1、
危险货物港口作业申请书
申请人名称_________________________________
申请日期 年 月 日
上 海 市 港 口 管 理 局 制
填 写 说 明
一、请用钢笔或水笔填写本申请书，字迹清晰端正，也可从网上下载后打印（A4纸）。
二、“编号”为13位数，前五位为单位编码，其后四位为年、月各二位编码，最后四位为《危险货物港口作业申请书》的顺序号。
三、“作业地点”是指装卸或过驳作业时，船舶停靠的浮筒、锚
2、地位置或码头泊位；储存、包装和集装箱装拆箱作业时，所在的仓库、场地或储罐。
四、“货物品名”是指国家标准GB12268《危险货物品名表》和《国际海运危险货物规则》中规定的危险货物品名。
五、“危规编号”中“联合国”项填写《国际海运危险货物规则》中的编号；“国内”项填写《中华人民共和国水路危险货物运输规则》中的编号。
六、“类别／理化性质”是指《中华人民共和国水路危险货物运输规则》和《国际海运危险货物规则》中规定的类别和理化性质。
七、“包装防护性能”按照包装核定的防护性能填报I、II或III。八、填写“作业方式”，请在所选项目后的空格内打“√”。
九、“作业过程”是指以下过程：
3、装卸——“库/船”、“场/船”、“罐/船”、“车/船”、“船/库”、“船/场”、“船/罐”、“船/车”；
过驳——“船/驳”、“驳/船”、“驳/驳”、“船/船”；
储存——“车/库”、“车/场”、“车/罐”、“库/车”、“库/场”、“库/罐”、“罐/车”、“罐/库”、“罐/场”、“场/库”、“场/车”或“场/罐”；
包装——“灌包”、“拆包”、“换包”；
集装箱拆箱——“箱/车”、“箱/库”、“箱/场”、“箱/驳”、“车/箱”、“库/箱”、“场/箱”、“驳/箱”。
十、“附件名称”是指申请时所提交的材料名称。
编号：
申请人名称
申请人地址
邮政编码
4、法定代表人
联系人
联系电话
传 真
E-mail地址
作业委托人
船名/航次
起运港/码头
到达港/码头
作业地点
开工时间
完工时间
货物概况
货物品名
危规编号
联合国： 国内：
总重量吨及总件数
类别／理化性质
包装防护性能
特殊要求和说明
货物种类
口 件杂货 口 固体散货
液体散货 (口 油类 口 化学品 口 液化气) 口 其他
5、货物形式
口包件类 口中型散装容器 集装箱(口20′ 口40′)
口槽罐车 口其他 罐 柜(口20′ 口40′)
反应性
口空气 口水(淡水／海水) 口其他(液体／气体)
作业方式
□装卸 □过驳 □储存 □包装 □集装箱装拆箱
作业过程
安全防范
措施简述
（如页面不够，请另附页）
附件名称
声明：
已按规定全部并正确填写了上述拟港口作业的危险货物正确技术名称等应报事项，本次作业的安全生产制度和安全防范措施等已制订和落实，在各方面均符合港口作业安全条件。
以上申报正确无误。
申报员（签字）
申报员证书编号
申报单位名称
申报时间
紧急联系的通讯地址、电话、传真等：
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