中国痛风诊疗指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2016,中国痛风诊疗指南,背景与目的,方法,结果,(12,条推荐意见,),本指南推荐内容与表述方式的特点,未来需开展的研究,总结,主要内容,美国,痛风患病率从,19881994,年间的,2.64%,升至,20072010,年间的,3.76%,。,2012,年,英国,痛风患病率约为,2.49%,。,目前,中国,痛风的患病率在,1%3%,之间，并呈逐年上升趋势。,不同国家的痛风患病率不同,背景与目的,美国国民健康与营养调查（,NHANES,）,一项基于,120,万英国人的临床数据,不同时间、不同地区报告的痛风患病情况调查资料统计,截止到,2016,年,2,月，基于全国,27,个省、市、自治区,100,家医院的,6814,例痛风患者有效病例发现，,我国的痛风患者平均年龄为,48.28,岁（男性,47.95,岁，女性,53.14,岁），逐步趋年轻化，男女比例约为,15,：,1,。,超过,50%,的痛风患者为超重或肥胖。,首次痛风发作时的血尿酸水平，男性为,527mol/L,，女性为,516mol/L,。,痛风患者最主要的就诊原因是关节痛，其次为乏力和发热。,男女发病诱因有很大差异，男性患者最主要为饮酒诱发（,25.5%,），其次为高嘌呤饮食（,22.9%,）和剧烈运动（,6.2%,），女性患者最主要为高嘌呤饮食诱发（,17.0%,），其次为突然受冷（,11.2%,）和剧烈运动（,9.6%,）。,国家风湿病数据中心,CRDC,网络注册及随访研究,背景与目的,背景与目的,截止到,2015,年,12,月，全球共有,14,部痛风诊疗指南发布，为痛风的诊疗和管理提供了有效指导，然而,对于当前我国痛风临床实践而言，缺乏针对我国情况的专家建议,：,近年来我国专业学会制定的指南，尚未及时将新的痛风分类标准、新型影像诊断技术（高频超声和双源,CT,）的临床应用，以及治疗领域新证据，尤其是系统评价和,Meta,分析的证据纳入。,方法,2016,中国痛风诊疗指南,由中华医学会风湿病学分会发起和负责制定,由,GRADE,中国中心,/,兰州大学循证医学中心,提供方法学与证据支持（,GRADE,：,Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation,，方法对证据体和推荐意见进行分级,方法,2016,中国痛风诊疗指南推荐意见,形成技术路线图,结果,(12,条推荐意见,),1,3,痛风的诊断,4,7,急性发作期的治疗,12,生活方式的管理,8,10,慢性期或间歇期的降尿酸治疗,11,急性发作的预防,推荐意见,1,2015,年,ACR/EULAR,痛风分类标准较其他标准更加科学、系统与全面。,该标准适用于至少发作过,1,次外周关节肿胀、疼痛或压痛的痛风疑似患者。,对已在发作关节液、滑囊或痛风石中找到尿酸盐结晶者，可直接诊断痛风。,该标准包含临床表现、实验室检查、影像学检查,3,个方面，,8,个条目，共计,23,分，当得分,8,分，可诊断为痛风,但该标准纳入的受试对象与我国人群存在种族差异，是否对我国痛风患者具有完全一致的敏感度和特异度，应进一步开展相关研究。,2015,年 美国风湿病学会,(ACR),和欧洲抗风湿病联盟,(EULAR),制定的痛风分类标准较,1977,年,ACR,制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用,2015,年的痛风分类标准（,2B,）,1977,年痛风分类标准,2015,年,ACR/EULAR,痛风分类标准,项目,分类,评分,第一步：纳入标准（只在符合本条件情况下，采用下列,标准）,至少发作过,1,次外周关节肿胀、疼痛或压痛,第二步：充分标准（如果具备，则可直接分类为痛风而,无需下列标准）,在有症状的关节或滑囊（如在滑液）或痛风石,中发现单钠尿酸盐（,MSU,）晶体,第三步：标准（不符合,“,充分标准,”,情况下使用）,临床特点,实验室检查,影像学证据,2015,年,ACR/EULAR,痛风分类标准（续）,临,床特点,第三步：标准（不符合,“,充分标准,”,情况下使用）,2015,年,ACR/EULAR,痛风分类标准（续）,实验室检查,影像学证据,第三步：标准（不符合,“,充分标准,”,情况下使用）,对临床表现不典型的痛风疑似患者，,可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断（,2B,）,超声在痛风患者中能较敏感发现尿酸盐沉积征象，,可作为影像学筛查手段之一，,尤其是超声检查关节肿胀患者有双轨征时，可有效辅助诊断痛风。