氨氯地平PPT课件.ppt

1 1以终为始以终为始 追根求源追根求源 高血压治疗终点获益机制的思考高血压治疗终点获益机制的思考2 220092009世界肾脏病日：高血压与肾脏疾病世界肾脏病日：高血压与肾脏疾病3 3CKDCKD是全球范围内的公共卫生问题是全球范围内的公共卫生问题n nresultsresultsRefRefNHANES-III55NHANES-III55GPGP1680016800CKD 11%CKD 11%AJKD.2002;39(2)AJKD.2002;39(2)AusdiabAusdiabGPGP1124711247CKD 16%CKD 16%JASN.2003;14(7)JASN.2003;14(7)HUNT IIHUNT IIGPGP6518165181CKD 10.2%CKD 10.2%JASN.2006;JuneJASN.2006;JuneNKF-singaporeNKF-singaporeGPGP450000450000CKD 11.1%CKD 11.1%KI suppl.2003;83KI suppl.2003;83PREVENDPREVENDGPGP4085640856MAU 7%MAU 7%J Int Med J Int Med 2001;2492001;249Okinawa screening Okinawa screening programprogramGPGP69806980CKD 13.7%CKD 13.7%KI.2006;69(2)KI.2006;69(2)Chennai Community Chennai Community Screening Screening Program(India)Program(India)GPGP2500025000RF 1.39%RF 1.39%risk of RF risk of RF 7.5%7.5%KI suppl.2005:94KI suppl.2005:944 4CKDCKD的流行病学研究的流行病学研究-国内国内国家国家国家国家年代年代年代年代人群人群人群人群调查人数调查人数调查人数调查人数患病率患病率患病率患病率危险因素危险因素危险因素危险因素广州广州广州广州2002006 62020岁岁岁岁2128212810.1%10.1%CKD-CKD-年龄、高血压、糖尿病年龄、高血压、糖尿病年龄、高血压、糖尿病年龄、高血压、糖尿病北京北京北京北京2002005 54040岁岁岁岁2,3102,31011.3%11.3%MAU-MAU-糖尿病、收缩压糖尿病、收缩压糖尿病、收缩压糖尿病、收缩压肾功能下降肾功能下降肾功能下降肾功能下降-高尿酸血症、高尿酸血症、高尿酸血症、高尿酸血症、MAUMAU、年龄、高胆固醇血症、年龄、高胆固醇血症、年龄、高胆固醇血症、年龄、高胆固醇血症、性别性别性别性别上海上海上海上海2002006 61818岁岁岁岁2,5542,55411.8%11.8%CKD-CKD-高尿酸血症、肾结石、贫高尿酸血症、肾结石、贫高尿酸血症、肾结石、贫高尿酸血症、肾结石、贫血、文盲、糖尿病、绝经妇女、血、文盲、糖尿病、绝经妇女、血、文盲、糖尿病、绝经妇女、血、文盲、糖尿病、绝经妇女、腹型肥胖、高血压、年龄腹型肥胖、高血压、年龄腹型肥胖、高血压、年龄腹型肥胖、高血压、年龄中华肾脏病杂志，中华肾脏病杂志，20072007，23(3):147-15123(3):147-151；中华肾脏病杂志；中华肾脏病杂志,2006,22:67-71;,2006,22:67-71;Nephrology Dialysis Transplantation 2007 22(4):1093-1099;Nephrology Dialysis Transplantation 2007 22(4):1093-1099;5 51990 20101990 2010全球维持性透析患者人数全球维持性透析患者人数19901990200020002010 2010(预计预计)426,000426,0001,490,0001,490,0002,500,0002,500,000Lysaght MJ.J Am Soc Nephrol,2002 13:S37-40Lysaght MJ.J Am Soc Nephrol,2002 13:S37-406 6ESRD ESRD 发生率持续上升发生率持续上升USRDS,20047 7Manjunath G et al.Manjunath G et