EICU的实施和临床ppt课件.ppt

EICU的实施和临床的实施和临床新泰市人民医院急诊科新泰市人民医院急诊科左臣刚左臣刚概述监护（monotering)：在临床医学中是指医护人员在各种仪器监测、监视下，对危重症病人观察，及时、发现、处理各类异常状态，使大多数危重症病人转危为安的医护实践过程。重症监护室（Intensive Care United）是指收容患有呼吸、循环、代谢或其他全身功能衰竭病员，并对其进行强有力的多项功能管理、监护、治疗，使病情好转稳定的医疗单位。概述 ICU的类型ICU一般ICU（综合ICU)特殊ICU冠心病重症监护室（CCU）呼吸重症监护室肾脏疾病重症监护室急诊重症监护室其他专业icu概论 ICU收治病种范围1收容范围：已经或很可能发生严重并发症，但可望通过加强治疗治愈或好转的危重病人。对于虽然危重，但在目前无救治可能的病人，如恶性肿瘤晚期、脑死亡等及传染病、精神病人不宜收入ICU。特殊情况例外。2收容途径：门、急诊及各病区的危重病人，全麻后、重大手术后及生命体征不稳定的各种术后病人。概论 ICU收治病种范围主要包括：1、心肌梗塞、持续性或不稳定性心绞痛，度房室传导阻滞、严重心律失常。2、各种类型休克、循环衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）。3、呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肺水肿、肺梗塞、慢性阻塞性肺疾患（COPD）、重症肌无力。4、肝、肾功能衰竭，消化道大出血。5、严重创伤重大手术治疗后。6、心肺复苏成功术后病人 概论 ICU收治病种范围7、急性中毒病人8、代谢性疾病危象和重症 甲亢 酮症专科ICU可在收治病种收治病种上有自己的特点。一般平均住ICU时间35天，病情复杂者24周。EICU的设施要求位置根据医院急诊科的具体情况而定，争取院领导的支持，建立象样的EICU。EICU主要为急诊危重症病人服务。要方便转运病人。其最合理的位置应邻近急诊抢救室，或者与抢救室连接为一体的单元，能够做到一经复苏等抢救成功后，便实施危重症监护管理。也应考虑与化验室、血库、急诊手术室、放射科和电梯等的位置，便于EICU工作。EICU的设施要求布局及床位数EICU的合理布局应能保证能最大限度的满足临床抢救需要，成为独立的医护单元。主要分为两部分：病区及辅助设施。病区的布局主要有两种：中心型和扇形。病区中一般都设立12个隔离单间。辅助设施一般占整个病区的40%左右，如治疗室、换药室、卫生间、办公室等。层流装置、温控装置、每张床的占地面积要足够大、便于观察病情变化、闭路电视监护系统、中心站监护设备、各种管路系统、后备电源系统、电源插座、照明设施、护士中心监测站。床位数：普通ICU的床数一般取决于医院总床位数，占总床位数的1%2%，通常为810张。EICU一般根据急诊的工作量。需要EICU服务的频率等来决定，一般4-8张。EICU的设施要求床单位的设置床单位周围场地设置:每个床约占1520m2,间隔1.5m以上。之间要有移动布帘。床尾应留有足够的空间，便于放置各种仪器、药品、要便于医护人员进行各项检查、操作及治疗等。床头一侧放置床头柜，放置护理盘，吸痰物品、病人的清洁物品等。EICU的设施要求床单位的设置病床装置:要易于移动和固定，有可控制高低的床头、床尾及两侧床体并有床档保护的病床为佳。配备气垫。应当有加温装置、应急电源。照明装置、空气及温度：室内光线要充足。要有可以移动的光源。能正确辨认皮肤的颜色。床位正上方的灯尽量的少，一般放置在床头处，对病人的刺激小。EICU的设施要求床单位的设置照明装置、空气及温度：EICU内要有空调，最好是中央空调。温度一般控制在2022，湿度为70%左右。设置空气层流装置，使新鲜空气的压力大于大气压，保证空气单向流动，能起到空气净化和消毒的作用。墙式设备带和设备塔。EICU的设施要求床单位的设置辅助设施:主要是最大利用EICU的有限空间。让病人舒适。如屋顶轨道式多功能输液架及床头拉杆式输液架。医护、医患、及医护与家属、病人与家属的可视的通信装置等。EICU的设施要求监护设备通过运用监测设备，可以连续动态的监测病情变化，及时准确的作出定性和定量的诊断，及时的处理病情。1.床边多功能监护仪 能对血压、心电、中心静脉压、呼吸频率、血氧饱和度、体温等多项监测。还可以无线监测。便于转移病人。EICU的设施要求监护设备2.中心监护仪 除了有床边监护仪的监护功能外，还能同时显示48张床位的病人的监护信息。并且可以打印想保存的数据。3.心电图机 是必不可少的，可以全面了解病人的心律失常的性质及治疗效果，了解心肌的缺血等心电变化。4.颅内压检测仪 通常是将压力感受器放于颅骨内板和硬脑膜之间。