卒中后认知功能障碍.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,卒中,后,认知功能障碍,（,Post-stroke cognitive impairment,，,PSCI,）,1,安徽医科大学第一附属医院,孙中武,主要内容,PSCI,背景,PSCI,概念,PSCI,的危险因素和流行病学,PSCI,的筛查和诊断,PSCI,的干预,2,全球,20,年：疾病负担与死亡,全球人口老龄化，在年龄相关、性别相关、病因相关的死亡比率下降,疾病,谱转向非传染性疾病，非洲仍在传统疾病谱保持一定比例。,非传染性疾病的死亡前三位：,1,、肿瘤增长率,38%,，,8,百万,2,、,缺血性心脑血管病占,1/4,（,20,年前占,1/5,），,12.9,百万,3,、糖尿病,1.3,百万（较,20,年前增长,1,倍）,中国,20,年：疾病负担与死亡,2010,年中国死亡的首要原因：,1,、卒中（,1.7,百万）,2,、缺血性心脏病（,0.95,百万）,3,、,CODP,（,0.93,百万）,因城市化进程、收入增加、年龄老化导致非传染性疾病大幅增加；,减少人群不良饮食、高血压、吸烟、胆固醇、空腹血糖成为公共健康问题,包括控制环境与生活污染。,中国,20,年：神经系统疾病的死亡,传染性疾病谱改变,非,传染性疾病谱改变：神经系统疾病,卒中严重危害人类健康,脑血管疾病是全球第二大死因,1,，其中卒中是单病种致残率最高的疾病,2,；据调查,2005,年因卒中,死亡,人数达,570,万,，预计,2015,年,650,万,，,2030,年,780,万,3,6,1.Sun JH,et al.Ann Transl Med.2014 Aug;2(8):80.,2.2015,中国卒中一级预防指导规范,3.Strong K,et al.Lancet Neurol.2007 Feb;6(2):182-7.,全球卒中所致死亡趋势,（万人）,2030,年,因卒中死亡,人数,达,780,万,中国卒中发生率是全世界最高的国家之一,1.Feigin VL,et al.,Lancet.2014 Jan 18;383(9913):245-54.,中国卒中发生率是全世界最高的国家,之一,与,俄罗斯和蒙古是全世界第一,方阵,1,患病率（,2010,）,336.3/10,万人,1,7,卒中与认知功能障碍的发生显著相关,1.Shaik MA,et al.J Am Med Dir Assoc.2016 Apr 1;17(4):343-7.,本研究于新加坡,2,个初级,卫生保健中心进行,，对,1082,名受试者（,60,岁,）的,社会,人口统计学,特征风险进行评估并评估,AD8,评分，,309,例受试者同意进一步认知评估，并评估血管危险,因素与认知障碍的关系,1,认知功能障碍与年龄（,70,岁）、,卒中史,（,OR2.65,，,95,CI,，,1.0,7.08,，,P=0.041,）,等,显著,相关,8,-,系数,年龄,糖尿病,卒中史,性别,个人认知,抱怨,危险分数,卒中,使,认知功能障碍,和,痴呆发生的,时间,提前,10,年,一项意大利社区人群的研究，涉及,7930,位,61,岁以上,（平均年龄,72.6,岁）,的老年人,，,调查卒中对痴呆及非痴呆的认知损害的,影响,1,9,1.De Ronchi D,et al.,Dement Geriatr Cogn Disord.2007;24(4):266-73.,认知功能,受损伴,卒中史,认知功能,受损不伴,卒中史,痴呆伴,卒中史,痴呆不伴,卒中,史,流行病学,PSCI,患者的生活质量下降,PSCI,躯体功能下降,社会功能受损,/,下降,心理健康受损,工作能力下降,残疾,PSCI,给家庭及社会带来沉重的负担，应给予足够的重视,卒中后认知障碍管理专家共识,PSCI,成为当前国际卒中研究和干预的热点,2015,年,Hachinski,教授在,2015,年的,”,世界,卒中日,宣言,”,提出,，,卒中后痴呆是卒中医疗不可或缺的,一部分,1,2016,年,2016,年的国际卒中会议提出了需将认知障碍和卒中干预策略进行整合的,理念,1,2016,年,2016,年,5,月，美国心脏协会,(AHA),联合美国卒中协会,(ASA),联合发布了,成人卒中康复指南建议所有卒中患者出院前进行,认知障碍筛查（,1,级推荐）,2,1.,卒中后认知障碍管理专家共识,2.Winstein