al.JACC.JACC.2003;41:47-55.2003;41:47-55.1515GFR59(mL/min/1.73 mGFR59(mL/min/1.73 m2 2)n=444)n=4446060GFR89(mL/min/1.73 mGFR89(mL/min/1.73 m2 2)n=7665)n=76659090GFR150(mL/min/1.73 mGFR150(mL/min/1.73 m2 2)n=7241)n=7241p p-value 0.001-value 0.001自基线起的时间自基线起的时间 (天天)未发生动脉粥未发生动脉粥样硬化性心血样硬化性心血管疾病的比例管疾病的比例0500100015002000250030001.000.800.840.880.920.96CKDCKD患者是心血管事件高危人群患者是心血管事件高危人群 肾功能减退肾功能减退肾功能减退肾功能减退,心血管事件发生率显著升高心血管事件发生率显著升高心血管事件发生率显著升高心血管事件发生率显著升高8 8GFRGFR与与5 5年年CVDCVD事件之间的关系事件之间的关系GFR15-59 n=444 RR 1.38GFR15-59 n=444 RR 1.38GFR60-89 n=7665 RR 1.16GFR60-89 n=7665 RR 1.16GFRGFR每降低每降低10ml/min RR 1.0510ml/min RR 1.059 9Samuelsson O,J Hypertens 1985;3:167-176Samuelsson O,J Hypertens 1985;3:167-17640403030202010100 0蛋白尿与心血管疾病的发生相关蛋白尿与心血管疾病的发生相关Proteinuria Predicts Cardiovascular Morbidity 时间时间(years)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10蛋白尿蛋白尿(n=41)无蛋白尿无蛋白尿(n=643)(13%)心血管心血管疾病疾病累积累积发生率发生率%1010Zeeuw DD,et al.Kidney Int.2004;65:2309-2320蛋白尿每增加蛋白尿每增加1g/g,1g/g,心血管复合终点和心力衰竭危险增加心血管复合终点和心力衰竭危险增加17%17%和和26%26%60402000122436486040200012243648心血管复合终点心血管复合终点(%)月3.0g/g1.53.0g/g1.5g/g心力衰竭终点(%)心力衰竭月3.0g/g1.53.0g/g1.5g/g基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子1111蛋白尿是DM总体死亡率和心血管死亡率的独立危险因素1.00.90.80.70.60.50123456(年年)存存活活率率 (总总体体死死亡亡率率)正常正常 (n=191)(n=191)MAUMAU(n=86)(n=86)大量白蛋白尿大量白蛋白尿 (n=51)(n=51)MA Gall,et al.MA Gall,et al.Diabetes 1995;44:1303-1309Diabetes 1995;44:1303-1309P0.01 P0.01 正常正常 vs.vs.微量和微量和 大量白蛋白尿大量白蛋白尿P0.05 P0.05 微量微量 vs.vs.大量白蛋白尿大量白蛋白尿1212心血管事件是心血管事件是CKDCKD患者首位死亡原因患者首位死亡原因患者比例患者比例(%)(%)1010202040406060死于心血管疾病死于心血管疾病死于肾衰竭死于肾衰竭58%58%19%19%超过一半超过一半合并高血压的合并高血压的CKDCKD患者死于患者死于心血管疾病心血管疾病K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease:Evaluation,Classification,and StratificationShulman NB,et al.Hypertension.1989 May;13(5 Suppl):I80-93.1313JNC7JNC7JNC7JNC72007ESC/ESH2007ESC/ESH2007ESC/ESH2007ESC/ESH高血压指南高血压指南高血压指南高血压指南K/DOQI K/DOQI K/DOQI K/DOQI 慢性肾病高血压慢性肾病高血压慢性肾病高血压慢性肾病高血压和降压药物指南和降压药物指南和降压药物指南和降压药物指南1.1.