肿瘤专业临床药师的思维和工作模式初探.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,肿瘤专业临床药师,思维和工作模式,初 探,2009.6,我国肿瘤内科的发展,年轻学科，发展迅速,1965,年，中国医学科学院肿瘤医院成立第一个肿瘤内科,1970s,，各省成立肿瘤专科医院，建立独立肿瘤内科专业科室,1990s,，三级甲等医院成立肿瘤中心，配置独立肿瘤内科专业科室,2000s,，二级医院陆续成立肿瘤内科,肿瘤内科治疗的地位,肿瘤,外科治疗,放射治疗,内科治疗,综合治疗,肿瘤内科治疗的内容,化疗,靶向治疗,内分泌治疗,免疫治疗,中药治疗,肿瘤内科治疗的水平,肿瘤内科治疗的特点,治疗过程复杂，涉及学科多,，治疗周期长,化疗药物毒性,大,，副作用多,合并症多，合并用药,多,，潜在的药物相互作用多,新,兴学科，发展迅速,临床药师培训指南,临床药师培训指南,页数,阅读参考书刊,呼吸内科,5,页,6,本,抗菌药物,4,页,5,本,心血管内科,6,页,6,本,肿瘤专科,9,页,17,本,消化内科,5,页,5,本,ICU,专科,5,页,5,本,器官移植专科,6,页,9,本,神经内科,4,页,5,本,肾内科,5,页,6,本,内分泌科,5,页,5,本,肿瘤专业临床药师培训指南,消化道肿瘤,胃癌、大肠癌、肝癌,2.,肺癌,3.,乳腺癌,4.,软组织肉瘤,5.,妇科肿瘤,卵巢癌、子宫内膜癌,6.,淋巴瘤,肿瘤病种诊疗要求,肿瘤专业临床药师培训指南,胃癌,【,目的要求,】,1.,了解病因和发病机制：与环境污染饮食、遗传因素有关，了解幽门螺杆菌在胃癌中的作用。,2.,熟悉,病理改变，了解癌前状态、常见的病理分型及转移途径。,3.,熟悉,临床表现，强调早期症状及其对早期诊断的重要性和伴癌综合症。,4.,了解实验室及其他检查：粪便潜血检查、胃镜检查、,X,线钡餐检查、,CT,等。,5.,了解诊断与鉴别诊断。,诊断：强调早期发现、及时确诊。胃镜检查的指征。,鉴别诊断：与胃溃疡、慢性胃炎、胃邻近恶性肿瘤进行鉴别。,6.,掌握胃癌,TNM,分期标准。,7.,熟悉,治疗原则：手术、化疗及其他治疗。,掌握常用的化疗方案及治疗水平。,要 求,肿瘤专业临床药师思维模式的探讨,第一步,建立临床思维,药,医,医,药,和临床医师形成合作团队的必经之路。,理解医生用药的根本目的,配合医生制定治疗方案,减少用药失误,达到最大程度的合理性,临床思维如何建立？,临床药师应该重点学习的内容,肿瘤的诊断,症状、体征、检查（化验、影像、,B,超、病理,）,TNM,分期,肿瘤的治疗原则,外科、放疗、内科治疗,治疗指南（,NCCN,指南）,肿瘤的常用化疗方案,诊断,实体肿瘤的,TNM,分期,一般情况,患者，男，,48,岁，,2009.5.4,入院,病历号*,主诉,结肠癌术后,2,个月,现病史,患者于,1,个半月前因患“结肠癌”于我院就诊，于,2009.3.20,在全麻下行“右半结肠切除术”，术后患者病理为,“回盲部可见浸润型肿物直径,6cm,，镜下为粘液腺癌，伴大片粘液池形成，肿瘤累及浆膜，双侧断端未见肿瘤，淋巴结转移,2/21,，分期,pT3N1M0”,。术后患者进食可，排便通畅，未见腹痛腹胀，排气排便停止等现象。,2009.4.22,行第一次化疗，方案为,FOLFOX4,：奥沙利铂,150mg+,亚叶酸钙,300 mg d1d2+5-,氟尿嘧啶,0.6g d1d2+5-,氟尿嘧啶,1.8g,泵入，现为行第二次化疗入院。,病案报告,既往史、个人史、婚姻史、家族史,略,体格检查,腹部见纵形手术瘢痕长约,20cm,实验室检查,血尿常规、生化、心电图 无明显异常,诊断,结肠癌术后（,pT3N1M0),病案报告（续）,T,（,tumor,）原发肿瘤分期,Tx,原发肿瘤无法评估,T0,没有原发肿瘤的证据,Tis,原位癌,T1,肿瘤侵及粘膜下层,T2,肿瘤侵及肠壁固有肌层,T3,肿瘤基层侵透粘膜肌层并达浆膜下,T4,肿瘤已穿透腹膜或直接侵入其他脏器,结肠癌的,TNM,分期,（,2003,版美国,AJCC,和,UICC,分期标准）,肠壁结构,(,由内向外,),粘膜,粘膜下层,肌层,浆膜,结肠癌的,TNM,分期,（,2003,版美国,AJCC,和,UICC,分期标准）,N,（,node,）淋巴结转移分期,Nx,区域淋巴结转移无法评估,N0,区域淋巴结无转移,N1 