精神病与心理学法文版.doc

1962) Maladie Mentale et Psychologie

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INTRODUCTION
Deux questions se posent: sous quelles conditions peut-on parler de maladie dans le domaine psychologique ? Quels rapports peut-on définir entre les faits de la pathologie mentale et ceux de la pathologie organique? Toutes les psychopathologies se sont ordonnées à ces deux problèmes: il y a les psychologies de l'hétérogénéité qui se refusent, comme l'a fait Blondel, à lire en termes de psychologie normale les structures de la conscience morbide; et, au contraire, les psychologies, analytiques ou phénoménologiques, qui cherchent à ressaisir l'intelligibilité de toute conduite, même démente, dans des significations antérieures à la distinction du normal et du pathologique. Un partage analogue se fait également dans le grand débat de la psycho-genèse et de l'organo-genèse : recherche de l'étiologie organique, depuis la découverte de la paralysie générale, avec son étiologie syphilitique; ou analyse de la causalité psychologique, à partir des troubles sans fondement organique, définis à la fin du XIXe siècle comme syndrome hystérique.
Tant de fois repris, ces problèmes, aujourd'hui, rebutent, et il serait sans profit de résumer les débats qu'ils ont fait naître. Mais on peut se demander si l'embarras ne vient pas de ce qu'on donne le même sens aux notions de maladie, de symptômes, d'étiologie en pathologie

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mentale et en pathologie organique. S'il apparaît tellement malaisé de définir la maladie et la santé psychologiques, n'est-ce pas parce qu'on s'efforce en vain de leur appliquer massivement des concepts destinés également à la médecine somatique? La difficulté à retrouver l'unité des perturbations organiques et des altérations de la personnalité, ne vient-elle pas de ce qu'on leur suppose une structure de même type ? Par delà la pathologie mentale et la pathologie organique, il y a une pathologie générale et abstraite qui les domine l'une et l'autre, leur imposant, comme autant de préjugés, les mêmes concepts, et leur indiquant les mêmes méthodes comme autant de postulats. Nous voudrions montrer que la racine de la pathologie mentale ne doit pas être cherchée dans une quelconque «métapathologie», mais dans un certain rapport, historiquement situé, de l'homme à l'homme fou et à l'homme vrai.
Cependant un bilan rapide est nécessaire, à la fois pour rappeler comment se sont constituées les psychopathologies traditionnelles ou récentes, et pour montrer de quels préalables la médecine mentale doit être consciente pour trouver une rigueur nouvelle.

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CHAPITRE PREMIER
MÉDECINE MENTALE ET MÉDECINE ORGANIQUE
Cette pathologie générale dont nous venons de parler s'est développée en deux étapes principales.
Comme la médecine organique, la médecine mentale a tenté, d'abord, de déchiffrer l'essence de la maladie dans le groupement cohérent des signes qui l'indiquent. Elle a constitué une symptomatologie où sont relevées les corrélations constantes, ou seulement fréquentes, entre tel type de maladie et telle manifestation morbide: l'hallucination auditive, symptôme de telle structure délirante ; la confusion mentale, signe de telle forme démentielle. Elle a constitué, d'autre part, une nosographie où sont analysées les formes elles-mêmes de la maladie, décrites les phases de son évolution, et restituées les variantes qu'elle peut présenter: on aura les maladies aiguës et les maladies chroniques; on décrira les manifestations épisodiques, les alternances de symptômes, et leur évolution au cours de la maladie.
Il peut être utile de schématiser ces descriptions classiques, non seulement à titre d'exemple, mais aussi pour fixer le sens originaire de termes classiquement utilisés.