严格控制血压严格控制血压目标血压：目标血压：130/80 mmHg130/80 mmHg如果蛋白尿如果蛋白尿1g/1g/天天，目标血压则更低目标血压则更低2.2.降低心血管疾病危险降低心血管疾病危险3.3.保护肾脏，延缓肾病进展保护肾脏，延缓肾病进展合并高血压合并高血压CKDCKD患者患者降低心血管事件仍是三大治疗目标之一降低心血管事件仍是三大治疗目标之一 Journal of Hypertension 2007,25:11051187.中国高血压指南.JNC 7141420092009年年2 2月最新发表月最新发表1515美国慢性肾病人口：国民健康与营养调查(1999-2004年)Am J Nephrol 2009;30:44Am J Nephrol 2009;30:44Am J Nephrol 2009;30:44Am J Nephrol 2009;30:4454545454KDOQI Hypertension,Dyslipidemia,and Diabetes Care Guidelines KDOQI Hypertension,Dyslipidemia,and Diabetes Care Guidelines KDOQI Hypertension,Dyslipidemia,and Diabetes Care Guidelines KDOQI Hypertension,Dyslipidemia,and Diabetes Care Guidelines and Current Care Patterns in the United States CKD Population:and Current Care Patterns in the United States CKD Population:and Current Care Patterns in the United States CKD Population:and Current Care Patterns in the United States CKD Population:National Health and Nutrition Examination Survey 1999National Health and Nutrition Examination Survey 1999National Health and Nutrition Examination Survey 1999National Health and Nutrition Examination Survey 19992004200420042004KDOQIKDOQI指导下的指导下的CKDCKD患者生存状况及血患者生存状况及血压管理情况压管理情况1616研究背景和目的研究背景和目的美国肾脏病基金会美国肾脏病基金会美国肾脏病基金会美国肾脏病基金会KDOQIKDOQI指南制定的目的是延缓指南制定的目的是延缓慢性肾病慢性肾病(CKD)(CKD)(CKD)(CKD)患者的疾病患者的疾病患者的疾病患者的疾病进展，减少其发病率进展，减少其发病率和死亡率和死亡率 本研究旨在通过本研究旨在通过本研究旨在通过本研究旨在通过1999-20041999-20041999-20041999-2004年国民健康和营养调年国民健康和营养调年国民健康和营养调年国民健康和营养调查查查查(N=14,213(N=14,213(N=14,213(N=14,213，年龄，年龄，年龄，年龄20202020岁岁岁岁)数据，评估当前数据，评估当前数据，评估当前数据，评估当前CKDCKDCKDCKD患者的健康状况和服从患者的健康状况和服从患者的健康状况和服从患者的健康状况和服从KDOQIKDOQI指南的血压、血脂指南的血压、血脂指南的血压、血脂指南的血压、血脂的管理情况的管理情况的管理情况的管理情况1717JNC-7JNC-7根据根据CKDCKD分期制定的高血压分级分期制定的高血压分级随着随着CKDCKD的进展，高血压的患病率增高的进展，高血压的患病率增高1818高血压的患病率及知晓率、治疗和控制情况高血压的患病率及知晓率、治疗和控制情况无心血管疾病史无心血管疾病史无心血管疾病史无心血管疾病史有心血管疾病史有心血管疾病史有心血管疾病史有心血管疾病史无无无无CKDCKDCKD CKD 1212期期期期CKD