如何进行床边护理系统评估.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,如何进行床边护理系统评估,主讲人：黄瑞丹（,ICU),实施,评价,计划,诊断,评估,护理程序,正确运用系统,评估的基本方法和技巧,根据评估所见,区分正常与异常体征,掌握床边护理系统评估流程,课堂目标,重点！,评估流程,核对病人（腕带、床头卡）,自我介绍,询问体位是否舒适，是否需要如厕,面容与表情,是评价个体情绪状态的重要指标。,某些疾病可出现一些特征性的面容和表情。,甲亢面容,二尖瓣面容,慢性病容,贫血面容,评估流程,急性发热面容,体位,指患者身体在卧位时所处的状态。,某些疾病可出现一些特征性体位。,1.,自主体位,2.,被动体位,3.,强迫体位,评估流程,皮 肤：,1,、,颜色,异常：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着。,2,、,弹性,异常：,弹性减弱,见于长期消 耗性疾病或严重脱水者,。,3,、,水肿,异常：凹陷性水肿,非凹陷性水肿,评估流程,皮 肤：,水肿程度,1.,轻度,：仅见于眼睑、胫骨前及踝部皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快。,2.,中度,：全身组织均可见明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复缓慢。,3.,重度,：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，可伴有胸、腹腔积液，外阴部也可有明显水肿。,评估流程,询问夜间,睡眠,情况，顺势看十指毛细血管充盈，眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往上额看），,瞳孔对光反射,情况（双眼看天花板）。,口腔黏膜是否完整,，有无溃疡（用压舌板撑开双颊部，使用手电筒查看）。,如有颈部留置针，注意查看刻度，固定和穿刺处有无发红，并询问病人有否不适。,评估流程,评估流程,询问,有无咳嗽，咳痰，痰的性状,，能否自主咳痰，有无胸闷、气促等。听诊肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个象限。,让患者配合深呼吸。,肺部听诊顺序：自肺尖部始、前胸、侧胸、背部。,前胸：锁骨中线和腋前线。,侧胸：腋中线、腋后线。,背部：肩胛线。,啰 音：,湿啰音,特点：,吸气明显,、部位恒定、性质不易变。,分类：响亮、非响亮；大、中、小及捻发音。,干啰音,特点：,呼气明显,、易变。,分类：高调干啰音，多发生于较小支气管或细支气管。,评估流程,听诊心率，脉搏，时间均,30,秒,如有心律不齐，需听诊,1,分钟。,心脏听诊顺序,二尖瓣区在心尖部。,主动脉瓣区在胸骨右,2,肋间。,肺动脉瓣区在胸骨左,2,肋间。,三尖瓣区在剑突下端稍偏左处。,评估流程,左上腹,左下腹,右上腹,右下腹,评估流程,腹部评估方法,腹部检查按,视,听,叩,触,腹 部 视 诊,评 估 内 容,腹部外形,腹部呼吸运动,腹壁静脉,胃肠型和蠕动波,脐部和腹壁皮肤,评估流程,评估流程,腹 部 听 诊,评 估 内 容：,肠鸣音,：,正常,45,次,/,分。,振水音,：,空腹或餐后,6-8,小时仍闻及振水音可能出现,(,幽门梗阻、胃扩张,),血管杂音,直接叩诊法,间接叩诊法：常用,评估流程,腹 部 叩 诊,评 估 内 容：,（,1,）病人仰卧、头枕高、两下肢屈曲略分开。,（,2,）嘱病人张口作腹式呼吸运动，必要时可以和病人谈话以分散注意力。,顺序,从健康部位,病变区域，一般从左下,腹沿逆时针方向将腹部各区依次进行。,评估流程,腹 部 触 诊,评 估 方 法：,腹部情况：,（,视诊,）有无明显膨隆，伤口敷料和伤口情况。,（,听诊,）四个象限肠鸣音,可以顺或逆时针，如未闻及 肠鸣音，至少听诊,3-5,分钟。,（,叩诊,）腹部有无移动性浊音。,（,触诊,）腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛,触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松,(,同时作好疼痛评分）。,评估注意事项,询问患者进食情况和,两便,情况。,如有,引流管,，检查各个引流管是否固定、通畅、引流物性状等。,如有,导尿管,，检查导尿管是否固定，尿液情况，触摸膀胱有无明显充盈。,检查背部及骶尾部皮肤情况。,检查双下肢有无明显水肿。,检查足背动脉搏动情况。,评估注意事项,检查四肢肌力。,双上肢,握力。,双下肢,逐一抬起，离开床单，抵抗阻力。,检查完毕，整理床单位。,总结主要存在的问题,，让患者进行补充。,宣教：药物、活动、饮食、引流管相关知识等。,记录,评估相关内容。,评估注意事项,请问这节课的目标,你掌握了吗？,谢谢聆听！,