自发性脑出血患者的血压管理.ppt

,单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性脑出血的血压管理,-,INTERACT2,研究解读,目录,脑出血的血压管理目标和危害严重,急性脑出血的血压管理研究,ICH ADAPT,研究,Interact,研究解读,2010AHA/ASA,自发性脑出血指南对,ICH,患者降压推荐意见,1,SBP200mmHg,或,MAP150mmHg,建议持续静脉应用降压药物快速降压，需频繁血压监测，,5min/,次,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,(IIb,类,证据水平,C),Morgenstern LB,et al.Stroke.2010;41(9):2108-2129,.,2,3,SBP180mmHg,或,MAP130mmHg,，且可能存在颅内压升高，可考虑监测颅内压，并间断或持续静脉应用降压药物以降压，保持脑灌注压,60mmHg,SBP180mmHg,或,MAP130mmHg,且没有颅内压升高的证据，可考虑间断或持续应用降压药物温和降压（如可降压至,160/90mmHg,或,MAP,至,110mmHg,），监测血压，,15min/,次,大多数脑出血患者血压水平极高,患者比例,(%),收缩压,Qureshi AI,et al.Am J Emerg Med.2007;25(1):3238,.,美国,563704,例卒中患者,脑出血患者随血压升高，血肿扩大发生率增高,脑出血患者急性期血压升高可以引起持续的活动性出血，导致血肿扩大,Ohwaki K,et al.Stroke.2004;35(6):1364-1367,.,血肿扩大率,(%),9%,30%,P=0.025,脑出血患者血压升高与不良预后显著相关,研究纳入,266,例脑出血患者，,22.9%,的出现早期神经功能恶化，且收缩压每升高,10 mmHg,，早期神经功能恶化的危险性增加,17%,4.Leira R,et al.Neurology.2004;63(3):461467,.,因素,OR,95%CI,P,年龄,1.03,0.99-1.07,0.10,性别，男性,1.96,0.88-4.35,0.09,发病时间,0.96,0.90-1.03,0.29,CSS,评分,1.13,0.96-1.32,0.12,早期脑出血增长,4.34,1.29-14.5,0.02,脑室出血,48,小时,2.65,1.40-5.04,0.01,收缩压,48h,每升高,10mmHg,1.17,1.02-1.32,0.03,急性脑出血的血压管理研究,ICH ADAPT,研究：脑出血急性降低动脉压试验,Butcher KS,et al.Stroke.2013;44(3):620-626.,75,例自发性脑出血患者的基线,SBP,150mmHg,，发病后,24h,内随机分配为降压目标,SBP,150mmHg,组与,SBP,180mmHg,组，随机化后,2h CT,灌注成像，主要终点为血肿周围脑组织,1,厘米内的相对脑血流,(rCBF),150mmHg,组基线,SBP,：,18220 mmHg,180mmHg,组基线,SBP,：,18425 mmHg,P=0.60,150mmHg,组治疗,2h,后,SBP,：,14019 mmHg,180mmHg,组治疗,2h,后,SBP,：,16212 mmHg,P,0.001,P=0.19,rCBF(mL/100 g,每分钟,),120,130,140,150,160,170,180,190,200,0,15,30,45,60,75,90,105,120,时间,(,分,),收缩压,(mmHg),150mmHg,180mmHg,*,*,*,*,*,：各时间点两组间比较具有显著差异,结果：强化降压并不影响血肿周围相对脑血流量,ICH ADAPT,研究显示，,ICH,后强化快速降压与血肿外周,rCBF,变化无相关性,结论：,ICH,后快速,BP,降低不减少血肿周围脑组织的,CBF,，这些生理数据支持,ICH,后急性和积极降压的安全性,线性回归分析显示，无论,SBP,150mmHg,或,180mmHg,，均与血肿外周相对脑血流量变化无相关性,1.2,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,-150,-100,-50,0,50,收缩压变化,(mmHg),150 mmHg,180 mmHg,150 mmHg,180 mmHg,SBP,150mmHg,与,rCBF,相关性：,R=0.00005,；,95%CI,，,-0.001 