胰腺疾病第七版ppt课件.ppt

胰 腺 疾 病,南华大学附属第一医院,李明祥,副教授,1,、掌握急、慢性胰腺炎的病因、病理、临床表现、诊断和治疗。,2,、掌握胰头癌、壶腹周围癌的临床表现、检查和治疗。,3,、熟悉胰腺的解剖生理。,4,、了解胰腺囊肿，胰岛素瘤，胃泌素瘤的诊断和治疗。,目的要求,第一节 解剖生理概要,Anatomy of Pancreas,胰腺疾病,-,解剖（,1,）,熟悉内容,1.,大小,:,15-20X3-4X2cm,，重,75-125g,，,分头、颈、体、尾四部分及钩突部,胰腺疾病,-,解剖（,2,）,2.,血供：,胰头部：,胃十二指肠动脉,-,胰十二指肠上动脉,肠系膜上动脉,-,胰十二指肠下动脉,胰体尾部：,脾动脉,-,胰背动脉,，及其分支,胰横 动脉,；脾动脉,-,胰大动脉、胰尾动脉,静脉回流：,入脾静脉、肠系膜上和门静脉,胰腺疾病,-,解剖（,3,）,3.,淋巴：,胰头部：,淋巴结汇入胰十二指肠上下淋巴结,胰体部：,淋巴结汇入胰上和胰下淋巴结,胰尾部：,淋巴结汇入脾门淋巴结 以上淋巴注入腹腔动脉旁和肠系膜上淋巴结,4.,神经支配：,交感和副交感神经：,胰腺分泌和血管舒缩,感觉神经：,内脏反射和疼痛,胰腺疾病,-,解剖（,4,）,5.,胰管：,主胰管（,Wirsung,管）：,直径,2-3mm,，,85%,的人主胰管与胆总管汇合成,Vater,壶腹，形成共同通道开口于十二指肠乳头；部分主胰管和胆总管虽共同开口，但两者之间有分隔；少数两者分别开口。,副胰管（,Santorini,管）：,在主胰管开口上方，单独开口于十二指肠,胰腺疾病,-,解剖（,5,）,主胰管（,Wirsung,管）,副胰管（,Santorini,管）,胰腺疾病,-,解剖（,6,）,6.,功能,外分泌：,分泌物为,胰液,，由腺泡细胞和导管产生，碱性，,750-1500ml/d,，主要成分为水、碳酸氢盐和消化酶，消化酶为胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等,内分泌：,来源于胰岛，,B,细胞产生,胰岛素,，,A,细胞分泌胰高血糖素，,D,细胞分泌血管活性肠肽，,G,细胞分泌胃泌素等,胰腺疾病,-,解剖（,7,）,第二节 胰腺炎,Pancreatitis,胰腺疾病,-,胰腺炎（,1,）,急性胰腺炎,Acute Pancreatitis,胰腺疾病,-,胰腺炎（,2,）,掌握内容,定义,急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程，在不同,的病理阶段，可不同程度地波及邻近组织和其它,脏器系统。,胰腺疾病,-,胰腺炎（,3,）,病因,胆道结石,酒精,高脂血症,高钙血症,感染,创伤,外伤,手术,ERCP,胆、胰管梗阻,胆道蛔虫,肿瘤,胰腺分裂畸形,十二指肠乳头狭窄,药物,缺血,休克,心肺血循环短路,动脉性栓子,血管炎,遗传性,混合型,-,两个以上的致病因素存在,特发性,-,原因尚未确定,胰腺疾病,-,胰腺炎（,4,）,胆道,疾病,：共同通道学说,解剖,78%,其他如蛔虫、肿瘤、乳头狭窄,胆汁中的细菌可还原成游离胆汁酸,急性胰腺炎的致病病因学说,胰腺疾病,-,胰腺炎（,5,）,胆道,疾病,：共同通道学说,解剖,78%,其他如蛔虫、肿瘤、乳头狭窄,胆汁中的细菌可还原成游离胆汁酸,急性胰腺炎的致病病因学说,胰腺疾病,-,胰腺炎（,6,）,酒精,直接,：,损伤胰腺,间接：,胰腺分泌致压力增高,括约肌痉挛,致,压力增高,蛋白栓子,二者均致胰管破裂胰蛋白酶进入组织，酶原被胶原酶激活,，引,起一系列酶的激活,产生自体消化,。