13,个区域淋巴结转移,N2 4,个区域淋巴结转移,结肠癌的,TNM,分期,（,2003,版美国,AJCC,和,UICC,分期标准）,M,（,metastasis,）,远处转移分期,M0,无远处转移,M1,有远处转移,PET-CT,结肠癌的,TNM,分期,（,2003,版美国,AJCC,和,UICC,分期标准）,分期,TNM,0,期,TisN0M0,I,期,T1-2N0M0,IIA,期,T3N0M0,IIB,期,T4N0M0,IIIA,期,T1-2N1M0,IIIB,期,T3-4N1M0,IIIC,期,任何,T,N2M0,IV,期,任何,T,任何,N,M1,5,年生存率,90%,85%-90%,70%-75%,77%-91%,54%-63%,26%-37%,15),乳腺癌,T,：,T1,（,10),肺癌,T:,结合肿瘤大小和侵犯程度,N,：按照淋巴结分区（同侧、对侧）,M,的分类方法相同,肿瘤的整体治疗原则,综合治疗,外科治疗、放射治疗、内科治疗,手术,转移,复发,新辅助治疗,辅助治疗,解救治疗,内科治疗介入的时机,NCCN,指南,National Comprehensive Cancer Network,NCCN,指南中国版,NCCN,对证据和共识的分类,1,类：基于,高水平,的证据，,NCCN,达成共识，认为该建议是合适的。,2A,类：基于包括临床经验在内的低水平证据，,NCCN,达成共识，认为该建议是合适的。,2B,类：基于包括临床经验在内的低水平证据，,NCCN,对该建议的适宜性意见不一致，但无较大分歧。,3,类：,NCCN,对该建议的适宜性存在较大的分歧。,除非特别指出，,NCCN,对所有建议均达成,2A,类共识。,FOLFOX4,方案,FOLFOX4,方案,NCCN,指南推荐的标准方案（,1,类证据）,提高患者的,DFS,（无病生存期）,联合化疗方案,2,个细胞毒性药物,5-,氟尿嘧啶（,5-Fu,）,奥沙利铂（,oxaliplatin,）,1,个生化调节剂,亚叶酸钙,陈功，等,.,基于循证医学依据的结肠癌辅助化疗,.,中国癌症杂志,.2009,，,19,（,1,）：,65-73,辅助化疗的时机和疗程,时机,术后,8,周内,疗程,6,个月（,2,次,/,月，共,12,次）,本例患者整体治疗方案分析,时间,治疗措施,备注,2009.3.20,右半结肠切除术,术后病理：粘液腺癌，淋巴结转移,2/21,，分期,pT3N1M0,（,IIIB,期）,2009.4.22,第,1,次辅助化疗,FOLFOX4,2009.5.6,第,2,次辅助化疗,FOLFOX4,分析因素：适应症，化疗方案，时机和疗程,本次入院的诊疗经过,时间,诊疗措施,备注,不良反应,2009.5.4,入院检查,血尿常规、生化、心电图,2009.55,开医嘱,准备化疗,实验室检查无明显异常,2009.5.6,化疗第,1,天,格拉司琼（,3 mg,）,奥沙利铂（,150 mg,泵入）,亚叶酸钙（,300 mg,）,5-,氟尿嘧啶（,0.6 g,）,格拉司琼（,3 mg,）,5-,氟尿嘧啶（,1.8 g,泵入）,轻度恶心,2009.5.7,化疗第,2,天,格拉司琼（,3 mg,）,亚叶酸钙（,300 mg,）,氟尿嘧啶（,0.6 g,）,格拉司琼（,3 mg,）,5-,氟尿嘧啶（,1.8g,持续泵入）,轻度恶心,2009.5.8,出院,出院带药：利可君片,结肠癌的治疗原则,分期,治疗原则,特殊情况,0,期,术后定期观察，,不需要辅助治疗,I,期,术后一般不需要辅助化疗,有血管,/,淋巴管侵犯（脉管瘤栓）者应行辅助化疗,II,期,有右侧情况者，,行术后辅助化疗,1.,淋巴结取样不足,90%,7,种,中度致吐危险，,4,级,60%-90%,13,种（包含,卡铂,）,中度致吐危险，,3,级,30%-60%,15,种,轻度致吐危险，,2,级,10%-30%,15,种,轻微致吐危险，,1,级,10%,26,种（包含,长春瑞宾,）,化疗,止吐药,的定位,定位,药物类型,特点及应用,较高治疗指数药物,5-HT3,受体拮抗剂,高效、,不良反应少，,联合应用安全,皮质激素类（地塞米松）,NK1,受体拮抗剂,较低治疗指数药物,甲氧氯普胺,适用于较高治疗指数药物不能耐受的患者，,作为替代药物,丁酰苯类,吩噻嗪类,大麻酯类,辅助药物,苯二氮卓类,（氯羟安定、阿普唑仑）,不单独用于止吐治疗,抗组胺药（苯海拉明）,ASCO 2006,版肿瘤患者止吐药应用指南,5-HT3,受体拮抗剂,中度催吐化疗药的预防止吐,NCCN,止吐临床指引（,2005.1,）,医嘱,时间,药 物,审方,2009.6.8,康莱特，,200ml,，静脉注射,1.,两种,5-HT3,受体拮抗剂在化疗前同时给予？