骶骨肿瘤的手术治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,骶骨肿瘤的手术治疗,青岛大学医学院附属医院骨科,山东省创伤骨科研究所,胡有谷,骶骨肿瘤系中轴骨肿瘤中较难处理的肿瘤,联合躯干与骨盆,涉及下肢感觉与运动功能,涉及直肠与膀胱功能,归结：站立、行走、排尿和排便功能,正常人的基本生活要求,骶骨肿瘤发病率,种 类：良性、恶性,常见肿瘤：脊索瘤、骨巨细胞瘤、软骨肉瘤、动脉瘤样骨囊肿,本院病例：,1985,2002,年,40,例,良性：神经纤维瘤 骨母细胞瘤,ABC,骨囊肿 硬纤维瘤,5 1 1 1 1,恶性：恶性神经纤维瘤 脊索瘤 骨巨细胞瘤 恶性脊膜瘤,2 23,（58,）,4 1,骶骨肿瘤发病率,徐万鹏,1986,1999,年,210,例,良性：,52,例 神经纤维瘤 骨囊肿 其它,25 14 13,半恶性：,130,例 脊索瘤 骨巨细胞瘤,77,（,37,）,53,高度恶性：,28,例 软骨肉瘤 小园细胞肉瘤 血管肉瘤 滑膜肉瘤 其它,5 4 3 3 8,黄承达（,1990,国内,40,家医院,464,例脊索瘤,253,例,54.5%,Dahlin,（,1984,）,Mayo Clinic 401,例脊索瘤,229,例,57.1%,脊索瘤：,37%,，,54.5%,，,57.1%,58%,骶骨肿瘤的治疗原则,原发骶骨肿，低度恶性肿瘤或良性肿瘤脊索瘤骨巨细胞瘤，广泛切除瘤体，术后放疗,化疗、放疗敏感：,Ewing,氏瘤，恶性淋巴瘤高分化的软骨肉瘤，化疗、放疗，酌情考虑手术,单发骶骨转移瘤，切除或刮除，放疗与化疗,术前准备,全身状况,影像学诊断,影像学分析,肿瘤分期,依据肿瘤的组织学和肿瘤的局部侵袭性以确定肿瘤的生物力学行为,Enneking,分期系统：依据临床表现，,X,线形态，,CT,、,MRI,和组织学检查，将良性肿瘤分为三期，将局限性原发恶性肿瘤分为四期。,WBB(Weistein,Boriani,Biagini,手术分期，描述肿瘤的范围，为制定手术计划，交换信息和评定治疗与疗效的关系提供一种参考工具。,Weistein,手术分区：以解剖结构分区,Enneking,分期（,S1,）（隐形期）,良性潜在性非活动性病变：,有真性包膜包绕的无症状病变，在,X,线平片上可见肿瘤边缘,Enneking,分期（,S2,）（活动期）,B,良性肿瘤生长缓慢，有轻度症状,肿瘤位于椎骨骨内呈扩张性改变。肿瘤为一层薄的包囊及一层骨包绕。,X,线平片示肿瘤呈清晰的膨胀性改变，,MRI,显示清晰,.,同位素扫描核素浓聚，肿瘤扩张部分有新生血管。,Enneking,分期（,S3,）（侵袭期）,C,、良性肿瘤呈侵袭性快速生长，常因压迫脊髓或病理骨折引起症状,肿瘤包膜不完整，非常薄或缺如。肿瘤侵及邻近间隔可见反应性血管丰富的假性包囊组织，有时肿瘤样突起物血管内侵入。,核素扫描呈高浓聚现象。,X,线平片骨边界模糊。,CT,示侵入组织间隔，,MRI,示假性肿瘤被膜，与神经结构关系密切。,Enneking,分期（,S3,）（侵袭期）,WBB,手术分期,在横切面上，按时针转动次序分隔为,12,间隔，另外分为,6,个区域。