CJ,et al.Stroke,.2016 Jun;47(6):e98-e169.,11,2016AHA/ASA,成人卒中康复指南：,推荐卒中,后的,认知障碍筛查,Winstein CJ,et al.Stroke.2016 May 4.pii:STR.0000000000000098.,2016,年,5,月,4,日，美国心脏协会,(AHA,),、美国卒中协会,(ASA),联合,发布,的,成人,卒中康复,指南，推荐,所有卒中患者出院前应筛查认知障碍,（,I,级推荐，,B,级证据）,2016AHA/ASA,成人,卒中康复,指南,中国,卒中后认知障碍管理专家共识,13,制定目的：,为,进一步提升临床中对,PSCI,的重视，更有效的指导医生对,PSCI,进行合理诊治，从而提高卒中患者的生活质量和生存时间，综合管理卒中患者，特邀多位中国卒中和认知领域专家共同撰写,卒中后认知障碍管理专家共识,卒中后认知障碍管理专家共识,卒中后认知障碍管理专家共识,的内容,14,卒中,后认知障碍的概念,卒中后认知障碍的危险因素和流行病学,卒中后认知障碍的筛查和诊断,卒中后认知障碍的干预,1,Part,2,Part,3,Part,4,Part,主要内容,PSCI,背景,PSCI,概念,PSCI的危险因素和流行病学,PSCI,的筛查和诊断,PSCI,的干预,15,卒中后,认知障碍概念,卒中后认知障碍（,PSCI,）是指在卒中这一临床事件发生以后出现的达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，强调了,卒中,与,认知障碍,之间潜在的因果关系以及两者之间临床管理的,相关性,根据认知障碍的严重程度，可分为,PSCIND,PSD,卒中,后认知障碍非痴呆,卒中,后痴呆,卒中后认知障碍管理专家共识,PSCI,PSCI,非痴呆（,Post-stroke cognitive impairment no dementia,，,PSCI-ND,）、卒中,后痴呆（,Post stroke dementia,，,PSD,）,与血管性认知障碍（,VCI,）概念的比较,卒中后认知障碍管理专家共识,VCI-ND,VaD,MD,痴呆阶段,VCI,AD,PSCI,特指,卒中事件,后出现的认知障碍,，是,VCI,的一种亚型,VCIND:,非痴呆性血管性认知障碍,VaD:,血管性痴呆,MD,：,混合型痴呆,AD,：阿尔茨海默病,VCI,：血管性认知障碍,卒中,后认知功能障碍的发病模式,PSCI,根据卒中与认知功能障碍发生的时间轴关系，可分为五种类型：,静态,型,进展型,反复卒中加重,伴,痴呆进展,卒中前进展性,卒中后痴呆,与卒中无关,卒中,认知障碍,Rodrguez Garca PL,et al.Neurologia.2015 May;30(4):223-39.,3,个月,病程时间轴,卒中,卒中,卒中,卒中,卒中,卒中,卒中,PSCI,病程,脑血管疾病使大脑处于危险，在缺血性卒中后进展为,MCI,或痴呆，也可以使,MCI,者恶化而为,PSD,Al-Qazzaz NK,et al.Neuropsychiatr Dis Treat.2014 Sep 9;10:1677-91.,大脑处于危险,脑血管病,卒中,认知功能完整,VaD,AD,MD,不同类型痴呆,痴呆前期阶段,痴呆阶段,MCI:Mild cognition