,思考：,如何联合止吐？,格拉司琼注射液,，,6mg,，静脉注射,格拉司琼片,，,4mg,，,Bid,，口服,昂丹司琼注射液，,16mg,，静脉注射,长春瑞宾,，,40mg,，静脉注射,艾迪,，,100ml,，静脉注射,2009.6.9,康莱特,，,200ml,，静脉注射,2.,格拉司琼两种剂型同时给予？,口服剂型和针剂止吐效果的差异？,格拉司琼注射液,，,6mg,，静脉注射,格拉司琼片,，,4mg,，,Bid,，口服,昂丹司琼注射液,，,16mg,，静脉注射,卡铂,300mg,，静脉注射,艾迪,，,100ml,，静脉注射,2009.6.10,昂丹司琼片，,2,盒（出院教育）,中药注射液的合理使用,功能主治：,益气养阴，消瘀散结,适用于不宜手术的,气阴两虚、脾虚湿困型,原发性,非小细胞肺癌,及原发性肝癌。,配合放、化疗有一定增效作用,对中晚期肿瘤患者具有一定的抗恶病质和止痛作用,康莱特注射液,实例,2,药物相互作用,病例：,患者，男，,59,岁,诊断：非小细胞肺癌（,T2N2M0,）术后,采用,NP,（长春瑞滨,+,顺铂）方案化疗,2,周期,实验室检查：,ALT 60 U/L,，,AST 43 U/L,体表面积：,1.7 m,2,简要医嘱,还原型谷胱甘肽，,2.4 g,，静脉滴注,顺铂,40 mg/d,，静脉滴注，,d1-3,长春瑞滨,40 mg,，静脉滴注，,d1,，,d8,化疗方案：,NP,顺铂,25 mg/m2/d,d1-d3,长春瑞滨,25 mg/m2,d1,d8,还原型谷胱甘肽,说明书,化疗患者：在化疗药物前,15min,内将,1.5g/m2,本品溶解于,100mlNS,中，于,15min,内静脉输注。在第,2-5,天，肌注本品,600mg,。,在顺铂化疗时，还原型谷胱甘肽用量不宜超过,35mg/mg,顺铂（,35,：,1,），以免影响化疗效果。,Why,？,还原型谷胱甘肽：,2.4 mg 1.2 mg,临床药师第二境界,衣带渐宽终不悔,为伊消得人憔悴,对事业，对理想，要执着追求，忘我奋斗，为了达到成功的彼岸，一切都要在所不惜。,实现目标的途径,下临床！,下临床！,下临床！,肿瘤科临床药师的,定位,服务型的临床药师,教学型的临床药师,科研型的临床药师,医教研三位一体,为医生、护士、患者服务,护士宣教,新型抗肿瘤药（如靶向药的使用、化疗药的配置,患者教育,化疗的认知，不良反应的应对，镇痛药的正确使用,服务型的临床药师,肿瘤科临床药师的,作为,肿瘤专科医院,综合医院肿瘤内科,临床试验,基础型的科研,更大的工作空间,参与方案制定,指导化疗药配置,临床型的科研,临床药事服务的发展趋势,19892006,1125,家,美国医院,的调查结果,C.A.Bond,C.L.Rachel et al.,Pharmacotherapy 2008;28(1):1-13,C.A.Bond,C.L.Rachel et al.,Pharmacotherapy 2008;28(1):1-13,117.5%,C.A.Bond,C.L.Rachel et al.,Pharmacotherapy 2008;28(1):1-13,150%,208%,C.A.Bond,C.L.Rachel et al.,Pharmacotherapy 2008;28(1):1-13,292.3%,166.7%,52,服務方式,過去：以詢問的語氣徵詢醫師意見。,現在：對等性的提出或討論藥物使用之合,理性、適當性的建議及監測目標。,未來：呈現臨床藥事服務記錄於住院醫囑,與電子病歷上。,高雄長庚紀念醫院 藥劑科,潘承中臨床藥師,临床药师第三境界,众里寻她千百度,蓦然回首,那人却在灯火阑珊处,经过多次周折、多年磨练之后，就会逐渐成熟起来，就能明察秋毫，豁然领悟。达到最后成功。,厚积薄发、功到自然成。,