,A,，肿瘤侵及周围软组织,B,，肿瘤位于骨内,C,，肿瘤侵及椎管管壁,D,，肿瘤侵入硬膜外间隙,E,，肿瘤累及硬膜,J.N.Weinstein,分区,I,区：棘突、下关节突,II,区：上关节突、横突、椎弓,III,区：椎体前,3/4,IV,区：椎体后,1/4,A,：骨内,B,：骨外,C,：远隔转移,各种肿瘤典型影像学检查,各种肿瘤典型影像学检查,各种肿瘤典型影像学检查,各种肿瘤典型影像学检查,各种肿瘤典型影像学检查,各种肿瘤典型影像学检查,骶骨和盆腔的解剖,肌肉,骶骨和盆腔的解剖,动脉,骶骨和盆腔的解剖,骶骨和盆腔的解剖,静脉,骶骨和盆腔的解剖,神经,骶骨和盆腔的解剖,韧带,骶骨和盆腔的解剖,内脏,术前准备,全身情况,局部解剖,血管造影及肿瘤血管栓塞,术前准备,全身情况,局部解剖,血管造影及肿瘤血管栓塞,麻醉,全麻，低温（,3435,）低压（收缩压,8090mmHg,）,锁骨下静脉插管，中心静脉压测定,桡动脉穿刺,心功能监护,病理检查,术前,术中,手术步骤,切口,髂内血管的处理,骶骨背侧的暴露,骶骨前侧的暴露,手术步骤肿瘤的处理,根治性切除,边缘性切除,肿瘤瘤内切除,骶,1,、,2,神经的保护,稳定性重建,体位,未行血管栓塞 侧卧位,行血管栓塞 俯卧位,一侧垫高,30,度，部分骶骨切除,切口（行血管栓塞）,“,工”字切口，全骶骨切除,“人”形切口，部分骶骨切除,“”形切口，部分骶骨切除,骶骨切除术（未行血管栓塞）,大麦氏切口左侧,显露双侧髂内动脉，结扎阻断,显露腹主动脉，临时阻断,后方“工”字切口，上方沿髂骨嵴向外至髂前上嵴和髂后上嵴之间，下方尾骨尖外,5cm,部分骶骨切除术,骶棘肌由远端,S,3,、,4,止点向近端游离,暴露骶尾骨后面,骶,3,以下肿瘤，近骶骨处切除骶棘韧带，骶结节韧带和梨状肌,梨状肌上缘能扪及,S3,神经,于骶尾交界处侧方向前钝性分离将直肠推向前方,正常部位暴露椎管，分离硬膜囊，在,S,3,以下切断结扎硬膜囊。,于正常骶骨处截断骶骨取出肿瘤,部分骶骨切除术,全骶骨切除术,骶棘肌由,S,3,、,4,远端止点向近端游离翻转，至,L,4,平面,在臀大肌髂嵴止点处向外游离臀大肌肌瓣至坐骨切迹处,在腰三角处沿髂嵴向髂骨深面分离髂肌至坐骨切迹处,在骶,3,以下近骶骨处切断梨状肌，骶结节韧带和骶棘韧带。于骶骨侧方向向前钝性分离，将直肠推向前方,在坐骨切迹处，将髂骨一侧或两则截断，在骶髂关节平面处将髂骨取出,此可清晰见到肿瘤处之,S1,S3,神经,暴露腰骶椎管，显露硬膜囊及,S1,S3,神经根。沿侧前方所显示之,S1,S3,神经，肿瘤向近端游离至椎管内所显之肿瘤包绕之神经。,沿肿瘤上极向远端搔刮，切除瘤体远端之骶骨,肿瘤切除后保留骶,1,者将切下之髂骨块用螺钉重新固定于骶髂关节面。髂骨用骑缝钉固定。,全骶骨切除，用椎弓根钉棒系统固定，于,L4,、,L5,和髂骨。髂骨用骑缝钉固定。,全骶骨切除术,全骶骨切除术,全骶骨切除术,全骶骨切除术,手术并发症,出血,感染,脑脊液漏,治疗效果,本院,21,例 随访,3.8,年 死亡,3,例,徐万鹏 随访,98,例 随访,5,年以上 无复发,77,谢谢！,