样确定典型病变的诊断价值？正确认识目前我国的病理诊断价值正确认识实验室检查的鉴别诊断价值诊断性治疗的注意事项 认识真正的认识真正的TB与真正的与真正的CD的肠镜下表现，怎的肠镜下表现，怎样累及自己的经验？样累及自己的经验？ITB与CD鉴别-解惑不管是TB还是CD,典型肠镜下表现都只占少数，而且典型表现也不具有排他性的诊断意义，甚至可以有交叉的结果。怎样确定典型病变的诊断价值？正确认识目前我国的病理诊断价值正确认识实验室检查的鉴别诊断价值诊断性治疗的注意事项对最终经病例、手术或追踪观察确诊的TB或CD患者的一系列肠镜表现回顾性读片，认识真正的TB或CD的肠镜图片，不要将诊断未最终明了的“可能诊断”的病例作为真正的诊断病例去累及肠镜下表现的经验 认识真正的认识真正的TB与真正的与真正的CD的肠镜下表现，怎的肠镜下表现，怎样累及自己的经验？样累及自己的经验？ITB与CD鉴别-解惑不管是TB还是CD,典型肠镜下表现都只占少数，而且典型表现也不具有排他性的诊断意义，甚至可以有交叉的结果。怎样确定典型病变的诊断价值？正确认识目前我国的病理诊断价值正确认识实验室检查的鉴别诊断价值诊断性治疗的注意事项CD与与ITB的内镜表现的内镜表现典型表现典型表现非典型表现非典型表现CD:节段性、纵行溃疡、铺路石改变、管状狭窄ITB:单个病灶、环形溃疡、鼠咬状改变、环形狭窄 CD:单个病灶、圆形或不规则形溃疡ITB:节段性病灶、溃疡多形性、管状狭窄肠结核非常典型的环状溃疡具有诊断意义CD与ITB的内镜表现克罗恩病肠结核CD or ITB典型肠镜表现并不具有排他性诊断价值 -环状溃疡并非TB所特有NSAIDs引起的肠道溃疡卓别林本人参加了卓别林模仿大赛 但只获得了第二名比CD更像CD的TB 与 比TB更像TB的CD典型肠镜表现甚至可以有交叉的诊断结果Lee.YJ al Endoscopy 2006,38:592-597 CD与TB的鉴别，不要过于相信肠镜下的表现肠TBCD2012-9-62012-7-32013-1-152013-4-232014-5-26汤加强，女，内镜下像TB,抗TB无效 认识真正的认识真正的TB与真正的与真正的CD的肠镜下表现，怎的肠镜下表现，怎样累及自己的经验？样累及自己的经验？ITB与CD鉴别-解惑不管是TB还是CD,典型肠镜下表现都只占少数，而且典型表现也不具有排他性的诊断意义，甚至可以有交叉的结果。怎样确定典型病变的诊断价值？正确认识目前我国的病理诊断价值正确认识实验室检查的鉴别诊断价值诊断性治疗的注意事项不要指望低质量的活检取材和低质量的病理报告对鉴别诊断有多大帮助，它只是一个必要的程序高质量取材+高质量的病理读片对鉴别的价值 病理结果与临床相符-价值很大 病理结果明显与临床不符-病理比临床可靠 病理为非特异性炎症-尽量完善临床资料，临床综合诊断，可多次活检取材 认识真正的认识真正的TB与真正的与真正的CD的肠镜下表现，怎的肠镜下表现，怎样累及自己的经验？样累及自己的经验？ITB与CD鉴别-解惑不管是TB还是CD,典型肠镜下表现都只占少数，而且典型表现也不具有排他性的诊断意义，甚至可以有交叉的结果。怎样确定典型病变的诊断价值？