主要诊断的选择原则.ppt

一、主要诊断的选择原则二、主要手术/操作的选择1.对身体健康对身体健康危害最大，危害最大，如何选择出院诊断的主要诊断如何选择出院诊断的主要诊断2.2.花费医疗花费医疗资源最多，资源最多，3.住院时间最住院时间最长的疾病，长的疾病，4.外科的主要诊断指患者外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的住院接受手术进行治疗的疾病，疾病，5.5.产科的主要诊断产科的主要诊断指产科的主要并发指产科的主要并发症或伴随疾病。症或伴随疾病。一、对身体健康危害最大，一、对身体健康危害最大，例：有一病人在普外科以急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，例：有一病人在普外科以急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，行阑尾炎切除术后发生急性前壁心肌梗塞，进行行阑尾炎切除术后发生急性前壁心肌梗塞，进行PCIPCI介入手术治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗塞做为介入手术治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗塞做为主要诊断。主要诊断。应选择：急性前壁心肌梗塞应选择：急性前壁心肌梗塞二二.花费医疗资源最多。花费医疗资源最多。此次住院的目的和主要的疾病。此次住院的目的和主要的疾病。例：膝骨性关节炎例：膝骨性关节炎股骨头坏死股骨头坏死住院行人工关节置换术住院行人工关节置换术应选择：股骨头坏死应选择：股骨头坏死三三.住院时间最长的疾病住院时间最长的疾病例：全身重度烧伤例：全身重度烧伤肺炎肺炎共住院共住院42天，其中肺炎治疗天，其中肺炎治疗8天天应选择应选择全身重度烧伤全身重度烧伤一、对于复杂诊断的主要选择，如果病因对于复杂诊断的主要选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。如呼吸循环衰竭作为主要诊断。一、主要诊断的选择原则正确：正确：主要诊断：主要诊断：1.急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死其他诊断：其他诊断：2.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病3.心功能心功能3级级4.双肺感染双肺感染5.双肺局灶性肺气肿双肺局灶性肺气肿不选择疾病的终末情况，如呼不选择疾病的终末情况，如呼吸、循环衰竭作为主要诊断吸、循环衰竭作为主要诊断终末情况，不作为主要诊断正确：正确：主要诊断：主要诊断：1.双肺间质性肺炎双肺间质性肺炎其他诊断：其他诊断：2.I型呼吸衰竭型呼吸衰竭3.类风湿性关节炎类风湿性关节炎4.肺部感染肺部感染5.2型糖尿病型糖尿病LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLOR二二、当当两两个个诊诊断断或或一一个个疾疾病病伴伴有有相相关关的的并并发发症症，而而此此时时有有合合并并的的疾疾病病，就就要要选择合并编码作为主要诊断，不能将其分开。选择合并编码作为主要诊断，不能将其分开。主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则主要诊断：左肾、输尿管结石主要诊断：左肾、输尿管结石次要诊断：左肾盂积水次要诊断：左肾盂积水 此时有合并的疾病：选择肾输尿管结石伴肾盂积水此时有合并的疾病：选择肾输尿管结石伴肾盂积水 三三、多多处处损损伤伤主主要要诊诊断断选选择择，多多处处损损伤伤如如果果能能确确定定哪哪一一个个最最严严重重，则则以以它它为为主主要要诊诊断断，否否则则要要以以综综合合诊诊断断为为主主要要诊诊断断“多多发发性性.”.”，然然后后列列出出相相应应的其他诊断。的其他诊断。主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则（1 1）同一身体区域的同种类型损伤，分类到）同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00-S00-S99S99类目的第四类目的第四.8.8中。中。