impairment,轻度认知功能障碍,MD:,混合,型,痴呆,主要内容,PSCI,背景,PSCI,概念,PSCI,的危险因素和流行病学,PSCI,的筛查和诊断,PSCI,的干预,20,卒中后认知障碍的危险因素,不可干预的因素,可干预的因素,年龄,性别与种族,遗传因素,教育,高血压,型糖尿病,心肌梗死,充血性心力衰竭,房颤,卒中病史,肥胖、代谢综合征,生活方式：吸烟、饮酒、饮食结构、体力活动等,卒中后认知障碍管理专家共识,卒中后认知功能障碍的发病率高,卒中后认知障碍发生在,20%-80%,，其差异主要来源于国家、人种及诊断标准的不同,2,22,不同地区卒中后痴呆的发生率,1.,Al-Qazzaz NK,et al.Neuropsychiatr Dis Treat.2014 Sep 9;10:1677-91,.,2.Sun,JH,et al.Ann Transl Med.2014 Aug;2(8):80.,a,fter stroke,美国,卒中,后,3,个,月发病率,31%,荷兰：卒中后,1,个月,的发病率,82%,印度：,20%,每年,长沙：卒中后,3,个月,的发病率,41.8%,中国香港：卒中后,3,个月,的发病率,21.8,%,韩国：,卒中后,3,个月的,发病率,69.8%,澳大利亚：,卒中后,3,或,6,个月,的,发病率,58%,新加坡,：,卒中后,3,个月,的,发病率,44%,加勒比,:,卒中后,5,年发病率为,58.9%,法国：,卒中,后,3,个,月的,发病率,47.3%,挪威,：卒中后,1,年的发病率,57%,英国,:,卒中后,3,个月的发病率,24%,瑞典,:,卒中后,1,个月的发病率,39%,重庆：卒中后,3,个月,的发病率,37.1%,中国最新数据：,PSCI,总,患病率,高达,80%,1.Qu,Y,et al.PLoS One.2015;10(4):e0122864.,一项以,北京、上海,2,个,社区人群为基础的中国横断面研究，纳入,599,例卒中患者，,采用,MoCA,（,Montreal Cognitive Assessment,，蒙特利尔认知评估量表）,、,MMSE,（,Mini-Mental State Examination,，简易精神状态检查量表,）等,评分,量表对患者的认知功能进行,评估,1,PSCI,总患病率,80.97%,PSCI-ND,患病率,49.91%,PSD,患病率,32.05%,中国人群,PSCI,的患病率,注：,卒中,后认知障碍非痴呆,（,PSCIND,）至卒中后痴呆,（,PSD,）,23,PSCI,显著影响患者的日常生活质量,24,一项韩国研究，纳入首尔大学医院,1528,例卒中预防门诊患者，在,586,例卒中患者中筛选出,70,例,PSD,患者和,126,例,PSCI-ND,患者，将,942,例非卒中患者中的,222,例纳入对照组，采用,EQ-5D(,欧洲五维健康量表,),量表评估,PSCI,对生活质量的,影响,1,EQ-5D,评分,*PSCI-ND vs.,对照组,P0.001,*PSD vs.,对照组,P0.001,Park JH,et al.,J Stroke.2013 Jan;15(1):49-56.,PSCI,显著增加卒中患者的死亡风险,PSD,患者的,5,年生存率仅为,39%,，而,PSCIND,患者的,5,年生存率为,75%,1,PSCIND,患者,1.5,年的病死率为,8%,，而,PSD,患者,1.5,年的病死率则高达,50%,2,PSCI,患者,5,年生存率（,%,）,PSCI,患者,1.5,年病死率（,%,）,卒中后认知障碍管理专家共识,曲,艳吉等,.,中华,老年心脑血管病杂志,.2013;15(12):1294-1301.,25,卒中后认知障碍现状引人担忧,据最新数据，中国,40,岁以上人群,的,卒中的,患病率,达,2%,，中国也是世界上卒中发病率最高的国家,之一,卒中,极易导致认知功能障碍，从而严重影响患者的生活质量及生存时间,26,1.