CKD 3434期期期期无无无无CKDCKDCKD CKD 1212期期期期CKD CKD 3434期期期期高血压患病率高血压患病率高血压患病率高血压患病率222260607979585884848484高血压高血压高血压高血压 不知晓不知晓不知晓不知晓343445453333121224241414 知晓，未治疗知晓，未治疗知晓，未治疗知晓，未治疗121213138 89 912124 4 知晓，治疗，未控制知晓，治疗，未控制知晓，治疗，未控制知晓，治疗，未控制222234344343414148485959 知晓，治疗，控制知晓，治疗，控制知晓，治疗，控制知晓，治疗，控制32328 81616393916162323 血压达标率血压达标率血压达标率血压达标率858545453434676731313737ACEI/ARBACEI/ARB治疗治疗治疗治疗303016162828525241414444CKDCKD患者高血压患病率高于无患者高血压患病率高于无CKDCKD者，无者，无CKDCKD患者患者血压控制达标率高于血压控制达标率高于CKDCKD患者患者1919有或无心血管疾病的有或无心血管疾病的CKDCKD患者高血压的患病情况患者高血压的患病情况4.514.952.471.870.601.011.130.570.220.500.530.79高血压高血压知晓知晓治疗治疗控制控制使用使用ACEI/ARBCKD 分期分期1-2，无，无CVD3-4，无，无CVD1-2，CVD3-4，CVD1-23-41-23-43-41-20.20.6 1.01.8 3.05.01-23-4高血压发生风险高血压发生风险(无无CKD=1)无心血管疾病的无心血管疾病的CKDCKD患者高血压的患病率是无患者高血压的患病率是无CKDCKD患者的患者的4545倍；有心倍；有心血管疾病的血管疾病的CKDCKD患者高血压患病率约为无患者高血压患病率约为无CKDCKD患者的患者的2 2倍倍2020总总 结结CKDCKDCKDCKD患者常伴有高血压，高血压的患病率随患者常伴有高血压，高血压的患病率随患者常伴有高血压，高血压的患病率随患者常伴有高血压，高血压的患病率随CKDCKDCKDCKD的的的的进展而增高进展而增高进展而增高进展而增高无心血管疾病的无心血管疾病的无心血管疾病的无心血管疾病的CKDCKDCKDCKD患者高血压的患病率是无患者高血压的患病率是无患者高血压的患病率是无患者高血压的患病率是无CKDCKDCKDCKD患者的患者的患者的患者的45454545倍；有心血管疾病的倍；有心血管疾病的倍；有心血管疾病的倍；有心血管疾病的CKDCKDCKDCKD患者高血压患患者高血压患患者高血压患患者高血压患病率约为无病率约为无病率约为无病率约为无CKDCKDCKDCKD患者的患者的患者的患者的2 2 2 2倍倍倍倍伴有高血压的伴有高血压的伴有高血压的伴有高血压的CKDCKDCKDCKD患者，高血压的知晓、治疗和控患者，高血压的知晓、治疗和控患者，高血压的知晓、治疗和控患者，高血压的知晓、治疗和控制情况并不佳制情况并不佳制情况并不佳制情况并不佳,CKD+CVD+HT,CKD+CVD+HT,CKD+CVD+HT,CKD+CVD+HT者，情况更差者，情况更差者，情况更差者，情况更差严格控制血压是严格控制血压是严格控制血压是严格控制血压是CKDCKDCKDCKD防治的关键防治的关键防治的关键防治的关键212120092009荟萃分析荟萃分析透析患者降压治疗带来的心血管事件预防作用透析患者降压治疗带来的心血管事件预防作用 Published online February 26,Published online February 26,200920092222荟萃分析背景荟萃分析背景有研究证实，降压可显著降低肾病早期高血压患者有研究证实，降压可显著降低肾病早期高血压患者有研究证实，降压可显著降低肾病早期高血压患者有研究证实，降压可显著降低肾病早期高血压患者的心脑血管风险的心脑血管风险的心脑血管风险的心脑血管风险降压对血液透析患者的心脑血管风险有何影响？降压对血液透析患者的心脑血管风险有何影响？降压对血液透析患者的心脑血管风险有何影响？降压对血液透析患者的心脑血管风险有何影响？