还可以直接脑室内测量。脑室内的测量更敏感。还可以做经颅多普勒，了解脑血流的情况。EICU的设施要求监护设备5.血流动力学监测系统 包括Swan-Gans气囊漂浮导管、压力传导装置和数据资料处理显示装置。主要用于监测病人的肺动脉压（PAP)、肺毛嵌压(PAWP)、心排血量(CO)等。常用的途径是颈内静脉或锁骨下静脉穿刺。漂浮导管还能直接监测混合静脉血氧分压的功能。EICU的设施要求监护设备6.血气分析仪 现在的血气分析仪由电脑控制，全自动操作。即包括标准电极、检查仪器性能、吸取标本并测定、清洗测量、计算结果、打印等全部操作。有点还能测电解质、肾功能、血糖、血红蛋白等。7.胃肠粘膜内PH监测 pHi pHi监测导管用来测定pHi值。可以反映胃肠粘膜表层组织的氧合状态。对判断病人的预后及指导治疗有重要的临床意义。8.其他的设备 支气管镜、床边B超，X线机等。EICU的设施要求治疗设备主要是能有效的支持重要脏器功能的仪器。1.呼吸机 呼吸机按照不同的标准分为不同类型，临床常用频率分类：（1）常规频率呼吸机：目前常用的呼吸机多为此种类型；一般都具有控制辅助呼吸功能，压力支持通气，同步间歇指令通气等。（2）高频喷射呼吸机：可控制频率在120Hz；（3）高频震荡呼吸机：频率在50Hz以上 EICU的设施要求治疗设备2.湿化器和雾化器 EICU里的病人多需要人工气道。湿化器和雾化器 均可对气体加湿、加温，防止气道干燥、痰液干结。雾化器还有辅助治疗的作用。3.除颤器 在EICU的病人，极易发生房颤、室性心律失常等，直流电击是最有效的方法。除颤主要包括同步及非同步电除颤。EICU的设施要求治疗设备4.输液泵和微量注射泵 主要用途是为病人及时、定量、定时的从静脉输入药物等。一般都具有调定输液总量、速度和显示输液总量等功能。同时对各种异常有报警功能。输液泵主要用于输注大量液体。微量输液泵应用于单位时间内给药剂量十分微小的药物时。EICU的设施要求治疗设备5.主动脉内球囊反搏（IABP)经股动脉或升主动脉将球囊导管插入降主动脉,球囊内充以二氧化碳或氦气,并与体外的气源及反搏控制装置相连.将患者的心电或血压信号馈入反搏控制装置,使球囊泵与患者的心脏搏动同步反向动作.患者心脏收缩时,反搏泵迅速将球囊排空;患者心脏舒张时,反搏泵球囊迅速充盈,从而达到反搏辅助循环的作用.增加冠脉灌注、降低心肌耗氧量。EICU的设施要求治疗设备6.临时心脏起搏器 主要用于(1)、一般治疗性起搏：急性心肌梗塞、急性心肌炎、药物中毒或电介质紊乱、心脏外伤或外科术后引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴心源性脑缺氧综合征（阿-斯综合征）发作或近乎晕厥者；对药物治疗无效或不宜用药物或电复律的快速性心律失常；反复发作的室性心动过速、室上性心动过速、心房颤动、心房扑动等给予起搏或超速起搏治疗。(2)、诊断及研究性起搏 快速性心房起搏诊断缺血性心脏病；窦房结功能的测定等。(3)、预防性或保护性起搏：EICU的设施要求治疗设备7.床边血液滤过机 血液滤过是一门新技术，可使多器官功能障碍综合征和重症胰腺炎病人的病情得以改善。缺点费用昂贵。EICU的设施要求常用的物品及器械EICU必须配备的急救物品 气管切开包、喉镜、开口器、通气导管、各种穿刺包、吸痰器、中心供氧，中心负压，中心正压，足够强大的稳压器等急救所需的物品 血管活性药 镇静剂、止痛剂、麻醉剂、肌松剂 止血药物 雾化吸入药物其他 延长管、加压带、约束带、冰帽、紫外线、坐垫、输液加温设备、消毒洗手液等。EICU的病房管理人员的配备 EICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。EICU的病房管理人员的配备ICU工作人员的配备 1、医师：科主任一名;主任医师/副主任医师1-2名；主治医师2-3名；高年住院医师4-5名。与其他专科医师合作良好，以保证患者的总体治疗。2、护士：1:2-4（发达国家可达5-7）。护士长1-2名。一对一进行治疗护理，必要时可两名护士对一名患者。EICU的病房管理人员的配备【EICU医护人员专业要求】（一）EICU医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求。（二）EICU医师应经过规范化的相关学科轮转培训。（三）EICU医师必须具备重症医学相关理论知识。掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念。