,中国,卒中,发生率高且严重危害人类健康,2.,卒中与认知障碍,的发生与发展显著相关,3.,国内外,PSCI,的总,患病率高,4.PSCI,认知障碍的,危害,大，,危险因素,多,卒中后认知障碍管理专家共识,主要内容,PSCI,背景,PSCI,概念,PSCI,的危险因素和流行病学,PSCI,的筛查和诊断,PSCI,的干预,27,PSCI,的筛查原则,28,卒中后认知障碍管理专家共识,个体化选择评估工具,识别,PSCI,高危人群,筛查原则,在采集,病史或,临床检查过程,中发现,存在显著的认知、感知或功能的下降的卒中患者,根据,患者人群、康复阶段、个体或家庭的实际需求以及相应的医疗资源来作个体化,的筛查工具选择,推荐,对于,PSCI,的高危人群进行标准化的筛查和评估,PSCI,筛查流程图,29,卒中后认知障碍管理专家共识,PSCI-ND,常用认知评估量表,30,AD8,：早期痴呆的简单敏感的筛查工具,mini-Cog,：极简短的认知筛查工具,NINDS-CSN 5,分钟测验,：可鉴别被试者有无卒中史,六分法,：常用于急诊认知功能筛查，也可以用于急性脑卒中患者，但尚无应用于,PSCI,的划界分,3-5,分钟,MMSE,：国内外应用最广的认知筛查量表,MoCA,：,对识别,MCI,及痴呆的敏感性和特异性较高,5-20,分钟,20-60,分钟,NINDS-CSN,（完整版,）,：国内并无音韵流畅性测验对应版本,卒中后认知障碍管理专家共识,AD8,：早期痴呆的简单敏感的筛查工具,PPT,：来自董立羚教授（北京协和医院神经内科），,2016,Mini-Cog,：极简短的认知筛查工具,32,PPT,：来自董立羚教授（北京协和医院神经内科），,2016,33,PPT,：来自董立羚教授（北京协和医院神经内科），,2016,常用非认知评估量表,34,常用非认知评估量表,日常生活能力量,表,(,ADL,，,Activity,of,Daily Living),神经精神症状问卷,(NPI,，,Neuropsychiatric,Inventory),汉密顿抑郁量表,(HAMD,，,Hamilton Depression,Scale,),ADL,包括两部分内容，一是躯体生活自理量表，二是工具性日常生活能力量表,是评估患者行为障碍的知情者问卷，对痴呆患者常见的,10,种异常行为的严重程度和频率进行评估,临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表,卒中后认知障碍管理专家共识,评估工具的选择,35,目前,尚,不推荐任何一个评估测验作为普适性的工具，,应该根据患者人群、康复阶段、个体或家庭的实际需求,以及相应的医疗资源来作个体化的,选择,。,评估,卒中后认知障碍管理专家共识,认知评估注意事项,36,需接受该量表专业培训,目前,PSCI,研究通常采用,脑卒中后,3,个月,作为认知,评估,时间,2016AHA/ASA,成人卒中康复指南推荐临床上对所有卒中患者,出院时,均应筛查认知状态（,I,级推荐）,认知评估需考虑卒中导致的功能障碍以及神经精神症状对认知和日常生活能力的影响,要鉴别出认知成分对功能障碍的贡献,评估人员,评估共病,评估时机,卒中后认知障碍管理专家共识,PSD/PSCI-ND,的,诊断,诊断依据,（至少评估,4,项认知域）,执行,功能,/,注意力,1,记忆,2,语言能力,3,视空间能力,4,PSD,的诊断,38,基于基线的,认知功能的减退,2,个认知域,受损,严重程度影响,到,日常生活能力,PSD,的诊断,痴呆诊断必须依据,认知测验,，,至少评估,4,项认知域,：执行功能,/,注意力、记忆、语言能力、视空间能力日常生活能力受损应独立于继发血管事件的运动,/,感觉功能缺损,卒中后认知障碍管理专家共识,PSCI-ND,的,诊断,39,PSCI-ND,的诊断,基,于,基线的认知功能减退的假设和,至少,1,个,认知域,受损,工具性日常生活能力可正常或轻度受损，但应独立于运动,/,感觉症状,PSCI-ND,认知测验,至少应评估,4,个认知域,：执行功能,/,注意力、记忆、语言能力、视空间能力,卒中后认知障碍管理专家共识,主要内容,PSCI,背景,PSCI,概念,PSCI,的危险因素和流行病学,PSCI,的筛查和诊断,PSCI,的干预,40,PSCI,的,综合干预策略,危险,因素,评,估,年,龄、吸烟,、,饮,酒、,高,血压,、糖,尿病,、,高血脂、,卒,中,/TIA,发作,史,等。