to 0.001,SBP,180mmHg,与,rCBF,相关性：,R=0.000,；,95%CI,，,-0.001 to 0.001,Butcher KS,et al.Stroke.2013;44(3):620-626.,INTERACT1&2,研究解读,INTERACT1,研究：急性脑出血的强化降压治疗,多中心、开放、随机对照试验,纳入来自中国、韩国和澳大利亚的,44,家医院的,18,岁以上的,404,例经,CT,诊断的急性脑出血患者，受试者收缩压,(SBP),均明显升高,(,血压测量,2,次且,SBP,在,150-220mmHg,之间，每次记录间隔,2,分钟,),，均在急性脑出血发作,6h,内接受降压治疗，并于治疗开始、,24h,和,72h,接受,CT,检查，安全性和临床结局的随访为,90,天,主要终点：,24h,血肿体积比例变化,次要终点：血肿体积测量，安全性和临床评价持续到,90,天,Anderson CS,et al.Lancet Neurol.2008;7(5):391399,.,评估急性脑出血的早期降压治疗的疗效和安全性,404,例入选,201,例随机分配基于指南降压治疗,(62,例未接受过降压治疗,),目标收缩压,180mmHg,203,例随机分配早期强化降压治疗,(4,例未接受过降压治疗,),目标收缩压,140mmHg,201,例疗效和安全分析,203,例疗效和安全分析,1,例无,ICH,172,例进行,CT,诊断,174,例进行,CT,诊断,早期强化治疗组急性脑出血发作患者,SBP,显著降低,基于指南标准血压组者使用乌拉地尔进行静脉注射人数达,18%,早期强化降压组患者使用乌拉地尔进行静脉注射人数高达,47%,Anderson CS,et al.Lancet Neurol.2008;7(5):391399,.,收缩压,mmHg,基于指南标准血压组,(n=201),早期强化降压组,(n=203),组间差异：,13.3mmHg,95%CI 8.9-17.6mmHg;P,0.0001,从随机化后到第,1,小时,1-24,小时,组间差异：,10.8mmHg,95%CI 7.7-13.9mmHg;P,0.0001,基于指南标准血压组,(n=201),早期强化降压组,(n=203),收缩压,mmHg,本资料仅限武田内部学习交流之用，不得在武田外部使用或用于任何医学推广或广告之目的。,急性脑出血早期强化降压治疗可以降低血肿增长,基于指南标准血压组*,(n=201),早期强化降压组,#,(n=203),平均血肿增长比例,(%),*平均基线体积：,12.7mL,，,SD 11.6,#,平均基线体积：,14.2mL,，,SD 14.5,组间差异：,22.6%,95%CI 0.6-44.5%;,P=0.04,Anderson CS,et al.Lancet Neurol.2008;7(5):391399,.,收缩压降低至最低水平,(,中位数,135mmHg),时，,血肿体积增大风险降至最低,基线血压和血肿体积绝对增长值,(P=0.26),及血肿增长比例,(P=0.12),之间无明显关联；,治疗,24h,收缩压和血肿体积绝对增长值,(P=0.03),及血肿增长比例,(P=0.03),之间有显著关联。,INTERACT,研究结果首次显示，当急性脑出血患者收缩压降至,130-140mmHg,，并将该血压水平维持,24h,时，血肿体积增大风险,最低,Anderson CS,et al.Lancet Neurol.2008;7(5):391399.Arima H,et al.Hypertension.2010;56(5):852-858,.,-2,0,8,6,4,2,150,160,170,180,190,200,210,120,130,140,150,160,170,180,-2,0,8,6,4,2,0,10,50,40,30,20,120,130,140,150,160,170,180,0,10,50,40,30,20,150,160,170,180,190,200,210,血肿体积绝对增长,(mL),血肿体积绝对增长,(mL),治疗,24h,达到的收缩压,(mmHg),基线收缩压,(mmHg),190,(n,=,116),158,(n,=,116),治疗,24h,达到的收缩压,(mmHg),基线收缩压,(mmHg),190,(n,=,116),158,(n,=,116),血肿增长比例,(%),血肿增长比例,(%),关键临床试验结果介绍,欧洲脑卒中大会要点,伦敦,2013.,5.,29-31,Craig