,酒精致病学说,胰腺疾病,-,胰腺炎（,7,）,发病机制,提前激活,酶,损害胰腺,酶,局部损害,坏死、脓肿,出血、穿孔,全身脏,器损害,死亡,+,细胞因子,多器官功能障碍,（胰蛋白酶）,（胰脂肪酶）,（弹力蛋白酶）,（磷脂酶,A2,）,（激肽）,致病因素,休克,胰腺疾病,-,胰腺炎（,8,）,病理分型,水肿型,出血坏死型,间质水肿型胰腺炎,坏死型胰腺炎,无菌性坏死,感染性坏死,急性期后胰腺假性囊肿,胰腺脓肿,胰腺疾病,-,胰腺炎（,9,）,临 床 表 现,腹痛、腹胀、恶心呕吐,腹膜炎体征,消化道出血、休克、黄疸、发热,Gray-Turner,征、,Cullen,征,胰腺疾病,-,胰腺炎（,10,）,Gray-Turner,征,发生率约,3%,，为重症急性胰腺炎的表现,胰腺疾病,-,胰腺炎（,11,）,严重腹胀,-,腹腔间隔室综合症,胰腺疾病,-,胰腺炎（,12,）,诊断,临床表现,(,症状与体征）,腹痛,腹胀,恶心、呕吐,发热,腹部及腰部体征,黄疸,休克表现,胰腺疾病,-,胰腺炎（,13,）,实验室检查,血淀粉酶,尿淀粉酶,血淀粉酶同工酶,淀粉酶,/,肌苷清除率,血象增高,血钙降低,血糖增高,严重程度,诊断,胰腺疾病,-,胰腺炎（,14,）,淀粉酶的变化规律,血淀粉酶,3,12,小时始升高，,24,48,小时达高峰，,2,5,天后正常,尿淀粉酶,12,24,小时始升高，持续,1,2,周。,淀粉酶的高低并不一定反应疾病的严重度。,血清淀粉酶可来自胰外的组织或器官。,胰腺疾病,-,胰腺炎（,15,可引起血和尿淀粉酶升高的各种原因,一、胰腺疾病,1.,胰腺炎,4.,巨淀粉酶血症,(1),急性胰腺炎,5.,烧伤、电击伤,(2),慢性胰腺炎、胰管堵塞,6.,糖尿病酮症酸中毒,(3),胰腺炎的并发症,7.,妊娠,胰腺假性囊肿,8.,肾移植,胰源性腹水,9.,脑外伤,胰腺脓肿,10.,药物影响,2.,胰腺外伤,3.,胰腺癌 三、其他腹部疾病,二、非胰腺疾病,1.,胆道疾病,1.,肾功能不全 胆囊炎,2.,腮腺病变 胆石症,腮腺炎,2.,消化性溃疡穿孔,腮腺结石，腮腺管梗阻,3.,肠梗阻,放射性涎腺炎,4.,异位妊娠破裂,颌面部手术后,5.,腹膜炎,3.,肿瘤性高淀粉酶血症,6.,动脉瘤,肺癌7.,慢性肝病,食管癌,8.,手术后高淀粉酶血症,乳腺癌和卵巢癌,胰腺疾病,-,胰腺炎（,16,）,诊断性穿刺,方法,意义,1,排除其它急腹症：胆汁或胃肠内容物,2,诊断：血性（红葡萄酒色或咖啡色）,淀粉酶,涂片查细菌、细胞,胰腺疾病,-,胰腺炎（,17,）,影像学诊断,腹部,x,片,超声诊断,CT,MRI,胰腺疾病,-,胰腺炎（,18,）,正常胰腺与其他比邻器官的平面解剖图,胰腺疾病,-,胰腺炎（,19,）,正常胰腺的,CT,图像,胰腺疾病,-,胰腺炎（,20,）,急性胰腺炎的,CT,图像,胰腺疾病,-,胰腺炎（,21,）,急性胰腺炎的,CT,图像,胰腺疾病,-,胰腺炎（,22,）,急性胰腺炎后胰周脓肿形成,胰腺疾病,-,胰腺炎（,23,）,治疗,非手术治疗,手术治疗,胰腺疾病,-,胰腺炎（,24,）,非手术治疗,非手术治疗是治疗的主要手段，几乎所有的轻型和,70%,80%,重型可以用非手术治疗治愈。