,预,防危险因素,对,卒中,及其血管,危,险因,素,进行,干,预,。,认,知障碍,的治,疗,治疗,抑,郁、焦虑、激,越,等。,伴,发,症状,的治疗,1,改善,认知,功能,、,总体功能、日常生活活动能,力,等,。,PPT,：来自张巍教授（北京天坛医院老年病科），,2016,控制血管风险因素可预防,PSCI,卒中后认知障碍的主要病因包括脑卒中的危险因素（如高血压病、糖尿病、高脂血症等）及脑卒中本身。因此，,控制脑卒中的危险因素，减少脑卒中的发生,，是卒中后认知障碍预防的根本,方式,。,Al-Qazzaz NK,et al.Neuropsychiatr Dis Treat.2014 Sep 9;10:1677-91,.,Romn,GC,et al.,Cerebrovasc Dis,2005,20 Suppl 2:91-100.,PSCI,风险因素,高血压,糖尿病,高血脂症,高同型半胱氨酸,不可干预因素,吸烟心肌梗死,代谢综合征,不可干预因素：年龄、性别与种族、遗传因素、教育,PSCI,预防共识推荐,卒中后认知障碍管理专家共识,积极控制高脂血症及高血糖,对于预防卒中后认知障碍可能是合理的,控制血清同型半胱氨酸水平,对于卒中后认知障碍的预防作用需要进一步大规模临床试验证实,积极控制高血压,可减轻认知功能下降，推荐存在高血压病的患者积极控制血压,PSCI,的药物治疗,认知障碍干预,胆碱酯酶抑制,剂：,多奈哌,齐、加,兰他,敏、卡巴拉汀,非竞争性,N-,甲基,-D-,天冬氨酸受体,拮抗剂,：,美金刚,其它,药物：,尼,麦角,林,、,尼,莫,地平、双,氢麦角毒,碱、胞,磷,胆碱,卒中后认知障碍管理专家共识,AHA/ASA,：,VCI,推荐,治疗药物,治疗药物,推荐级别,循证证据,多奈哌齐,单纯,VaD,：,a,级推荐，,A,级证据,307,、,308,研究,(n=1219),：认知功能和,整体功能获益。,319,研究,(n=974),：认知功能获益。,VaD,：,多奈哌齐存在最有效证据,。,加兰他敏,AD,（脑血管病混合型）：,a,级推荐，,A,级证据。,单纯,VaD,：,b,级推荐。,单纯和混合型,VaD(Gal-Int-6,，,n=592),：,所有主要转归指标均总体获益。,单纯,VaD,：仅认知获益。,单纯,VaD(Gal-Int-26,，,n=788),：,认知、执行功能轻度获益。,卡巴拉汀,b,级推荐，,C,级证据,VCIND,研究,(n=50),：仅执行功能轻度获益。,治疗获益未被证实,。,美金刚,b,级推荐，,A,级证据,n=900,仅轻度认知功能获益。,治疗获益未被证实,Vascular,Contributions to Cognitive Impairment and Dementia:A Statement for Healthcare,Professionals,From the American Heart Association/American Stroke Association,.,Stroke,.,2011;42:2672-2713,PSCI,药物治疗共识推荐,药物应用,推荐等级,多奈哌齐,、,加兰他敏,可用于,PSCI,的治疗，改善患者的认知功能和日常生活能力。,级推荐，,A,级证据,卡巴拉汀和美金刚,改善,PSCI,的作用，尚需进一步证实。,级推荐，,B,级证据,尼麦角林、尼莫地平,对改善,PSCI,可能有效，仍需进一步研究。