EICU的病房管理人员的配备四）EICU医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能：（1）复苏；（2）休克；（3）呼吸功能衰竭；（4）心功能不全、严重心律失常；（5）急性肾功能不全；（6）中枢神经系统功能障碍；（7）严重肝功能障碍；（8）胃肠功能障碍与消化道大出血；（9）急性凝血功能障碍；（10）严重内分泌与代谢紊乱；（11）水电解质与酸碱平衡紊乱；（12）肠内与肠外营养支持；（13）镇静与镇痛；（14）严重感染；（15）多器官功能障碍综合症；（16）免疫功能紊乱。EICU的病房管理人员的配备（五）EICU医师除一般临床监护和治疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：（1）心肺复苏术；（2）人工气道建立与管理管理；（3）机械通气技术；（4）纤维支气管镜技术；（5）深静脉及动脉置管技术；（6）血流动力学监测技术；（7）胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术；（8）电复律与心脏除颤术；（9）床旁临时心脏起搏技术；（10）持续血液净化技术；（11）疾病危重程度评估方法。（六）EICU医师每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。（七）EICU护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能，经过专科考核合格后，才能独立上岗。EICU的病房管理人员的配备其他人员：药师、营养师、勤杂保洁员、护工、物理治疗师等。ICU的维护监护和用的安全目前常用的ICU监护分2大类：人体情报监护项目的监护器和设备工作情况监护器。医疗仪器为用电设备，若防止电流导入人体内，不论大小均很危险。所以应采用等电位容许标准（EPR），可减少病人身上的电位差。另一个保护方法为病人与地面保持绝缘，即采用容许间隔，做到安全用电。ICU感染的预防安装人工呼吸气排管限制人员出入 加强无菌观念做好消毒清洁工作ICU病人离室标准病人在ICU主要是度过危重阶段，如果病情稳定就可以转到相应科室继续治疗。ICU患者以病情危重情况程度分为三级监护：（一）1级监护病情危重，一般都有两个以上脏器功能衰竭。（二）2级监护病情重，一般都有一个以上脏器功能衰竭。（三）3级监护病情相对较轻，但仍需监护的。1级监护内容多，间隔时间短，有的测定项目复杂，2级次之，3级监护的内容相对少而简单，间隔时间长。如1级和2级监护，呼吸系统都有床边胸片X线检查，循环系统都有Swan-Ganz气囊漂浮导管，而3级则不需要。又如神经系统1级监护，查神志、瞳孔每小时1次，而2级监护3小时1次，3级监护为8小时1次。ICU的基础监护凡是住在ICU病房的患者共有的监护内容包括：1.持续心电图、心率、呼吸频率检测。2.给氧、面罩、鼻导管或人工气道、呼吸机等。3.保证有两条有效的静脉通路。4.留置导尿管，并观察每小时及24小时尿量。5.安置好各种引流管及其他专科治疗装置。6.备好各种记录单及监测表。7.患者清醒，向患者介绍主管医生及护士，并向家属交待探视制度及联系方法。呼吸系统功能监测内容呼吸的全过程包括外呼吸和内呼吸两个阶段。外呼吸肺循环血液与肺泡气之间的气体交换。内呼吸O2与CO2在血液中的传输以及循环血液与组织间的气体交换。呼吸系统功能监测1.临床症状临床症状体征体征2.影像学表现影像学表现3.血气分析血气分析4.呼吸基本参数呼吸基本参数5.肺功能检测肺功能检测项目项目正常值正常值临床意义临床意义pH7.357.45pH7.35：失代偿性酸中毒（失代偿性代酸或失代偿性呼酸）pH7.45：失代偿性碱中毒（失代偿性代碱或失代偿性呼碱）pH正常：无酸碱失衡或代偿范围内的酸碱紊乱人体能耐受的最低pH为6.90，最高pH为7.70PaCO23545mmHg判断肺泡通气量判断呼吸性酸碱失衡判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡PaO290100mmHg轻度缺氧：9060mmHg中度缺氧：4060mmHg重度缺氧：2040mmHgSaO296%100与PaO2高低、Hb与氧的亲合力有关与Hb的多少无关AB（253）mmol/LAB受代谢和呼吸因素的双重影响：AB升高为代碱或代偿性呼酸AB下降为代酸或代偿性呼碱AB正常，不一定无酸碱失衡SB（253）mmol/L仅受代谢因素影响：SB升高为代谢性碱中毒，SB下降为代谢性酸中毒正常情况下ABSB，ABSB呼吸因素BE33mmol/LBE正值增大,为代谢性碱中毒BE负值增大,为代谢性酸中毒BB4555mmol/LBB升高为代谢性碱中毒，或呼酸代偿BB下降为代谢性酸中毒，或呼碱代偿AG716mmol/L大多情况下AG升高提示代谢性酸中毒；可用于复合性酸碱失衡的鉴别诊断