Anderson,资金来源为澳大利亚国家卫生和医学研究理事会,(NHMRC),国际合作项目,INTERACT2,的,研究人员分布,21,个国家的,144,家医院,急性脑出血强化降压治疗临床研究（二期,),主要目的,按,治疗策略,明确,:,早期强化降压组,(,目标,收缩压,140 mmHg),依照指南推荐的,标准,降压对照组,(,目标,收缩压,180,mmHg,),比较是否能改善急性,自发性颅内出血,(ICH,),的患者,无重大,残疾生存情况,标准治疗方案：,由医生选择当地获得的降压药物进行静脉给药,(IV,),16,INTERACT2,研究单位分布,Australia,14 centres,China,49 centres,India,/Pakistan,13 centres,USA,(Rochester),1 centre,Chile,6 centres,Argentina,6 centres,Brazil,9 centres,Europe,Austria,Finland,France,Germany,Portugal,Spain,Switzerland,The Netherlands,Italy,Poland,64 centres,UK,27 centres,INTERACT2,的,研究单位分布,21,个国家的,144,家医院,本资料仅限武田内部学习交流之用，不得在武田外部使用或用于任何医学推广或广告之目的。,方案概要,来自,INTERACT1,(,Lancet Neurol,2008),和,(,Int J Stroke,2010),由,CT/MRI,证实为急性自发性,ICH,发病,6,小时内,收缩压：,150,-,220 mmHg,无治疗禁忌症,住院的患者体征、,NIHSS,、,GCS,和,BP7,超过,7,天以上,强化降压组,SBP 140mmHg,标准降压对照组,指南,SBP 180 mmHg,随机化,18,改良,Rankin,量表（,mRS),独立评定第,90,天的结果,2800,例样本量得到,90%,统计效能，结果中绝对下降,7%,（相对,14%,）,(,常规降压组与积极降压组比较：,50%vs.43%),患者流程,招募,2839,例患者,(2008.10-2012.8),1382,例患者,(98.5%),的初步结果,1412,例患者,(98.3%),的初步结果,2839,例随机化,共评估筛查,28,829,例,3,例无知情同意,1,例无基线资料,2,例失访,3,例,撤回知情同意,12,例存活但无,mRS,数据,排除原因,(n=3572),39%,时间窗之外,16%,判断不可能获益,11%BP,在标准以外,8%,计划较早手术,5%,拒绝,21%,其他原因,6411,例完成筛选日志,19,强化降压组,1403,例,标准降压对照组,1436,例,5,例,无知情同意,1,例无基线资料,5,例失访,4,例撤回知情同意,9,例无,mRS,数据存活,基线,人口统计学和临床特征,*,变 量,强化降压组,(N=1399),标准降压对照组,(N=1430),发病至随机化时间，均数,(,标准差,),3.8(1.2),3.8(1.2),年龄，岁，均数,(,标准差,),63(13),64(13),男性,64%,62%,中国人,68%,68%,血压,(mmHg),179/101,179/101,高血压病史,72%,73%,NIHSS,评分，中位数,(,四分位距,),10(6-15),11(6-16),GCS,评分，中位数,(,四分位距,),14(12-15),14(12-15),ICH,体积，中位数,(,四分位距,)mL,11(6-19),11(6-20),脑出血深部位置,83%,83%,脑室扩大,29%,28%,20,*,均无统计学显著差异,变 量,强化降压组,(N=1399),标准降压对照组,(N=1430),P,值,自,ICH,到开始治疗的时间,(h),0.001,中位数,(,IQR,),4.0(2.9,-5.1,),4.5(3,.0-7.0,),自随机入组到开始治疗的时间,(h),0.001,中位数,(,IQR,),0.1(0.0,-0.39,),0.3(0,.0-2.8,),血压,-,第一个,24,小时降压治疗患者数,(%),任何静脉治疗,1260(90.1),613(42.9),0.001,使用单一静脉药物,849(60.7),421(29.4),0.001,静脉药物使用类别,-,肾上腺素受体拮抗剂，如乌拉地尔,454(32.5),191(13,.4,),钙通道阻滞剂,如尼卡地平、硝苯地平等,227(16.2),122(8.5),和,受体阻滞剂，如拉贝洛尔,202(14.4),83(5.8),硝酸甘油,209(14.9),59(4.1),利尿剂,如速尿,174(12.4),94(6.6),硝普钠,169(12.1),28(2.0),肼屈嗪,82(5.9),50(3.5),其他,85(6.1),44(3.1),颅内出血患者的治疗,Anderson