例如：主要诊断：膀胱的损伤例如：主要诊断：膀胱的损伤 其他诊断：尿道的损伤其他诊断：尿道的损伤 以上两个诊断如果行手术、同时治疗，不知道哪以上两个诊断如果行手术、同时治疗，不知道哪一重要的，所以先写一个综合诊断应选择一重要的，所以先写一个综合诊断应选择“盆腔盆腔多个器官损伤多个器官损伤”为主要诊断。为主要诊断。正确正确例如：主要诊断：例如：主要诊断：1.1.盆腔多个器官损伤盆腔多个器官损伤 其他诊断：其他诊断：2.2.膀胱的损伤膀胱的损伤 3.3.尿道的损伤尿道的损伤 （2 2）不同身体区域的同种类型损伤的诊断）不同身体区域的同种类型损伤的诊断例：例：主要诊断：主要诊断：1.1.多发性上肢伴有下肢骨折多发性上肢伴有下肢骨折 次要诊断：次要诊断：2.2.腓骨骨折腓骨骨折 3.3.第一掌骨骨折第一掌骨骨折 4.4.尺骨桡骨骨干骨折尺骨桡骨骨干骨折 四、内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口时，以内部四、内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要诊断。损伤作为主要诊断。例如：胸部穿刺例如：胸部穿刺伤伴有血气胸伤伴有血气胸选择：创伤选择：创伤性血气胸性血气胸 五、损伤的主要诊断的选择五、损伤的主要诊断的选择1.1.若颅骨和面骨的骨折伴有颅内损伤，若颅骨和面骨的骨折伴有颅内损伤，主要诊断：颅内损伤主要诊断：颅内损伤 颅骨面骨骨折颅骨面骨骨折 2.2.颅底骨折伴有大脑挫裂伤颅底骨折伴有大脑挫裂伤 主要诊断：大脑挫裂伤主要诊断：大脑挫裂伤 颅底骨折颅底骨折 主要诊断的选择原则六、颅内出血伴有其他头部损伤，以颅内出血为主要诊断。六、颅内出血伴有其他头部损伤，以颅内出血为主要诊断。创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤主要诊断为：创伤性硬膜下出血主要诊断为：创伤性硬膜下出血头部挤压伤头部挤压伤主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则七、骨折伴随有同一部位的伤口或挤压伤，以骨折为主要诊断。七、骨折伴随有同一部位的伤口或挤压伤，以骨折为主要诊断。主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则正确正确例例如：如：主要诊断：尺骨开放性骨折主要诊断：尺骨开放性骨折 其他诊断：前臂开放性损伤其他诊断：前臂开放性损伤 对于外伤的病人，有开放性伤口，病情较急的，需对于外伤的病人，有开放性伤口，病情较急的，需要及时处理，病例分型应填要及时处理，病例分型应填“B B、C C、D D”，不填，不填“A A”正确正确主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则八、（八、（1 1）病人由于某些症状、体征或异常发现而就诊，）病人由于某些症状、体征或异常发现而就诊，在治疗结束也未能确诊，这个症状、体症或异常发现就在治疗结束也未能确诊，这个症状、体症或异常发现就可作为主要情况。可作为主要情况。例例1.1.发热发热例例2.2.血红血红蛋白尿蛋白尿 （2 2）如）如“高热惊厥高热惊厥”入院，已确诊为入院，已确诊为“支气管肺炎支气管肺炎”或或“手足口病手足口病”等疾病。等疾病。主要诊断：肺炎主要诊断：肺炎 其他诊断：高热惊厥其他诊断：高热惊厥 因已查明病因，应将确诊的疾病放主要诊断，不能因已查明病因，应将确诊的疾病放主要诊断，不能将症状、体征作主要诊断。将症状、体征作主要诊断。九、对已治疗和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要情况九、对已治疗和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要情况例例1、急性胃肠炎（已治）急性胃肠炎（已治）高血压性心脏病（未治）高血压性心脏病（未治）选择：选择：急性胃肠炎急性胃肠炎例例2、重症肌无力（未治）重症肌无力（未治）褥疮感染（已治）褥疮感染（已治）选择：选择：褥疮感染褥疮感染主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则十十、就就诊诊者者存存在在一一种种以以上上疾疾病病和和情情况况时时，选选择择对对患患者者健健康康危危害害最最大大、花花费费医医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况。疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况。