,非手术治疗措施包括西医和中医的综合性治疗措施。,胰腺疾病,-,胰腺炎（,25,）,监护,胰腺“休息,”的措施,禁食、禁水、胃肠减压,水、电解质平衡,防治胰周感染,营养支持,腹腔灌洗,对症处理,中医汤药（柴芩承气汤等）胃管注入或灌肠,中药静脉制剂（,生脉注射液,等）,外敷药物（如六合丹等）,西医,中医,胰腺疾病,-,胰腺炎（,26,）,手术指征,1.,非手术治疗，病情恶化。,2.,胰腺和胰周组织继发感染或形成胰腺脓肿。,3.,出现了需要外科处理的并发症，如消化道瘘、,腹腔或大出血等。,4.,出现间隔室综合症。,5.,暴发性胰腺炎。,6.,不能排除其它急腹症时。,胰腺疾病,-,胰腺炎（,27,）,手术方式,1.,规则性胰腺切除术,（已少用）,2.,坏死组织清除、胰周引流术,（,1,）网膜囊引流术,（,2,）开放引流术,（,3,）后上腰腹膜后引流术,3.,并发症的手术：肠造瘘术,假性囊肿内、外引流术,胰腺疾病,-,胰腺炎（,28,）,网膜囊引流术,胰腺疾病,-,胰腺炎（,29,）,开放引流术,胰腺疾病,-,胰腺炎（,30,）,胰腺疾病,-,胰腺炎（,31,）,胰腺疾病,-,胰腺炎（,32,）,经后上腰腹膜后引流术,胰腺疾病,-,胰腺炎（,33,）,胰腺疾病,-,胰腺炎（,34,）,慢性胰腺炎,Chronic Pancreatitis,掌握内容,胰腺疾病,-,胰腺炎（,35,）,其特征是反复发作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。,胰腺疾病,-,胰腺炎（,36,）,病 因,慢性胰腺炎最常见原因为过多饮酒，特别是在西方国家。,在我国胆道疾病为主要病因之一。,胰腺疾病,-,胰腺炎（,37,）,病 理,胰腺缩小变硬呈管状，胰管狭窄伴节段性扩张，其内可有胰石形成，也可有囊肿形成。,组织学表现为胰腺组织的不可逆破坏，如腺泡细胞丢失，胞体皱缩，纤维增生，钙化和导管狭窄。,胰腺疾病,-,胰腺炎（,38,）,临床表现,腹痛：反复发作伴血清淀粉酶和脂肪酶升高,体重下降,后期可能出现内分泌功能不足（糖尿病）和外分泌功能不足（脂肪泻）,胰腺疾病,-,胰腺炎（,39,）,诊 断,CT:,可见胰腺实质钙化，结节状，密度不,均，假囊肿形成或胰管扩张等。,ERCP:,可见胰管扩张，平时见不到的,、,级,小分支也显影，显示主胰管多处狭窄伴窄后,扩张，结石影，也可见假囊肿形成。,胰腺疾病,-,胰腺炎（,40,）,慢性胰腺炎的临床症状,-,特征性疼痛,-,消化不良症状（服用消化酶可以改善临床症状）,-,血浆胰蛋白酶或粪便弹力蛋白酶水平异常,筛选试验,腐部,X,光平片、腹部B,超,腹部,CT,（,+ERCP,）,功能试验,慢性胰腺炎,功能低下,临床再评估（,3,6,月）,其他问题,？