CS et al.N Engl J Med 2013.DOI:10.1056/NEJMoa1214609,IQR:,四分位距,%,22,80%,变量,强化降压组,(N=1399),标准降压对照组,(N=1430),任何静脉治疗,90%,43%*,静脉推注,+,静脉滴注联合治疗,30%,18%*,多种药物,26%,8%*,*P0.001,颅内出血患者的治疗,变 量,积极降压组,(N=1399),常规降压组,(N=1430),P,值,发病开始到,7,天内的治疗和手术患者数,(%),插管,96/1379(7.0),93/1400(6.6),0.74,进入重症监护病房,532/1379(38.6),529/1400(37.8),0.67,下肢深静脉血栓形成的预防性治疗,306/1379(22.2),304/1400(21.7),0.76,压缩袜,147/1379(10.7),146/1400(10.4),0.84,皮下注射肝素,248/1379(18.0),245/1400(17.5),0.74,静脉注射甘露醇,855/1379(62.0),864/1400(61.7),0.88,止血治疗*,57/1379(4.1),40/1400(2.9),0.07,任何外科干预,血肿清除或减压术,43/1379(3.1),38/1400(2.7),0.53,脑室引流插入,41/1379(3.0),44/1400(3.1),0.80,决定撤出积极治疗和护理,75/1379(5.4),46/1400(3.3),0.005,Anderson CS et al.N Engl J Med 2013.DOI:10.1056/NEJMoa1214609,*止血疗法包括使用新鲜冰冻血浆、维生素,K,和重组因子,VIIa,（续表）,收缩压时间趋势,1,小时,-14 mmHg(P0.0001),6,小时,-,14,mmHg(P0.0001),收缩压控制,中位数,(,四分位数,),至治疗时间：强化降压组,4h(3-5)vs.,标准降压对照组,5h(3-7),强化降压组,达标,(140mmHg),在,1,小时：,462(33%),在,6,小时：,731(53%),平均收缩压,(mm Hg),0,110,120,130,140,150,160,170,180,190,200,R,15,30,45,60,6,12,18,24,2,3,4,5,6,7,标准降压对照组,强化降压组,/,/,分钟,小时,天,164,153,150,139,am,pm,am,pm,am,pm,am,pm,am,pm,am,pm,15,分钟以后,P0.0001,Target level,24,主要临床终点,90,天时的死亡或严重残疾,(mRS 3-6),%,(N=1399),(N=1430),52.0%,55.6%,比值比,=,0.87(95%CI,：,0.75,-,1.01),P=0.06,25,在幸存者中,比值比,=0.85,(95%CI 0.73-0.99)P=0.05,关键次要临床终点,mRS,评分,(0-6),的序列回归分析偏移,比值比,=,0.87(95%CI,：,0.77,-,1.00);P=0.04,26,18.0%,18.8%,16.6%,19.0%,12.0%,8.0%,0,1,2,3,4,5,6,强化降压组,严重残疾,死亡,残疾但尚可能独立生活,18.7%,15.9%,18.1%,6.0%,21.1%,8.1%,12.0%,7.6%,标准降压对照组,健康相关的生活质量,EuroQol EQ-5D,涉及的 任何问题,vs.,无问题,有问题,%,P=0.13,P=0.01,27,健康效用,强化降压组与标准降压对照组比较：,0.6 vs.0.55;P=0.002,健康相关的生活质量,健康效用,(EQ-5D),使用英国人口作为参考,28,-0.59,完全健康,死亡,可以想象的很差的健康,Cohen,标准,(1988),0.2-0.5=,小到中等差异,Walters and Brazier(2005),-0.01-0.14=,最小重要性差异,0,本资料仅限武田内部学习交流之用，不得在武田外部使用或用于任何医学推广或广告之目的。