例例1、扁桃体腺样体肥大扁桃体腺样体肥大慢性阑尾炎慢性阑尾炎行扁桃体腺样体摘除术行扁桃体腺样体摘除术选择：扁桃体腺样体肥大选择：扁桃体腺样体肥大主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则十一、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按国家十一、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按国家ICD-10的诊断标准：的诊断标准：怀疑诊断要按肯定编码，而且可作为主要诊断怀疑诊断要按肯定编码，而且可作为主要诊断经经检检查查后后排排除除的的可可能能情情况况分分类类到到Z03、-（这这一一组组编编码码时时可可疑疑疾疾病病和和情情况况的的医医疗观察与评价）疗观察与评价）例：急性胆囊炎待排外例：急性胆囊炎待排外诊断为：急性胆囊炎诊断为：急性胆囊炎例：可疑肺癌（已排除）例：可疑肺癌（已排除）诊断为：可疑恶性肿瘤的观察诊断为：可疑恶性肿瘤的观察主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则十十二二.妊妊娠娠分分娩娩和和产产褥褥期期主主要要情情况况的的选选择择：选选择择影影响响妊妊娠娠、分分娩娩、产产褥褥期期处处理理的最主要并发症。的最主要并发症。1）人人工工流流产产或或自自然然流流产产伴伴有有绝绝育育者者，选选择择流流产产为为主主要要诊诊断断。分分娩娩伴伴有有绝绝育育者者，则选择分娩的并发症为主要诊断。则选择分娩的并发症为主要诊断。例如：例如：人工流产术后人工流产术后延迟性出血延迟性出血选择：选择：流产后出血流产后出血主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则2 2）当产科病人进行某种操作，如剖宫产、产钳分娩，）当产科病人进行某种操作，如剖宫产、产钳分娩，此时如果指出的操作原因，则要以疾病的原因作此时如果指出的操作原因，则要以疾病的原因作为主要诊断，而操作按手术分类进行编码，只有为主要诊断，而操作按手术分类进行编码，只有当未提及操作的疾病时，操作才能作主要编码。当未提及操作的疾病时，操作才能作主要编码。患者女，患者女，2525岁，以晚期妊娠，头晕、视物不清，阵岁，以晚期妊娠，头晕、视物不清，阵发性腹痛伴阴道流水急诊入院，入院诊断孕发性腹痛伴阴道流水急诊入院，入院诊断孕34W34W，重度妊高症，先兆子痫，急行剖宫产分娩一正常重度妊高症，先兆子痫，急行剖宫产分娩一正常男婴。手术当日突感双眼看不见，急请眼科会诊，男婴。手术当日突感双眼看不见，急请眼科会诊，诊断为双眼视网膜剥离，经治疗痊愈出院。诊断为双眼视网膜剥离，经治疗痊愈出院。主要诊断：主要诊断：1.1.重度先兆子痫重度先兆子痫（剖宫产的原因）（剖宫产的原因）2.2.孕孕34W34W孕孕1 1产产1 1，单活产单活产 3.3.妊娠合并双眼视网膜剥离妊娠合并双眼视网膜剥离十二十二.恶性肿瘤的主要情况的选择：恶性肿瘤的主要情况的选择：主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则（1）原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部位为主）原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部位为主要诊断。要诊断。例如：右下肺癌伴脑转移例如：右下肺癌伴脑转移正确：主要诊断：右下肺癌正确：主要诊断：右下肺癌其他诊断：脑转移癌其他诊断：脑转移癌（2）原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选择）原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选择主要情况，主要情况，例如：鼻咽癌伴肺转移第二就诊行肺肿瘤肿瘤切除术。例如：鼻咽癌伴肺转移第二就诊行肺肿瘤肿瘤切除术。