排除了若干非相关性研究排除了若干非相关性研究排除了若干非相关性研究排除了若干非相关性研究 (包括非随机、对象非肾包括非随机、对象非肾包括非随机、对象非肾包括非随机、对象非肾病患者、非相关结果等病患者、非相关结果等病患者、非相关结果等病患者、非相关结果等)后，共入选后，共入选后，共入选后，共入选8 8 8 8项研究，项研究，项研究，项研究，1679167916791679例透析高血压患者，共发生心血管事件例透析高血压患者，共发生心血管事件例透析高血压患者，共发生心血管事件例透析高血压患者，共发生心血管事件495495495495次次次次23232424荟萃分析研究终点荟萃分析研究终点0.30.30.50.51.01.02.02.0活性药物组更好活性药物组更好对照物组更好对照物组更好雷米普利雷米普利坎地沙坦坎地沙坦氨氯地平氨氯地平卡维地洛卡维地洛坎地沙坦坎地沙坦/氯沙坦氯沙坦/缬沙坦缬沙坦卡维地洛卡维地洛/坎地沙坦坎地沙坦福新普利福新普利替米沙坦替米沙坦总体总体药物药物血压变化血压变化(SBP/DBP)(SBP/DBP)+0.7/+0.7/3.53.5+3.0/0.0+3.0/0.09.0/NA9.0/NA10.5/10.5/7.07.02.3/2.3/0.50.57.3/7.3/6.36.33.9/3.9/1.71.7NANA4 45/5/2 23 31.00(0.341.00(0.342.92)2.92)0.43(0.210.43(0.210.89)0.89)0.60(0.360.60(0.360.99)0.99)0.42(0.270.42(0.270.65)0.65)0.58(0.400.58(0.400.83)0.83)0.97(0.670.97(0.671.34)1.34)1.12(0.841.12(0.841.49)1.49)0.79(0.610.79(0.611.02)1.02)0.71(0.550.71(0.550.92)0.92)Risk ratio(95%CI)Risk ratio(95%CI)Risk ratio(95%Risk ratio(95%CI)CI)2525荟萃分析结论荟萃分析结论降压可显著降低透析患者的心血管风险降压可显著降低透析患者的心血管风险降压可显著降低透析患者的心血管风险降压可显著降低透析患者的心血管风险对于正在接受血液透析的患者，可以考虑将抗高血对于正在接受血液透析的患者，可以考虑将抗高血对于正在接受血液透析的患者，可以考虑将抗高血对于正在接受血液透析的患者，可以考虑将抗高血压药物作为常规药物来使用压药物作为常规药物来使用压药物作为常规药物来使用压药物作为常规药物来使用CCBCCBCCBCCB氨氯地平可以显著减低血透病人的心血管事件氨氯地平可以显著减低血透病人的心血管事件氨氯地平可以显著减低血透病人的心血管事件氨氯地平可以显著减低血透病人的心血管事件2626Tepel M,et al.Nephrol Dial Tepel M,et al.Nephrol Dial Transplant 2008;23:3605-3612Transplant 2008;23:3605-3612.0808年最新研究显示年最新研究显示：氨氯地平减少透析患者的心血管事件氨氯地平减少透析患者的心血管事件2727氨氯地平减少透析患者的心血管事件氨氯地平减少透析患者的心血管事件荟萃分析：前瞻性的、随机的、双盲的、荟萃分析：前瞻性的、随机的、双盲的、安慰剂对照的、多中心的研究安慰剂对照的、多中心的研究患者为患者为5 5期期CKDCKD接受常规血透接受常规血透络活喜每天络活喜每天10mg10mg共共123123例例 安慰剂对照安慰剂对照128128例例2828患者基线特征患者基线特征2929Tepel M,et al.Nephrol Dial Transplant 2008;23:3605-3612.Tepel M,et al.Nephrol Dial Transplant 2008;23:3605-3612.氨氯地平更多降低透析患者的死亡事件氨氯地平更多降低透析患者的死亡事件Tepel trial:Total mortality Tepel trial:Total mortality 3030Tepel M,et al.Nephrol Dial Transplant 2008;23:3605-3612.Tepel M,et al.Nephrol Dial Transplant 2008;23:3605-3612.