1、 档案号
广告经营变更登记申请表
单 位 名 称
经 营 场 所
广告经营许可证号
法定代表人(负责人)
申 请 日 期
说 明
1、在签署文件和填表前，申请人应当已细阅《中华人民共和国广告法》、《广告管理条例》、《广告管理条例施行细则》及《广告经营许可证管理办法》等广告管理法律、法规和规章，确知权利和义务。
2、申请人无需保证即对其提交的材料的合法性、有效性、真实性承担责任。
3、申请人需使用中文以钢笔、毛笔或签字笔工整填写。
4、申请人申
2、请变更《广告经营许可证》，除提交本表外，还需提交下列申请材料：（1）原《广告经营许可证》正本、副本；（2）与变更广告经营范围、单位名称、法定代表人（负责人）、经营场所事项相关的证明文件。上述申请材料应使用A4纸。
北京市工商行政管理局制
一、申请变更登记事项
项目
原登记事项
申请变更事项
单位名称
经营场所
法定代表人
（负责人）
类型
经营期限
至 年 月 日
至 年 月 日
广
告
经
营
范
围
法定代表人签字：
3、
（单位盖章）
年 月 日
二、申请材料目录
序号
材 料 名 称
说 明
页数
4、
联 系 人
联系电话
广告经营变更登记审核表
受 理 情 况
受理通知书
文 号
受理人
受理日期
拟 核 准 情 况
名 称
广告经营机构
经 营 场 所
法定代表人(负责人)
类 型
经 营 期 限
年 月 日
副本数量
经 营 范 围
审核
意见
经审查，拟同意变更
签字：
年 月 日
签字：
年 月 日
《广告经营许可证》核发情况
广告经营许可证号
副本数量
领
证
人
签字
发
证
人
签字
日期
日期
电话
归 档 人
归档日期
4
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