1、申请编号条形码
往 来 港 澳 地 区 申 请 表
以下内容由申请人填写（请用黑色或者蓝黑色墨水笔书写）
身份证号码
贴照片处
近期正面免冠
白色背景的彩色照片
相片大小：48×33mm
头部宽度：21-24 mm
头部长度：28-33 mm
姓
名
性别
拼音姓
拼音名
民族
出生日期
出生地
政治面貌
户口地址
所属派出所
家庭现住址
联系电话
单位名称
职 务
单位地址
联系电话
2、
申请类别
□往来港澳通行证 □签注
前往地
□香港 □澳门
原通行证号码：W 有效期至： 年 月 日 签发地：
申请签注种类
□ 探亲
□ 商务
□ 团队旅游
□ 个人旅游
□ 其他
□ 逗留
□ 3个月一次
在香港或者澳门逗留不超过14天
□ 3个月多次
在香港或者澳门逗留不超过自首次进入之日起90天
□ 3个月一次
□ 3个月多次
□ 1年多次
每次在香港或者澳门逗留不超过7天
□ 3个月一次
□ 3个月二次
□ 1年一次
□ 1年二次
3、
每次在香港或者澳门逗留不超过7天，须随团出入境
□ 3个月一次
□ 3个月二次
□ 1年一次
□ 1年二次
每次在香港或者澳门逗留不超过7天
□ 3个月一次
□ 3个月二次
□ 1年一次
□ 1年二次
每次在香港或者澳门逗留不超过14天
多次有效，出境有效期根据香港或者澳门有关部门批准的期限签发
港澳
亲属
姓 名
性别
出生日期
年 月 日
港澳身份证号码
与申请人关系
家庭主要成员
称 谓
姓名
年龄
工作单位、职务
家庭住址
4、
申 请 人 声 明
本申请表所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实合法。如有虚假愿承担法律责任。
申请人签名： 代办人签名：
年 月 日
取证方式
□ 邮政速递 □本人到公安机关领取
需要通过特快专递方式领取护照的，请在申请交费后到邮政速递专柜办理委托手续。
申请表可以从网上下载，网址： 请正反面打印
国家机关、人民团体、事业单位在职的县（处）级以上干部，离退休省管干部，金融机构、国有企业领导干部、现役军人及省、市主管部门规定需提交单位意见人员,需按
5、照干部管理权限和行政隶属关系由相关单位出具意见，负责人签名并加盖公章。
单 位 意 见
申请人所填各项内容： □属实 □不属实
法定不批准出境的情形： □不属于 □属于
单位意见：申请表所填内容属实,同意该人如下申请： （不同意，请勿盖章！）
同意在 年 月 日之前 因 （事由） （次数）赴香港
同意在 年 月 日之前 因 （事由） （次数）赴澳门
不同意理由：
负责人（签名）：
6、 （单位公章）
联系电话： 年 月 日
备注：1、已实行“按需申领护照”的地区，不属于登记备案人员、军人的内地居民免交此意见。2、法定不批准出境的情形是：（1）刑事案件的被告人和公安机关或者人民检察院或者人民法院认定的犯罪嫌疑人；（2）人民法院通知有未了结民事案件不能离境的；（3）被判处刑罚正在服刑的；（4）正在被劳动教养的；（5）国务院有关主管机关认为出境后将对国家安全造成危害或者对国家利益造成重大损失的。
以下栏目由公安机关出入境管理部门填写
受
7、
理
部
门
意
见
已面见申请人，查验了申请人的居民身份证、户口簿原件及相关证明材料，并与相关信息进行了比对，条件符合，材料齐备，同意受理，拟为其办理《往来港澳通行证》及 年/ 个月/出入境有效的赴 □香港 次 □澳门 次
签注。 □已交所持《往来港澳通行证》。
受理民警签名： 受理日期： 年 月 日
审
批
部
门
意
见
审 批 人（签名）： 审批日期： 年 月 日
加 急 审 批 栏
审 批 人（签名）： 审批日期： 年 月 日
备注
申请表中有“□”的栏目，请将相应选项涂“■”
公安部出入境管理局监制
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