正确认识目前我国的病理诊断价值正确认识实验室检查的鉴别诊断价值诊断性治疗的注意事项文献资料的实验室结果对诊断的价值只能作参考要认识各实验室条件差异对结果的影响常规结核实验室检查常规结核实验室检查对鉴别诊断的意义对鉴别诊断的意义PPD-IgGPPD-IgMADA升高升高结明试验结明试验PPD皮试皮试1：2000PPD皮试皮试1：10000CD17.7%17.7%(6/34)(6/34)2.9%2.9%(1/34)(1/34)15.0%15.0%(3/20)(3/20)11.8%11.8%(4/34)(4/34)35.3%(6/17)11.8%11.8%(2/17)(2/17)ITB23.7%23.7%(9/38)(9/38)18.4%18.4%(7/38)(7/38)30.0%30.0%(6/20)(6/20)36.1%36.1%(13/36)(13/36)39.1%39.1%(9/23)(9/23)26.1%26.1%(6/23)(6/23)项目名称中南大学湘雅二医院 认识真正的认识真正的TB与真正的与真正的CD的肠镜下表现，怎的肠镜下表现，怎样累及自己的经验？样累及自己的经验？ITB与CD鉴别-解惑不管是TB还是CD,典型肠镜下表现都只占少数，而且典型表现也不具有排他性的诊断意义，甚至可以有交叉的结果。怎样确定典型病变的诊断价值？正确认识目前我国的病理诊断价值正确认识实验室检查的鉴别诊断价值诊断性治疗的注意事项诊断性抗结核治疗的几个问题诊断性抗结核治疗的几个问题避免滥用诊断性抗结核治疗避免滥用诊断性抗结核治疗诊断性抗痨？回肠末端升结肠直肠诊断性抗痨？诊断性抗痨治疗的几个问题诊断性抗痨治疗的几个问题 避免不必要的诊断性抗痨避免不必要的诊断性抗痨 CD患者抗痨治疗常常“有效”症状缓解 鄢某，女，18岁，学生 腹痛10个月加重5月；午后潮热、出汗、腹泻1月。T 38,P 90次/分。营养不良，腹部轻度压痛，双下肢多处红斑抗TB治疗后：治疗5天后发热腹泻明显减轻，以后症状虽有反复但较前减轻，体重增加3Kg。抗结核10个月后抗TB治疗前：治疗前肠镜2011-7-212012-5-17抗TB治疗10个月后肠镜诊断性抗结核治疗的几个问题诊断性抗结核治疗的几个问题 避免不必要的诊断性抗避免不必要的诊断性抗TB治疗治疗 CD患者抗TB治疗常常“有效”症状缓解 肠TB患者抗TB治疗无效诊断性抗痨治疗的几个问题诊断性抗痨治疗的几个问题 避免不必要的诊断性抗痨避免不必要的诊断性抗痨 CD患者抗痨治疗常常“有效”症状缓解 肠TB患者抗痨治疗无效 抗TB治疗治愈了的病变不一定是TB（自愈性疾病）CD与淋巴瘤鉴别要点CD的本质是肠壁的全层炎症，除炎性细胞浸润外，有纤维组织增生，易致肠腔狭窄淋巴瘤的本质是非炎性的恶性淋巴细胞增殖，无纤维化，因而肠壁增厚明显（表现为肿块）而狭窄不明显鉴别方法肠镜临床表现及炎症生化指标及病理组织学CTE、PET-CT肠镜像典型：高度提示诊断肠镜像典型：高度提示诊断肠镜像不典型：肠镜像不典型：不要纠结于肠镜像的鉴别，重点借助于其它方法不要纠结于肠镜像的鉴别，重点借助于其它方法CD与淋巴瘤鉴别肠镜不同疾病有相似的肠镜表现同一疾病有不同的肠镜表现胃肠淋巴瘤CD排除感染因素的反复高热要高度怀疑淋巴瘤排除感染因素的反复高热要高度怀疑淋巴瘤肠狭窄梗阻更见于肠狭窄梗阻更见于CD,腹部包块更常见于淋巴瘤腹部包块更常见于淋巴瘤二者都有有血液炎症指标异常，但程度不同二者都有有血液炎症指标异常，但程度不同某些免疫学指标提示某些免疫学指标提示CDCD与淋巴瘤鉴别 临床症状及血液学检查病理是病理是CD综合诊断中非常重要的一环，但中国的现综合诊断中非常重要的一环，但中国的现状令人悲观。提高病理诊断质量大有潜力可挖。状令人悲观。提高病理诊断质量大有潜力可挖。