,胰腺疾病,-,胰腺炎（,41,）,CT,显示胰腺导管扩张和结石,胰腺疾病,-,胰腺炎（,42,）,治 疗,镇痛,饮食疗法,糖尿病者，应用饮食控制，控制血糖,营养支持,主要目的在于控制腹痛，处理内分泌和外分泌不足。,非手术治疗包括：,胰腺疾病,-,胰腺炎（,43,）,外科手术,目的是缓解疼痛和去除并发症如胆道梗阻等，主要有引流术和切除术,引流术,胰管纵行切开减压,胰肠侧侧吻合术,胰十二指肠切除术,保留,十二指肠的胰头切除术,胰体尾或胰尾切除术,切除术,胰腺疾病,-,胰腺炎（,44,胰管切开减压和取石、胰肠吻合术,胰腺疾病,-,胰腺炎（,45,）,胰腺疾病,-,胰腺炎（,46,）,胰腺疾病,-,胰腺炎（,47,）,胰腺疾病,-,胰腺炎（,48,）,保留十二指肠的胰头切除术,胰腺疾病,-,胰腺炎（,49,）,胰腺疾病,-,胰腺炎（,50,）,胰腺疾病,-,胰腺炎（,51,）,第三节 胰腺囊肿,Pancreatic Cyst,胰腺疾病,-,胰腺囊肿（,1,）,了解内容,假性囊肿：,是急性胰腺炎的并发症，少数是由外伤引起，囊壁无上皮细胞,真性囊肿：,可为先天或后天因素所致，囊壁为上皮细胞，又称潴留性囊肿,肿瘤性囊肿：,囊腺瘤和囊腺癌,胰腺疾病,-,胰腺囊肿（,2,）,胰腺假性囊肿,Pancreatic Pseudocyst,胰腺疾病,-,胰腺囊肿（,3,）,急性胰腺炎或胰腺损伤后，胰腺实质和,胰管破裂，胰液外溢,，刺激周围脏器腹膜形成,纤维包膜,，构成囊肿壁。,胰腺疾病,-,胰腺囊肿（,4,）,胰腺疾病,-,胰腺囊肿（,5,）,临床表现和诊断,压迫症状：,压迫胃和十二指肠，上腹饱 胀不适，恶心呕吐；压迫胆 总管下段，黄疸,上腹胀痛，上腹肿块：,血尿淀粉酶升高：,B,超、,CT,：,胰腺疾病,-,胰腺囊肿（,6,）,了解内容,胰腺疾病,-,胰腺囊肿（,7,）,胰腺疾病,-,胰腺囊肿（,8,）,胰腺疾病,-,胰腺囊肿（,9,）,治 疗,囊壁尚未成熟，,6cm,应手术治疗：,内引流术：囊肿,-,空肠或囊肿,-,胃吻合术,外引流术：适用于明显感染，囊壁时间 短，不能行内引流者,胰腺疾病,-,胰腺囊肿（,10,）,了解内容,胰腺疾病,-,胰腺囊肿（,11,）,第四节 胰腺癌,Pancreatic Carcinoma,胰腺疾病,-,胰腺癌（,1,）,掌握内容,胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤。,40,岁以上好发，男性比女性多见。,90%,的病人在诊断后一年内死亡。,5,年生存率仅,1%3%,。,胰腺癌概念,胰腺疾病,-,胰腺癌（,2,）,胰腺癌包括胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌等，,90%,的胰腺癌为导管细胞腺癌，另外还有黏液癌和腺鳞癌。最常见的部位是胰头部，称为胰头癌。,胰腺疾病,-,胰腺癌（,3,）,发病情况,胰腺癌发病率有逐年增多的趋势,男性比女性多见,好发部位,胰头多见,胰腺疾病,-,胰腺癌（,4,）,致病因素,与年龄增长有关,与富含脂肪和蛋白质饮食有关,与吸烟饮酒有关,与糖尿病有关,与慢性胰腺炎有关,胰腺疾病,-,胰腺癌（,5,）,组织分类,胰管癌,胰管上皮细胞癌，约占,90,腺泡细胞癌,胰岛细胞癌,胰腺疾病,-,胰腺癌（,6,）,转移和扩散途径,淋巴转移,癌浸润,门静脉、肠系膜上静脉,胰内转移,跳跃式转移、多灶癌,腹腔内播散性转移,血行转移,肝、肺、骨,胰腺疾病,-,胰腺癌（,7,）,临床表现（不典型）,腹痛,上腹痛和上腹饱胀不适。