选择：肺转移癌选择：肺转移癌若第二次就诊主要诊治鼻咽癌若第二次就诊主要诊治鼻咽癌 选择：鼻咽癌选择：鼻咽癌主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则（3）明确为继发性肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发性肿瘤为主要情况：）明确为继发性肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发性肿瘤为主要情况：例如：继发性肝癌（未提及原发部位）例如：继发性肝癌（未提及原发部位）（4）恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进行维持化疗或放疗）恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进行维持化疗或放疗例如：肺癌术后化疗例如：肺癌术后化疗乳腺癌术后放疗乳腺癌术后放疗（5）恶恶性性肿肿瘤瘤已已切切除除或或已已行行其其他他治治疗疗，患患者者因因严严重重并并发发症症入入院院就就诊诊，则则选选择择此并发症为主要情况此并发症为主要情况例如：胃癌根治术后例如：胃癌根治术后严重营养不良严重营养不良选择：严重营养不良选择：严重营养不良（6）化疗或放疗的患者在治疗期间死亡。选择：肿瘤主要情况）化疗或放疗的患者在治疗期间死亡。选择：肿瘤主要情况肝癌肝癌胃癌胃癌疾病诊断填写顺序的基本原则疾病诊断填写顺序的基本原则1 1、主要治疗的疾病在前，无治的疾病及陈旧性情况在后；、主要治疗的疾病在前，无治的疾病及陈旧性情况在后；2 2、本科疾病在前，他科疾病在后；、本科疾病在前，他科疾病在后；3 3、严重的疾病在前，轻微疾病在后；、严重的疾病在前，轻微疾病在后；4 4、急诊疾病在前，慢性疾病在后；、急诊疾病在前，慢性疾病在后；5 5、花费医疗时间多的疾病在前，少的在后。、花费医疗时间多的疾病在前，少的在后。6 6、有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗的疾、有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致，甲状腺切除术：甲状腺肿、癌、瘤。与病理病相一致，甲状腺切除术：甲状腺肿、癌、瘤。与病理结果也一致。结果也一致。1、男男性性患患者者，2月月前前体体检检B超超示示左左肾肾积积水水，当当时时无无腰腰痛痛、发发热热、尿尿频频、尿尿急急、尿痛等症状，住院行腹腔镜下左输尿管松解术。尿痛等症状，住院行腹腔镜下左输尿管松解术。出院诊断：肾积水出院诊断：肾积水左肾盂输尿管连接部狭窄左肾盂输尿管连接部狭窄高血压性心脏病高血压性心脏病2型糖尿病型糖尿病主要诊断：左肾盂输尿管连接部狭窄伴肾积水主要诊断：左肾盂输尿管连接部狭窄伴肾积水N13.0分分析析：此此患患者者肾肾积积水水是是由由于于左左肾肾盂盂输输尿尿管管连连接接部部狭狭窄窄引引起起的的，应应当当联联合合编编码码，很多医生错误地将肾积水与左肾盂输尿管连接部狭窄分开下诊断。很多医生错误地将肾积水与左肾盂输尿管连接部狭窄分开下诊断。例一例一2、男男性性患患者者，63岁岁，右右中中腹腹不不适适，B超超示示：右右肝肝后后叶叶不不规规则则低低回回声声包包块块，腹腹部部增增强强CT示示肝肝癌癌可可能能性性大大入入院院。入入院院期期间间行行胃胃镜镜活活检检，检检查查结结果果为为胃胃腺腺癌癌。住住院院期期间间行行肝肝部部分分切切除除术术；此此次次住住院院胃胃癌癌暂暂无无处处理理。病病理理结结果果：高高分分化化肝肝细细胞癌，胞癌，出院诊断：肝细胞癌出院诊断：肝细胞癌C22.0胃腺癌胃腺癌高血压病高血压病冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化例二例二l1.1.主要手术操作是指在本次医疗过程中，主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他或操作，通常与主要疾病诊断相关。险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他或操作，通常与主要疾病诊断相关。l2.选择主要手术操作时，只重规则不考虑它与出院科别的关系。当主要手术与主要疾选择主要手术操作时，只重规则不考虑它与出院科别的关系。当主要手术与主要疾病不相关时，在医疗付费中可能会认为不影响医疗费用，即不给予更多的赔偿。病不相关时，在医疗付费中可能会认为不影响医疗费用，即不给予更多的赔偿。l3.在手术与操作之间，主要编码一般是选择与主要诊断相关的的手术作为主要诊断。在在手术与操作之间，主要编码一般是选择与主要诊断相关的的手术作为主要诊断。在治疗与检查之间，一般要采用治疗作为主要编码。治疗与检查之间，一般要采用治疗作为主要编码。l 二、主要手术/操作的选择