,级推荐，,C,级证据,双氢麦角毒碱、胞磷胆碱、脑活素及某些中成药,对,PSCI,的疗效不确切，值得未来的探索。,级推荐，,C,级证据,卒中后认知障碍管理专家共识,PSCI,精神行为症状早期首选非药物治疗,Kales HC,et al.BMJ.2015 Mar 2;350:h369.,抑郁,焦虑,妄想,幻觉,睡眠倒错,激越,冲动攻击行为,非药物治疗,药物治疗,早期症状轻微首选,积极的护理干预,抗精神病药,抗抑郁药,抗焦虑药,PSCI,精神行为症状治疗共识推荐,级推荐，,B,级证据,治疗轻微精神行为症状应首选非药物治疗方式,级推荐，,C,级,证据,抑郁推荐选择选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂,级推荐，,C,级证据,抗精神病药物首选非典型抗精神病药物，需充分考虑患者的临床获益和潜在风险,卒中后认知障碍管理专家共识,恩必普软胶囊治疗,皮层下非痴呆血管性认知功能障碍的,多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究,Alzheimers&Dementia,2015 Jun 15.5260(15)00193-4.,魏翠柏、贾建平等,IF=17.5,研究背景,前期研究显示恩必普软胶囊对,VCI,的治疗有效,非痴呆型认知功能障碍（,VCIND,）在老年人中非常普遍，通常会进展成为痴呆，其作为,VaD,的早期状态，认知功能障碍程度较轻，有一定可逆转性。但是，目前尚无有效的特异性治疗方法，以及大规模临床研究报道。,目的,本研究拟探讨恩必普软胶囊对,VCIND,的治疗作用，为临床上用于,VCIND,提供证据。,研究背景及目的,入组患者通过核磁影像确定皮层下小梗塞,/WMLs,引起的,VCIND,患者，保证了入组患者病症的同质性,。,2,、严格的,影像学,筛选标准,排除海马或皮层中萎缩的患者，避免入组老年痴呆患者对结果产生影响。,排除有新发梗死灶或最近,3,个月的过中风的患者，避免卒中康复影响。,并不是所有的,VCIND,患者都进展为,VaD,，而皮层下,VCIND,处于痴呆的前期阶段，并且进展为痴呆的可能性非常大。精确定位在可发展成痴呆的,VCIND,患者。,本试验具有,3,点创新,试验方案,牵头单位：首都医科大学宣武医院,参研单位：中国,15,个中心,研究设计：多中心、随机、双盲、安慰剂对照,入选病例及分组：,筛选,563,名患者，入组,281,名患者,恩必普组,VS,安慰剂组（,1:1）,给药方法：恩必普软胶囊，每次,200mg,，,tid,，持续,24,周,丁苯酞软胶囊显著,改善,VCIND,患者认知,功能,(ADAS-cog),与基线期,ADAS-cog,相比，,24,周时恩必普软胶囊,组,ADAS-cog,的评分变化为,-2.46,而安慰剂组时,-1.39(P=0.03)。,丁苯酞软胶囊显著改善,整体功能,(CIBIC-plus),恩必普软胶囊组,24,周时,CIBIC-plus,的平均得分是,3.24,安慰剂,组是,3.53,，同基线期的,(,P,0.003),。,丁苯酞,组症状改善整体,优于,安慰剂组,结果显示,：,24,周时,CIBIC-plus,得分发现恩必普软胶囊治疗,组,57.1,%,的,患者整体功能显著提升避免,了进一步,发展,为,VaD，,同安慰剂组病人相比较,有统计学差异。,安全性,轻度胃肠道反应,&,转氨酶轻度升高,与对照组相比较没有统计学差异,恩必普显著改善,VCIND,患者认知功能,1,2,恩必普软胶囊显著改善皮层下,VCIND,患者,(ADAS-cog),以及,(CIBIC-plus,评分，疗效显著,连续服用恩必普软胶囊在,6,个月，显著提升皮层下,VCIND,患者的认知功能和,相关整体功能。,本研究首次提出了一种对,VaD,早期可逆阶段进行干预性,治疗,的临床治疗方案,Thank You!,58,