,推荐意见,2,对于血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下，可考虑使用双源,CT,进行辅助诊断（,2B,）,双源,CT,能够特异性识别尿酸盐结晶，可作为影像学筛查手段之一，尤其是双源,CT,表现有尿酸盐结晶时，可有效辅助诊断痛风，但也应注意其出现假阳性。,考虑到双源,CT,的价格因素，建议仅在必要时进行检查。,根据痛风患者临床特征和影像学检查仍然无法确诊时，可进行关节穿刺抽液，检查尿酸盐结晶。,推荐意见,3,痛风急性发作,期,，,推荐及早（一般应在,24 h,内）进行抗炎止痛治疗（,2B,）,痛风急性发作期，及早（,24 h,以内）有针对性地使用非甾体抗炎药,（,NSAIDs,）、秋水仙碱和糖皮质激素可有效抗炎镇痛，提高患者生活质量。,推荐意见,4,痛风急性发作期，,推荐首先使用,NSAIDs,缓解症状（,1B,）,痛风急性发作时，首先考虑缓解患者的临床症状。,目前仅有间接证据比较不同非选择性,NSAID,治疗痛风的相对疗效与安全性。,选择性,COX-2,抑制剂能更有针对性地抑制,COX-2,，减少胃肠道损伤等副作用，可应用于有消化道高危因素的患者。,推荐意见,5,痛风急性发作期，,对,NSAIDs,有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱（,2B,）,高剂量秋水仙碱（,4.86.0mg/d,）能有效缓解痛风急性期患者的临床症状，但其胃肠道不良反应发生率较高，且容易导致患者因不良反应停药。,低剂量秋水仙碱（,1.51.8mg/d,）与高剂量秋水仙碱相比，在有效性方面差异无统计学意义；在安全性方面，不良反应发生率更低。,低剂量秋水仙碱,48 h,内用药效果更好。,推荐意见,6,痛风急性发作期，,短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与,NSAIDs,类似（,2B,）,对急性痛风患者，短期单用糖皮质激素（如，泼,尼松龙,30mg/d,3,d,）,可起到与,NSAIDs,同样有效的镇痛作用，且安全性良好，,特别是对,NSAIDs,和秋水仙碱不耐受的急性发作期痛风患者。,推荐意见,7,对急性痛风关节炎频繁发作（,2,次,/,年），有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗（,1B,）,降尿酸治疗的目标,是,预防痛风关节炎的急性复发,和,痛风石的形成,，,帮助痛风石溶解,。,将患者血尿酸水平稳定控制在,360mol/L,（,6mg/dL,）以下，有助于缓解症状，控制病情。,推荐意见,8,Schumacher HR Jr,et al.,Rheumatology(Oxford).2009 Feb;48(2):188-94.,FOCUS,研究：,非布司他治疗,5,年，痛风发作几乎完全消失,接受维持剂量时，需治疗痛风发作的受试者百分比,(,月,),(%),n,对应时间段内，,至少报告一次需治疗的痛风发作的受试者总数。,N,对应时间段内，,接受,维持,剂量,的,非布司他的受试者总数,。,Schumacher HR Jr,et al.,Rheumatology(Oxford).2009 Feb;48(2):188-94.,FOCUS,研究,：,非布司他治疗,5,年，,69%,的受试者基线痛风石消除,存在基线痛风石的受试者百分比,n,在,指定,访视时存在痛风石的受试者人数,N,在,指,定访视时存在基线痛风石且仍在研究中的受试者人数,基线：,26,名受试者存在明显痛风石,最终访视：,痛风石消除发生在,18,名（,69%,）受试者中,痛风患者在进行降尿酸治疗时，,抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇（,2B,）或非布司他（,2B,）；,促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆（,2B,）,对抑制尿酸生成的药物，,非布司他在有效性和安全性方面较别嘌醇更具优势。