氨氯地平显著降低总死亡率和心血管事件氨氯地平显著降低总死亡率和心血管事件Tepel trial:Total mortality and CV Tepel trial:Total mortality and CV events events 透析对降压药物的清除作用不可忽视透析对降压药物的清除作用不可忽视透析患者降压治透析患者降压治疗同时应考虑透疗同时应考虑透析对降压药物的析对降压药物的清除作用清除作用K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients.Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1patients.Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1153.153.氨氯地平：不被透析清除，透析液中药物浓度极低氨氯地平：不被透析清除，透析液中药物浓度极低透析后，透析液中络活喜药物浓度仅为同期血样中的透析后，透析液中络活喜药物浓度仅为同期血样中的2.33%2.33%G.Kungys,et al.Eur J clin Pharmacol.2003;59:291-295G.Kungys,et al.Eur J clin Pharmacol.2003;59:291-295.氨氯地平不被透析清除，降压疗效不受透析影响氨氯地平不被透析清除，降压疗效不受透析影响1212“络活喜不被透析清除，透析的络活喜不被透析清除，透析的肾衰患者无需调整剂量。肾衰患者无需调整剂量。”“透析前后，患者的血压和心率透析前后，患者的血压和心率无持续性变化无持续性变化”G.Kungys,et al.Eur J clin Pharmacol.2003;59:291-295.G.Kungys,et al.Eur J clin Pharmacol.2003;59:291-295.络活喜络活喜 中国说明书。中国说明书。THANK YOUSUCCESSvv2024/3/9 2024/3/9 周六周六3434可编辑可编辑硝苯地平控释片应谨慎应用于透析患者硝苯地平控释片应谨慎应用于透析患者“透析后，硝苯地平控释片的降透析后，硝苯地平控释片的降压作用消失，表明其能够被透析压作用消失，表明其能够被透析清除。清除。”“应用硝苯地平控释片的患者透应用硝苯地平控释片的患者透析后，血压急剧升高，这对高血析后，血压急剧升高，这对高血压患者是不利的压患者是不利的”Masayoshi Kojima,et al.Nephron Clin Pract 2004;97:c49Masayoshi Kojima,et al.Nephron Clin Pract 2004;97:c49c53c53AdalatAdalat CCCC美国说明书。美国说明书。氨氯地平不被透析清除源于氨氯地平不被透析清除源于较高的血浆蛋白结合率及表观分布容积较高的血浆蛋白结合率及表观分布容积透析时影响药物清除率的决定因素：透析时影响药物清除率的决定因素：血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率表观分布容积表观分布容积表观分布容积表观分布容积 (L/Kg)(L/Kg)三种常见三种常见CCBCCB的表观分布容积对比的表观分布容积对比络活喜络活喜 血浆蛋白结合率高达血浆蛋白结合率高达93%93%1.41.421.021.00 05 51010151520202525硝苯地平硝苯地平非洛地平非洛地平络活喜络活喜10.010.0Cardiovascular Drugs and Therapy 1997;10:869-872Cardiovascular Drugs and Therapy 1997;10:869-872平稳降压平稳降压 给透析患者时时刻刻的关怀给透析患者时时刻刻的关怀3838众多众多ACEI/ARBACEI/ARB的研究中，的研究中，CCBCCB在其中起了重要作在其中起了重要作用：用：RENNALRENNAL：77.9%77.9%联用联用CCBCCB 基线基线基线基线70.8%(70.8%(70.8%(70.8%(研究期间研究期间研究期间研究期间77.9%)77.9%)77.9%)77.9%)(二氢吡啶二氢吡啶二氢吡啶二氢吡啶CCBCCBCCBCCB基线基线基线基线54.1%,54.1%,54.1%,54.1%,研究期间研究期间研究期间研究期间60.7%)60.7%)60.7%)60.7%)MICROHOPEMICROHOPE：46.3%46.3%联用联用CCBCCB CCBCCB是是ACEIACEI和和ARBARB的常用配伍药物的常用配伍药物Juliana