,黄疸,黄疸出现的早晚和癌肿在胰头的,部位有关。,消瘦,患病初期即有消瘦、乏力，体重,下降。,胰腺疾病,-,胰腺癌（,8,）,诊断,实验室检查,血尿淀粉酶、肝脏功能、胰腺外分泌,肿瘤标记物，如,CEA,、,CA19-9,，,CA125,影像诊断,B,US,、,CT,、,ERCP,、,PTCD,、,DSA,、,PET,细胞学检查,胰液、,FNA,胰腺疾病,-,胰腺癌（,9,）,胰头癌的,CT,图像,胰腺疾病,-,胰腺癌（,10,）,胰头癌的,MRI,图像,显示胆道和胰管梗阻,胰腺疾病,-,胰腺癌（,11,）,早期诊断和鉴别诊断,早期诊断,重视相关症状,影像学和血清标志物的应用,被误作下列疾病,:,肝炎、胰腺炎、胆石症、胃病、胃癌、肝癌,胰腺疾病,-,胰腺癌（,12,）,治 疗,胰腺癌的治疗原则，仍应该提倡早期发现、早期诊断和早期手术治疗。,手术切除是胰腺癌治疗的有效方法，放化疗和生物治疗是治疗的辅助方法。,胰腺疾病,-,胰腺癌（,13,）,治疗,外科手术治疗,根治性切除术,姑息性手术,非手术治,化疗和介入化疗（,5-Fu,MMC,健择（氟胞苷）,放疗,生物治疗,胰腺疾病,-,胰腺癌（,14,）,外科手术治疗,根治性胰十二指肠切除,胰头癌,根治性胰体尾切除,胰体尾癌,姑息性胆肠短路手术、胃肠短路手术等,胰腺疾病,-,胰腺癌（,15,）,图示保留幽门的胰十二指肠手术,胰腺疾病,-,胰腺癌（,16,）胰十二指肠手术,胰腺疾病,-,胰腺癌（,17,）,胰十二指肠手术,胰腺疾病,-,胰腺癌（,18,）,胰十二指肠手术,胰腺疾病,-,胰腺癌（,19,）,现状与展望,现状,转移早、发现晚,手术切除率低，根治切除率更低,五年生存率,0,18,之间,展望,早期发现,高危人群普查,肿瘤标记物、,B,超、,CT,提高手术的根治性,胰腺疾病,-,胰腺癌（,20,）,壶腹周围癌,Periampullary Adenocarcinoma,胰腺疾病,-,壶腹周围癌（,1,）,掌握内容,壶腹周围癌,指胆总管下段、,Vater,壶腹及十二指肠乳头的恶性肿瘤，,包括,胆总管下端癌、壶腹癌和十二指肠乳头癌。,胰腺疾病,壶腹周围癌（,2,）,临床表现,黄疸：,除胆总管下端癌外，黄疸程度呈 间断性进展,消化道出血：,少量出血，多数粪便隐血 阳性,腹痛：,其它：,食欲减退、乏力消瘦、恶心呕吐、胆道感染,胰腺疾病,-,壶腹周围癌（,3,）,掌握内容,诊 断,ERCP,MRCP,十二指肠镜及活检,胰腺疾病,-,壶腹周围癌（,4,）,掌握内容,胰腺疾病,-,壶腹周围癌（,5,）,胰腺疾病,-,壶腹周围癌（,6,）,治 疗,根治手术：,胰十二指肠切除术 （,Whipple,手术）,姑息手术：,胆道引流术，伴十二指肠 梗阻时，胃空肠吻合术,辅助治疗：,放疗、化疗、生物学治疗、中医药治疗,胰腺疾病,-,壶腹周围癌（,7,掌握内容,第五节 胰腺内分泌瘤,Pancreatic Endocrine