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Nous emprunterons aux vieux ouvrages du début de ce siècle des descriptions dont l'archaïsme ne doit pas faire oublier qu'elles ont été aboutissement et point de départ.
Dupré définissait ainsi l'hystérie: «État dans lequel la puissance de l'imagination et de la suggestibilité, unie à cette synergie particulière du corps et de l'esprit que j'ai dénommée psychoplasticité, aboutit à la simulation plus ou moins volontaire de syndromes pathologiques, à l'organisation mythoplastique de troubles fonctionnels, impossibles à distinguer de ceux des simulateurs (1).» Cette définition classique désigne donc comme symptômes majeurs de l'hystérie, la suggestibilité, et l'apparition de troubles comme la paralysie, l'anesthésie, l'anorexie, qui n'ont pas, en l'occurrence, de fondement organique, mais une origine exclusivement psychologique.
La psychasthénie, depuis les travaux de Janet, est caractérisée par l'épuisement nerveux avec des stigmates organiques (asthénie musculaire, troubles gastro-intestinaux, céphalées); une asthénie mentale (fatigabilité, impuissance devant l'effort, désarroi en face de l'obstacle; insertion difficile dans le réel et le présent: ce que Janet appelait «la perte de la fonction du réel»); enfin des troubles de l'émotivité (tristesse, inquiétude, anxiété paroxystique).
Les obsessions: «apparition sur un état mental habituel d'indécision, de doute et d'inquiétude, et sous la forme d'accès paroxystiques intermittents, d'obsessions-impulsions diverses» (2). On distingue de la phobie, caractérisée par des crises d'angoisse paroxystique devant des objets déterminés (agoraphobie devant les espaces vides),
(1) Dupré, La constitution émotive (1911).
(2) Delmas, La pratique psychiatrique (1929).
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la névrose obsessionnelle, où sont surtout marquées les défenses que le malade érige contre son angoisse (précautions rituelles, gestes propitiatoires).
Manie et dépression: Magnan a dénommé «folie intermittente» cette forme pathologique, dans laquelle on voit alterner, à des intervalles plus ou moins longs, deux syndromes pourtant opposés: le syndrome maniaque, et le syndrome dépressif. Le premier comporte l'agitation motrice, une humeur euphorique ou coléreuse, une exaltation psychique caractérisée par la verbigération, la rapidité des associations et la fuite des idées. La dépression, à l'inverse, se présente comme une inertie motrice sur fond d'humeur triste, accompagnée de ralentissement psychique. Parfois isolées, la manie et la dépression sont liées le plus souvent par un système d'alternance régulier ou irrégulier, dont Gilbert-Ballet a dessiné les différents profils (1).
La paranoïa: sur un arrière-plan d'exaltation passionnelle (orgueil, jalousie), et d'hyperactivité psychologique, on voit se développer un délire systématisé, cohérent, sans hallucination, cristallisant dans une unité pseudologique des thèmes de grandeur, de persécution et de revendication.
La psychose hallucinatoire chronique est elle aussi une psychose délirante; mais le délire est mal systématisé, souvent incohérent; les thèmes de grandeur finissent par absorber tous les autres dans une exaltation puérile du personnage; enfin et surtout il est soutenu par des hallucinations.
L' hébéphrénie, psychose de l'adolescence est classiquement
(1) G. BALLET, La psychose périodique, Journal de Psychologie, 1909-1910.

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définie par une excitation intellectuelle et motrice (bavardage, néologismes, calembours; maniérisme et impulsions), par des hallucinations et un délire désordonné, dont le polymorphisme s'appauvrit peu à peu.
La catatonie se reconnaît au négativisme du sujet (mutisme, refus d'aliment, phénomènes appelés par Kraepelin «barrages de volonté»), à sa suggestibilité (passivité musculaire, conservation des attitudes imposées, réponses en écho), enfin aux réactions stéréotypées et aux paroxysmes impulsifs (décharges motrices brutales qui semblent déborder tous les barrages instaurés par la maladie).
Observant que ces trois dernières formes pathologiques, qui interviennent assez tôt dans le développement, tendent vers la démence, c'est-à-dire vers la désorganisation totale de la vie psychologique (le délire s'effrite, les hallucinations tendent à faire place à un onirisme décousu, la personnalité sombre dans l'incohérence), Kraepelin les a groupés sous la dénomination commune de Démence précoce (1). C'est cette même entité nosographique qu'a reprise Bleuler, en l'élargissant vers certaines formes de la paranoïa (2); et il a donné à l'ensemble le nom de schizophrénie, caractérisée, d'une manière générale, par un trouble dans la cohérence normale des associations -comme un morcellement (Spaltung) du flux de la pensée -et d'un autre côté, par une rupture du contact affectif avec le milieu ambiant, par une impossibilité à entrer en communication spontanée avec la vie affective d'autrui (autisme).
(1) KRAEPELIN, Lehrbuch der Psychiatrie (1889).
(2) E. BLEULER, Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien (1911).
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Ces analyses ont la même structure conceptuelle que celles de la pathologie organique: ici et là, mêmes méthodes pour répartir les symptômes dans les groupes pathologiques, et pour définir les grandes entités morbides. Or, ce qu'on retrouve derrière cette méthode unique, ce sont deux postulats qui concernent, l'un et l'autre, la nature de la maladie.
On postule, d'abord, que la maladie est une essence, une entité spécifique repérable par les symptômes qui la manifestent, mais antérieure à eux, et, dans une certaine mesure indépendante d'eux; on décrira un fond schizophrénique caché sous des symptômes obsessionnels; on parlera de délires camouflés; on supposera l'entité d'une folie maniaco-dépressive derrière une crise maniaque ou un épisode dépressif.
A côté de ce préjugé d'essence, et comme pour compenser l'abstraction qu'il implique, il y a un postulat naturaliste, qui érige la maladie en espèce botanique; l'unité que l'on suppose à chaque groupe nosographique derrière le polymorphisme des symptômes serait comme l'unité d'une espèce définie par ses caractères permanents, et diversifiée dans ses sous-groupes: ainsi la Démence Précoce est comme une espèce caractérisée par les formes ultimes de son évolution naturelle, et qui peut présenter les variantes hébéphréniques, catatoniques ou paranoïdes.
Si on définit la maladie mentale avec les mêmes méthodes conceptuelles que la maladie organique, si on isole et si on assemble les symptômes psychologiques comme les symptômes physiologiques, c'est avant tout parce qu'on considère la maladie, mentale ou organique, comme une essence naturelle manifestée par des symptômes spécifiques. Entre ces deux formes de pathologie, il n'y a donc
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pas d'unité réelle, mais seulement, et par l'intermédiaire de ces deux postulats, un parallélisme abstrait. Or le problème de l'unité humaine et de la totalité psychosomatique demeure entièrement ouvert.
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C'est le poids de ce problème qui a fait dériver la pathologie vers de nouvelles méthodes et de nouveaux concepts La notion d'une totalité organique et psychologique fait table rase des postulats qui érigent la maladie en entité spécifique. La maladie comme réalité indépendante tend à s'effacer, et on a renoncé à lui faire jouer le rôle d'une espèce naturelle à l'égard des symptômes, et, à l'égard de l'organisme, celui d'un corps étranger. On privilégie, au contraire, les réactions globales de l'individu; entre le processus morbide et le fonctionnement général de l'organisme, la maladie ne s'interpose plus comme une réalité autonome; on ne la conçoit plus que comme une coupe abstraite sur le devenir de l'individu malade.
Dans le domaine de la pathologie organique, rappelons pour mémoire le rôle joué actuellement par les régulations hormonales et leurs perturbations, l'importance reconnue aux centres végétatifs, comme la région du troisième ventricule qui commande ces régulations. On sait combien Leriche a insisté sur le caractère global des processus pathologiques, et sur la nécessité de substituer à une pathologie cellulaire, une pathologie tissulaire. Selyé, de son côté, en décrivant les «maladies de l'adaptation», a montré que l'essence du phénomène pathologique devait être cherchée dans l'ensemble des réactions nerveuses et végétatives qui sont comme la réponse globale de l'organisme