CN,et al.Diabetes Care.2004;27:874-9.N Engl J Med.2000;342:145-53.Juliana CN,et al.Diabetes Care.2004;27:874-9.N Engl J Med.2000;342:145-53.Juliana CN,et al.Diabetes Care.2004;27:874-9.N Engl J Med.2000;342:145-53.Juliana CN,et al.Diabetes Care.2004;27:874-9.N Engl J Med.2000;342:145-53.3939肾功能损伤的高血压患者，氨氯地平联肾功能损伤的高血压患者，氨氯地平联合合ACEIACEI更显著减少心血管事件更显著减少心血管事件与活性药物相比与活性药物相比与活性药物相比与活性药物相比,氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平培哚普利培哚普利培哚普利培哚普利显著降低显著降低显著降低显著降低肾功能异常患者的肾功能异常患者的肾功能异常患者的肾功能异常患者的总体心血管事件和心血管操作危险总体心血管事件和心血管操作危险总体心血管事件和心血管操作危险总体心血管事件和心血管操作危险1717%1313131313.513.513.513.51414141414.514.514.514.51515151515.515.515.515.51616161616.516.516.516.5总体心血管事件和总体心血管事件和总体心血管事件和总体心血管事件和心血管操作发生率心血管操作发生率心血管操作发生率心血管操作发生率%阿替洛尔组阿替洛尔组阿替洛尔组阿替洛尔组n=9618n=9618n=9618n=9618氨氯地平组氨氯地平组氨氯地平组氨氯地平组n=9639n=9639n=9639n=9639危险降低危险降低危险降低危险降低17171717%P0.0001P0.0001P0.0001P0.2P0.2P0.2P0.2(HR=0.90,95%CI 0.60-1.33)(HR=0.90,95%CI 0.60-1.33)(HR=0.90,95%CI 0.60-1.33)(HR=0.90,95%CI 0.60-1.33)4141 ACTION ACTION ACTION ACTION研究亚组分析结果并不理想研究亚组分析结果并不理想研究亚组分析结果并不理想研究亚组分析结果并不理想 降低肾功能不全患者的心血管事件方面：对于基线时存在降低肾功能不全患者的心血管事件方面：对于基线时存在降低肾功能不全患者的心血管事件方面：对于基线时存在降低肾功能不全患者的心血管事件方面：对于基线时存在1-31-31-31-3项肾功能指标异项肾功能指标异项肾功能指标异项肾功能指标异常的患者，硝苯地平控释片未能显著减少心血管死亡和心肌梗死常的患者，硝苯地平控释片未能显著减少心血管死亡和心肌梗死常的患者，硝苯地平控释片未能显著减少心血管死亡和心肌梗死常的患者，硝苯地平控释片未能显著减少心血管死亡和心肌梗死肾功能异常指标肾功能异常指标发生事件的患者人数发生事件的患者人数(%)(%)硝苯地平控释片硝苯地平控释片/安慰剂安慰剂危险比危险比(95%CI)(95%CI)无无226(1.96)/205(1.79)226(1.96)/205(1.79)具备一项具备一项113(2.09)/139(2.45)113(2.09)/139(2.45)具备具备2 2或或3 3项项54(4.46)/47(4.01)54(4.46)/47(4.01)0.50.51.01.01.51.52.02.0有利于硝苯地平控释片有利于硝苯地平控释片有利于安慰剂有利于安慰剂硝苯地平控释片硝苯地平控释片未减少未减少肾功能异常患者肾功能异常患者的心血管死亡和心肌梗死的心血管死亡和心肌梗死4242William J.ElliottWilliam J.Elliott et al.Circulation et al.Circulation 2006;113:2763-27722006;113:2763-2772荟萃分析荟萃分析:硝苯地平控释片硝苯地平控释片降压未带来心血管获益降压未带来心血管获益 冠冠心心病病的的相相对对风风险险比比CCBCCB与对照药物收缩压差值与对照药物收缩压差值 (mm Hg)(mm