Neoplasm,胰腺疾病,-,胰腺内分泌瘤（,1,）,了解内容,胰腺内分泌瘤的类型和临床症状,肿瘤名称 细胞类型 分泌激素 症状胰岛素瘤,B,胰岛素 低血糖,胃泌素瘤,G,胃泌素,Zollinger-Ellison,综合症,肠肽瘤,D,1,血管活性肠肽,Verner-Morrison,综合症,胰高糖素瘤,A,胰高糖素 糖尿病、皮炎,生长抑素瘤,D,生长抑素 糖尿病、脂肪泻、胆结石,胰多肽瘤,PP,胰多肽 无症状或腹泻,神经降压素瘤,NT,神经降压素 低血压,类癌,EC 5-,羟色胺 类癌综合症,胰腺疾病,-,胰腺内分泌肿瘤（,2,）,胰腺疾病,-,胰腺内分泌肿瘤（,3,）,胰岛素瘤,Insulinoma,胰腺疾病,-,胰腺内分泌肿瘤（,4,）,来源于胰腺,B,细胞,，占胰岛细胞瘤 的,70-80%,90%,以上是,单发良性,，直径一般,1-2cm,胰腺疾病,-,胰腺内分泌肿瘤（,5,）,诊 断,临床表现,发作性低血糖：,低血糖脑部症状：头痛、复视、焦虑、行为 异常、神志不清；或一过性惊厥、癫痫发作,低血糖一般症状：出汗、心慌、面色苍白、脉速,胰腺疾病,-,胰腺内分泌肿瘤（,6,）,Whipple,三联症：,空腹时发生低血糖症状,空腹或发作时血糖低于,2.8mmol/L,进食或静脉注射葡萄糖后症状缓解,胰腺疾病,-,胰腺内分泌肿瘤（,7,）,实验室检查,反复测定空腹血糖,25U/ml,病人经一夜禁食，胰岛素,/,血糖,0.4,胰腺疾病,-,胰腺内分泌肿瘤（,8,）,影像学检查,B,超、,CT,、,MRI,、超声内镜（,EUS,）、放射性核素、选择性动脉造影、经皮经肝门静脉置管分段取血测胰岛素（,PTPC,）、动脉刺激静脉取血试验（,ASVS,）、术中,B,超,胰腺疾病,-,胰腺内分泌肿瘤（,9,）,胰腺疾病,-,胰腺内分泌肿瘤（,10,）,胰腺疾病,-,胰腺内分泌肿瘤（,11,）,治 疗,一经确诊，手术治疗,方法：,肿瘤摘除术,肿瘤局部切除术,胰体尾切除术,胰腺疾病,-,胰腺内分泌肿瘤（,12胃泌素瘤,Gastrinoma,胰腺疾病,-,胰腺内分泌肿瘤（,13,）,来源于胰腺,G,细胞,，发生率仅次于 胰岛素瘤,70%,散发,，也可发生于,胰腺外,，如 十二指肠、胃、空肠等部位,60%,为,恶性,胰腺疾病,-,胰腺内分泌肿瘤（,14,）,Zollinger-Ellison syndrome(1955),高胃酸分泌,顽固性溃疡,胰岛非,B,细胞肿瘤,胰腺疾病,-,胰腺内分泌肿瘤（,15,）,诊 断,临床表现,消化性溃疡：,多数十二指肠球部溃疡,腹泻：,水样泻，夜间重，可伴水电解 质紊乱,胰腺疾病,-,胰腺内分泌肿瘤（,16,）,实验室检查,基础胃酸分泌量（,BAO,）,15mmol/h,血清胃泌素水平,500pg/ml,促胰液素刺激试验，增高,200pg/ml,胰腺疾病,-,胰腺内分泌肿瘤（,17,）,影像学检查,B,超、,CT,、,MRI,、超声内镜（,EUS,）、放射性核素、选择性动脉造影,胰腺疾病,-,胰腺内分泌肿瘤（,18,）,治 疗,手术治疗：,肿瘤摘除术,肿瘤局部切除术,胰体尾切除术,胰十二指肠切除术,胰腺疾病,-,胰腺内分泌肿瘤（,19,）,胰腺疾病,-,胰腺内分泌肿瘤（,20,）,胰腺疾病,谢谢,