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à l'attaque, au «stress», venu du monde extérieur.
En pathologie mentale, on accorde le même privilège à la notion de totalité psychologique; la maladie serait altération intrinsèque de la personnalité, désorganisation interne de ses structures, déviation progressive de son devenir; elle n'aurait de réalité et de sens qu'à l'intérieur d'une personnalité structurée. Dans cette direction on s'est efforcé de définir les maladies mentales, d'après l'ampleur des perturbations de la personnalité, et qu'on en est venu à distribuer les troubles psychiques en deux grandes catégories: les névroses et les psychoses.
1) Les psychoses, perturbations de la personnalité globale, comportent: un trouble de la pensée (pensée maniaque qui fuit, qui s'écoule, glisse sur des associations de sons ou des jeux de mots; pensée schizophrénique, qui saute, bondit par-dessus les intermédiaires et procède par à-coups ou par contrastes); une altération générale de la vie affective et de l'humeur (rupture du contact affectif dans la schizophrénie; colorations émotionnelles massives dans la manie ou la dépression); une perturbation du contrôle de la conscience, de la mise en perspective des divers points de vue, formes altérées du sens critique (croyance délirante dans la paranoïa, où le système d'interprétation anticipe sur les preuves de son exactitude, et demeure imperméable à toute discussion; indifférence du paranoïde à la singularité de son expérience hallucinatoire qui a pour lui valeur d'évidence);
2) Dans les névroses, au contraire, c'est un secteur seulement de la personnalité qui est atteint: ritualisme des obsédés à l'égard de tel ou tel objet, angoisses provoquées par telle situation dans la névrose phobique. Mais le cours de la pensée demeure intact dans sa structure, même s'il est plus lent chez les psychasthéniques;
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le contact affectif subsiste, quitte à être exagéré jusqu'à la susceptibilité chez les hystériques; enfin, le névrosé, quand bien même il présente des oblitérations de conscience comme l'hystérique, ou des impulsions incoercibles comme l'obsédé, conserve la lucidité critique à l'égard de ses phénomènes morbides.
On classe, en général, parmi les psychoses, la paranoïa et tout le groupe schizophrénique, avec ses syndromes paranoïdes, hébéphréniques et catatoniques; parmi les névroses, la psychasthénie, l'hystérie, l'obsession, la névrose d'angoisse et la névrose phobique.
La personnalité devient ainsi l'élément dans lequel se développe la maladie, et le critère qui permet de la juger; elle est à la fois la réalité et la mesure de la maladie.
On a vu dans cette préséance de la notion de totalité un retour à la pathologie concrète, et la possibilité de déterminer comme un domaine unique le champ de la pathologie mentale et celui de la pathologie organique. N'est-ce pas, en effet, au même individu humain dans sa réalité que l'u