,对促进尿酸排泄的药物，苯溴马隆和丙磺舒均可用于慢性期痛风患者。,苯溴马隆在有效性和安全性方面优于丙磺舒。,使用,别嘌醇,时，应从低剂量开始，肾功能正常者起始剂量 为,0.1g/d,，,肾功能不全时剂量应更低，逐渐增加剂量，密切监视有无超敏反应出现,。,使用,苯溴马隆,时，应从,低剂量开始，过程中增加饮水量，碱化尿液，避免与其他肝损害药物同时使用,。,医生应根据患者具体情况，有针对性的使用以上降尿酸药物，并在用药过程中警惕可能出现的肝、肾毒性和其他副反应。,推荐意见,9,痛风患者,血尿酸达标率：非布司他,(71%),优于别嘌醇,(44%),Borghi C,Perez-Ruiz F.Eur Rev Med Pharmacol Sci,2016,20(5):983-992.,系统评价和,Meta-,分析：非布司他,vs,别嘌醇,Borghi C,Perez-Ruiz F.Eur Rev Med Pharmacol Sci,2016,20(5):983-992.,肾功能受损的痛风患者,血尿酸达标率：非布司他优于别嘌醇,系统评价和,Meta-,分析：非布司他,vs,别嘌醇,Borghi C,Perez-Ruiz F.Eur Rev Med Pharmacol Sci,2016,20(5):983-992.,系统评价和,Meta-,分析：非布司他,vs,别嘌醇,安全性：非布司他优于别嘌醇,系统评价和网络,Meta-,分析：,非布司他疗效和安全性均优于其他降尿酸药物,Li S,et al.Scientific Reports.2016 Sep 8;6:33082.,降尿酸药物的疗效和安全性聚类排序图,非,40mg/d,非,60mg/d,非,80mg/d,苯溴马隆,别嘌醇,safety,efficacy,对于合并慢性肾脏疾病的痛风患者，建议先评估肾功能，再根据患者具体情况,使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应。（,2C,）,慢性肾功能受损会影响降尿酸药物的半衰期和排泄时间，对药物代谢动力学产生影响，进而影响降尿酸药物的有效性和安全性。,较高的血尿酸水平及尿酸盐沉积会影响肾功能。,抑制尿酸生成的药物（别嘌醇和非布司他）和促进尿酸排泄的药物（苯溴马隆）均可降低肾小球尿酸负荷。,别嘌醇,用于肾功能不全患者时,起始剂量应降低,，逐渐增加剂量，,密切监测有无超敏反应发生。,非布司他,应用于,轻中度,肾功能不全的患者时，,不需要调整剂量,。,促尿酸排泄,的药物,慎用,于存在,尿酸性肾结石,的患者和重,度肾功能不全,的患者。,推荐意见,10,一天一次非布司他,40mg,或,80mg,，达标率,(6mg/dL),显著优于别嘌醇,肾功能不全患者,SUA,达标率：非布司他显著高于别嘌醇,Arthritis Research&Therapy 2010,12:R63,Am J Kidney Dis.2015 Dec;66(6):945-50.,-8%,-13%,7%,10%,治疗,6,个月,eGFR,的变化,非布司他治疗,CKD3-4,期患者，,eGFR,持续改善,分析显示,SUA,下降的越明显，,eGFR,升高和蛋白尿降低也更明显,非布司他治疗中重度,CKD,，,eGFR,增高、蛋白尿下降,Hypertension Research(2014)37,919925,换用非布司他后，,eGFR,不再下降，说明非布司他能够维持肾功能不恶化,换用非布司他后，尿酸下降,Pharmacology 2015;96:9098,Switching,前,/,后,2-3,个月的比较,非布司他能够维持重度肾损患者的肾功能不恶化,不同干预措施对肾脏影响,XOIs,：尿酸负荷、单位肾小球滤过尿酸排泄下降,促排药：排泄分数、清除率升高,Clin Rheumatol(2016)35:133 141,改善肾功能方面：非布司他和别嘌醇优于苯溴马隆,非布司他治疗尤其适合,CKD,患者,非布司他适用于,CKD,各期患者，安全性好,患者人群,研究类型,不良事件（,AEs,）,研究出处,轻中度,CKD,eCLcr,30 mL/min,6,个月，,多中心，,RCT,AEs,发生率低，,最常见腹泻（,9.6%,），上呼吸道感染（,7.8%,）,CONFIRMS,研究,CKD3-4,期,6,个月，,单中心，,RCT,与药物相关,AEs,仅,2,例轻度腹泻。