,29,年龄,65,岁,65,岁,区域,中国,其他,至随机入组时间,4,小时,4,小时,基线收缩压,180 mmHg,180 mmHg,高血压病史,是,否,基线,NIHSS,评分,15,15,基线血肿体积,15 ml,15 ml,基线血肿位置,深部,其他,总体,强化降压组,340(43.3),379(63.6),431(45.8),288(65.5),435(54.3),284(48.9),372(50.0),347(54.4),524(52.5),194(50.7),393(39.8),324(82.9),285(39.3),383(69.1),568(53.1),100(47.6),719(52.0),标准降压对照组,352(46.7),433(65.7),480(49.6),305(68.7),465(56.7),320(54.1),400(53.8),385(57.6),555(54.3),228(58.9),440(44.3),341(83.4),309(42.0),416(73.4),614(56.9),111(49.8),785(55.6),OR,(95%CI),0.87(0.71 to 1.06),0.91(0.72 to 1.15),0.86(0.72 to 1.03),0.86(0.65 to 1.14),0.91(0.75 to 1.10),0.81(0.65 to 1.02),0.86(0.70 to 1.05),0.88(0.70 to 1.09),0.93(0.78 to 1.11),0.72(0.54 to 0.95),0.83(0.70 to 0.99),0.96(0.67 to 1.40),0.90(0.73 to 1.10),0.81(0.63 to 1.05),0.86(0.73 to 1.02),0.92(0.63 to 1.34),0.87(0.75 to 1.01),P,值,0.76,0.97,0.48,0.90,0.12,0.48,0.57,0.76,0,.5,1,.0,2,.0,比值比,(95%CI),强化降压,更优,标准降压,更优,事件数,(%),预先设定的亚组,和主要终点,安全性,-,具体的死亡原因,n(%),死亡原因,强化降压组,(N=1394),标准降压对照组,(N=1421),P,值,原发,ICH,事件直接作用,103(7.4),111(7.8),0.67,心血管疾病,14(1.0),15(1.1),0.90,ICH,0(0.0),2(0.1),缺血,/,未分类型中风,1(0.1),1(0.1),急性心肌梗塞,(,MI)/,冠状动脉事件,/,其他,3(0.2),1(0.1),其他血管疾病,2(0.1),2(0.1),其他心脏病,8(0.6),9(0.6),非心血管疾病,50(3.6),45(3.2),0.54,肾衰竭,2(0.1),2(0.1),呼吸道感染,17(1.2),12(0.8),脓毒症,(,包括其他感染,),6(0.4),4(0.3),非血管医疗,25(1.8),27(1.9),30,本资料仅限武田内部学习交流之用，不得在武田外部使用或用于任何医学推广或广告之目的。,安全性,-,非致命性严重不良事件,(SAEs,),n(%),严重不良事件,强化降压组,(N=1399),标准降压对照组,(N=1430),P,值,原发,ICH,事件直接作用,47(3.4),55(3.8),0.49,心血管疾病,37(2.6),41(2.9),0.72,ICH,4(0.3),4(0.3),缺血,/,未分类型的中风,8(0.6),8(0.6),急性心肌梗塞,(,MI)/,冠状动脉事件,/,其他,5(0.4),5(0.3),其他血管病,13(0.9),14(1.0),其他心脏病,9(0.6),12(0.8),非心血管疾病,160(11.4),152(10.6),0.49,肾衰竭,5(0.4),7(0.5),严重低血压,7(0.5),8(0.6),0.83,呼吸道感染,48(3.4),53(3.7),脓毒症,(,包括其他感染,),21(1.5),20(1.4),非血管医疗,/,损伤,132(9.4),125(8.7),31,早期强化降压治疗给广大,ICH,患者的治疗提供了有关,安全性,和,有效性,的证据,:,安全,-,不增加死亡或损害,有效,主要终点边界作用显著,次要终点分析,生存者的,躯体功能恢复,和,健康相关生活质量,都得到,改善,面对不同的患者和疾病特征，治疗效果,无异质性,INTERACT2,研究主要,结论,首次,明确,了,急性脑出血,处理时需要,静脉药物治疗,无论在强化组，还是常规遵循指南组，,亚宁定是应用最普遍,的的静脉降压药物,亚宁定在强化组使用高达,1/3,，并不增加副作用，是,安全有效,的静脉降压药物,适用,大多数患者,并能较好地改善脑出血后生存者的,功能恢复,重要信息,33,本资料仅限武田内部学习交流之用，不得在武田外部使用或用于任何医学推广或广告之目的。,谢谢,