Hg)ACTIONACTIONNORDILNORDILINSIGHTINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-ASTOP-2-CSTOP2-CALLHAT-AALLHAT-AALLHAT-DALLHAT-DINVESTINVESTCONVINCECONVINCEASCOTASCOTVALUEVALUESyst-EurSyst-EurSyst-ChinaSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-pboIDNT-IrbeIDNT-Irbe-5 0 -5 0 5 5 10 10 15 15 0.500.500.750.751.001.001.251.251.501.50降压未带来相应获益区降压未带来相应获益区4343JAN A.StaessenJAN A.Staessen.et al.Hypertens Res 2005;28385-407et al.Hypertens Res 2005;28:385-407循证证据循证证据不同不同CCBCCB心梗获益不同心梗获益不同心梗获益心梗获益(%)血压变化血压变化(mmHg)-2-4-6-8-50-40-30-20-100102030P=0.95P=0.82P=0.24预测心梗获益预测心梗获益实际心梗获益实际心梗获益SBPP=0.002络活喜络活喜PREVENT(n=825)CAMELOT(n=1318)IDNT(n=1136)硝苯地平硝苯地平控释片控释片ACTION(n=7665)4444CCBCCB对于对于CKDCKD患者患者心梗获益不同的思考？！心梗获益不同的思考？4545现代降压治疗策略现代降压治疗策略:高质量降压高质量降压降压降压质量质量4646氨氯地平氨氯地平：靶器官靶器官获益源自高质量降压获益源自高质量降压更持久降压更持久降压有效降低中心动脉压有效降低中心动脉压降压速度降压速度更平稳降压更平稳降压更强效降压更强效降压更多降低心梗更多降低心梗更多降低卒中更多降低卒中更多降低死亡更多降低死亡更多降低冠心病事件更多降低冠心病事件更多获益更多获益高质量降压高质量降压LNLN型钙通道阻滞型钙通道阻滞4747关于降压速度的思考关于降压速度的思考4848动脉压力感受器动脉压力感受器动脉压力感受器动脉压力感受器兴奋兴奋降压过快降压过快降压过快降压过快心率增加心率增加心率增加心率增加心血管中枢心血管中枢心血管中枢心血管中枢心迷走神经心迷走神经心交感神经心交感神经抑制抑制降压过快危害一：降压过快危害一：导致心率增加导致心率增加心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素 姚泰主编，姚泰主编，生理学生理学，人民卫生出版社，人民卫生出版社，200120014949Xavier Jouven,et al.Am J Cardiol 2009(in press)Xavier Jouven,et al.Am J Cardiol 2009(in press)基线心率三分位数基线心率三分位数HR70bpmHR减少减少4bpmHR-4-+3bpmHR3bpm5年心率变化三分位数年心率变化三分位数风险比风险比21.510.52低低中中高高0.71P=0.0031.64P0.0001微小的心率变化，严重的心脏损害微小的心率变化，严重的心脏损害5050氨氯地平起效和缓，不增加心率氨氯地平起效和缓，不增加心率临床研究临床研究研究研究年份年份人数人数研究研究周期周期与基线或对照组相比与基线或对照组相比 心心率变化率变化氨氨氯氯地地平平PRAISE19921,15336月月未增加未增加(vs安慰剂安慰剂)CAPE199431510周周未增加未增加(vs基线基线)ASCOT200519,2575.5年年未增加未增加(69.3 vs基线基线71.2 bpm)硝苯硝苯地平地平控释控释片片ACTION20047,6654.9年年增加增加(p0.0001 vs安慰剂安慰剂)5151降压过快危害二：降压过快危害二：引起冠脉血供不足引起冠脉血供不足冠心病及高血压患者冠心病及高血压患者降压过快降压过快心率过快心率过快舒张压降低舒张压降低冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化冠脉自我调冠脉自我调节力降低节力降低冠脉血供不足冠脉血供不足回心血量减少回心血量减少冠心病冠心病高血压高血压5252心率增加降低冠脉血流储备心率增加降低冠脉血流储备正常冠脉血流储备正常冠脉