,非布司他组,1/3,的患者合并缺血性心脏病，研究过程中无心血管事件发生。,Am J Kidney Dis.2015;66(6):945-950.,中重度,CKD,CKD3b,4,5,期,24,周，,开放性研究,共有,6,例患者（,8.6%,）发生了,8,项,AEs,。,这些,AEs,与肾功能受损无关。,大多数,AEs,为轻度且无后遗症。,Hypertension Research(2014)37,919925,CKD 4/5,期、,肾移植,随访,1.3,年，,多中心、,回顾性研究,仅有,1,例患者四肢水肿,，无,严重不良事件。,无,皮肤过敏反应,发生,，尤其,2,例患者曾有过别嘌醇皮肤不良反应。,研究队列中有大量患者合并心血管疾病，但无心血管事件报道。无肝毒性报道。,Joint Bone Spine.2016 Nov 4.,痛风患者在降尿酸治疗初期，,建议使用秋水仙碱预防急性痛风关节炎复发。（,2B,）,痛风患者在降尿酸治疗初期，,预防性使用秋水仙碱至少,36,个月可减少痛风的急性发作，,小剂量秋水仙碱安全性高，耐受性好。,推荐意见,11,调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。,(1B),(1),限酒；,(2),减少高嘌呤食物的摄入；,(3),防止剧烈运动或突然受凉；,(4),减少富含果糖饮料的摄入；,(5),大量饮水（每日,2000ml,以上）；,痛风患者应遵循下述原则,:,推荐意见,12,(6),控制体重；,(7),增加新鲜蔬菜的摄入；,(8),规律饮食和作息；,(9),规律运动；,(10),禁烟。,本指南推荐内容与表述方式的特点,（,1,）将,2015,年,ACR/EULAR,痛风分类标准首次明确引入推荐意见；,（,2,）将如何恰当使用影像学技术（高频超声和双源,CT,）辅助诊断引入推荐意见；,（,3,）明确提出痛风急性发作期药物治疗的时间点；,（,4,）提供高、低剂量秋水仙碱对比的疗效与安全性的直接证据支持；,（,5,）基于中国人群的随机对照试验证据，提出在痛风急性发作期，患者单独口服糖皮质激素（短期、小剂量）可达到与非甾体抗炎药同样的效果和安全性；,（,6,）明确提出秋水仙碱可用于预防急性痛风关节炎复发；,（,7,）为痛风患者生活方式干预措施提供直接证据支持；,（,8,）整合利用了,CRDC,大数据的资料。,推荐内容方面,本指南推荐内容与表述方式的特点,（,1,）本指南将每条推荐意见单独列出并加粗，以便读者迅速发现与阅读；,（,2,）每条推荐意见后清楚标记,GRADE,分级符号，明确区分推荐意见的方向与强度，并应用“建议”或“推荐”字样，以便读者进一步明确推荐级别；,（,3,）每条推荐意见后附有说明文字，用以解释该条推荐意见的原理，并清楚呈现支持该条推荐意见的主要证据与来源。,表述方式方面,未来需开展的研究,本指南结果提示，需要在以下领域进一步开展相关研究，从而为指南的修订提供更高质量的证据：,（,1,）,2015,年,ACR/EULAR,痛风分类标准在中国痛风患者当中的敏感度和特异度；,（,2,）不同非甾体抗炎药对痛风患者疗效和安全性的比较分析，以及经济学分析；,（,3,）不同降尿酸药物疗效和安全性的比较分析，以及经济学分析；,（,4,）降尿酸药物对肝、肾功能受损的痛风患者中长期的影响；,（,5,）我国痛风患者降尿酸治疗时，血尿酸的目标值；,（,6,）为痛风患者急性发作期是否应该降尿酸治疗；,（,7,）痛风患者的监测指标及其与结局的关系；,（,8,）痛风患者是否需终身服药，或者何时应该停药；,（,9,）痛风患者合并其他疾病时的联合用药；,（,10,）难治性痛风患者的治疗。,总 结,2016,中国痛风诊疗指南的制定，,严格按照循证指南制定的核心原则和方法，,基于我国临床医师和药师在痛风诊疗存在的具体问题，,对当前可得的最佳相关临床证据进行系统检索、评价和分级，,结合临床专家的经验，,可用于规范和指导我国痛风的诊疗与管理，提高患者健康结局。,