(与其说是水平问题，不如说是医院体制问题和主观意愿问与其说是水平问题，不如说是医院体制问题和主观意愿问题题)对于淋巴瘤，病理是终极确诊手段（淋巴瘤的诊断就对于淋巴瘤，病理是终极确诊手段（淋巴瘤的诊断就是病理诊断）是病理诊断）（除了活检取材问题，最主要还是病理医师的认识水平问题（除了活检取材问题，最主要还是病理医师的认识水平问题）CD与淋巴瘤鉴别病理CD与淋巴瘤的鉴别问题与淋巴瘤的鉴别问题二者本质不同二者本质不同二者都有各种各样的肠镜表现，因此二者有重叠的肠镜像二者都有各种各样的肠镜表现，因此二者有重叠的肠镜像淋巴瘤不是一个综合诊断（综合各种线索只提示淋巴瘤可能淋巴瘤不是一个综合诊断（综合各种线索只提示淋巴瘤可能程度），病理是确诊的唯一依据程度），病理是确诊的唯一依据病理往往让人失望：病理往往让人失望：不能完全相信一个病理医生的阅片不能完全相信一个病理医生的阅片 不能完全相信活检蜡块的一次切片不能完全相信活检蜡块的一次切片 不能完全相信肠镜的一次活检不能完全相信肠镜的一次活检克罗恩病的鉴别诊断克罗恩病的鉴别诊断肠结核肠结核淋巴瘤淋巴瘤其它其它有因可查的少见病：白塞病NSAIDs性肠病缺血性结肠炎原因不明的肠道溃疡IBD的诊断与鉴别诊断问题（一）一种肠病可有多种肠镜表现，而多种肠病可有非常相似的肠镜表现，因而有时单凭肠镜不能鉴别诊断，应结合病史和临床表现关于病理的思考关于病理的思考正确认识目前我国医院体制下病理的局限性正确认识目前我国医院体制下病理的局限性提高病理诊断率大有潜力可挖提高病理诊断率大有潜力可挖对有金标准或特征性组织学表现的疾病（癌、对有金标准或特征性组织学表现的疾病（癌、淋巴瘤、淋巴瘤、TBTB、血管炎、寄生虫等）其诊断价值、血管炎、寄生虫等）其诊断价值不可替代不可替代IBD的诊断与鉴别诊断问题（二）回盲部乙状结肠 直肠血吸虫横结肠及降结肠粘膜光滑，距肛门30cm乙状结肠、直肠粘膜充血肿胀明显，广泛散在糜烂及浅溃疡 黏膜慢性炎，见较多陈旧性血吸虫卵肠管的炎症是一个变化的过程，观察炎症的演变也是鉴别诊断的要点IBD的诊断与鉴别诊断问题（三）观察炎症的演变“治愈”或自愈诊断明确或不清少数病变无明显变化病变逐渐典型诊断明确病变随访：病变随访：不典型病变典型病变Gastrointestinal Endoscopy.2010,72(6):1226-123206-9-21日肠镜：乙状结肠距肛门30-40C处可见肠腔狭窄，粘膜坏死溃烂。诊断：CD?TB?思连康、固本益肠片治疗15天，06-10-30日复查肠镜恢复正常。最后诊断：缺血性结肠炎？CD有时需借助诊断性治疗，但诊断性治疗前要排除自愈性病变IBD的诊断与鉴别诊断问题（四）诊断性治疗诊断性治疗:“治愈治愈”？or or “自愈自愈”?”?“Believe”中含了一个“lie”诊断性治疗有效告诉我们的不一定是真相女，26岁。大便次数增多不成形1年于2014.3月首诊2014.3.20日肠镜：回末多发0.6-1.0cm大小溃疡，疑诊CD,美莎啦秦治疗1月余症状无改善自行停药2014.8.6日复查肠镜：回末及大肠未见异常（症状同前）2015.3.10日复查肠镜：回末及大肠未见异常（症状同前）IBD鉴别诊断困惑：困惑：不同肠病有相似的临床表现不同肠病有相似的临床表现 同一肠病有不同的肠镜表现同一肠病有不同的肠镜表现 不同肠病有相似的肠镜表现不同肠病有相似的肠镜表现 病理学证据困难病理学证据困难对策：寻找病原体 结合病史和临床表现 挖掘病理学价值 重视CTE、造影B超等辅助检查 诊断性治疗 观察炎症的演变IBD的鉴别诊断令人困惑但值得我们探索，就像雾里看风景，虽然不清晰但总觉得前方会更美丽谢谢