心力衰竭诊断和治疗指南》的更新版.doc

2009年美国成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南的更新版 2009年3月26日美国AHA推出了美国成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南的更新版，并强调了与2005年美国心衰指南比较主要变更的部分。本文就主要更新部分作一简介，供读者参考。 1 心衰的分期和治疗原则 该部分基本保留了2005版指南的分期原则和建议，仅在少数部分作了轻微的改动，如图1所示：2心衰患者最初和连续临床评估部分2009版指南作了轻微修改。这部分的修改主要是为了阐明对心衰患者功能性评估的作用，超越了NYHA分级，扩展到B型脑钠肽和NTproBNP测定在心衰患者整体评估中的应用。在最初临床评估心力衰竭患者的建议中，I类、IIb类和III类建议基本保留不变，IIa类建议中的18条保留不变，只有第9条作了轻微修改：测定BNP和NTproBNP有助于评估HF诊断不确定的急诊患者。测定BNP和NTproBNP对于危险分层有意义（证据级别A），增加了脑钠肽对舒张性心衰和收缩性心衰患者在总体临床评估中的“警示”作用。而在随后的连续临床评估部分整体建议无明显改动。 3 治疗部分 A期和B期患者治疗部分建议未作明显变动。 3.1 对于C期、左室射血分数降低的患者部分，变动主要集中在三个方面：关于电机械辅助治疗 （如CRT和ICD）、肼屈嗪和硝酸异山梨酯的固定剂量复方制剂对黑人的治疗、以及心衰合并房颤患者治疗方面的建议。2005年版的心衰指南在关于ICD植入适应症人群推荐方面较为啰嗦而不够清楚。指南协作组尝试简化此方面的建议，并与近期公布的同一领域的其他指南保持一致。新近临床研究实验的结果也使得对肼屈嗪和硝酸异山梨酯的固定剂量复方制剂和房颤治疗方面发生了改变。 3.1.1 在I类建议中16条未作明显改动，仅仅在第5条中关于ARB应用中去掉了旧版指南中对具体临床药物名称的描述。旧版第7条中关于“推荐最高阶次运动试验伴/不伴呼吸气体交换检测有助于对心衰患者推荐合适运动程度的运动计划（证据级别：C）”经修改由I类建议调整为IIa类建议的第2条。而第7条中关于“目前或既往有心衰表现和左室射血分数降低的非卧床患者，运动训练体力活动锻炼能改善临床状态，是一种改善临床状态的辅助治疗手段（证据级别：B）”这一部分继续保留为新版指南第7条。第8条关于ICD作为二级预防和延长生命手段的推荐保留不变。新版指南对旧版指南中第9条和第10条关于ICD作为一级预防适应症推荐建议作了修改，修改后的第9条建议与AHA/ACC Heart Rhythm Society (HRS)2008年机械辅助治疗指南一致：“对于非缺血性心肌病患者或心肌梗死后至少40天的缺血性心肌病患者，左室EF35%，经长期最佳药物治疗NYHA心功能II级或III级，而且预期能良好生存超过1年的患者，主张将ICD作为一级预防手段降低心源性猝死，减少总体死亡率。（证据级别A）”。旧版中第11条关于CRT治疗推荐建议“患者左室EF35%、窦性心律、经长期最佳药物治疗 NYHA 心功能III级或非卧床IV级、心脏收缩不同步，目前定义为QRS间期0.12 ms，主张接受心脏同步化治疗，除非有禁忌症”，在2009新版指南中调整为第10条，并阐明了CRT是可以有或无ICD功能的：“患者左室EF35%、窦性心律、经长期最佳药物治疗NYHA心功能III级或非卧床IV级、心脏收缩不同步，目前定义为QRS间期0.12 ms的患者，主张接受心脏同步化治疗（CRT），有或无ICD功能，除非有禁忌症”。 2009新版指南还给出了新的第12条建议：“黑人患者经包括ACEI、beta阻滞剂和利尿剂的最佳药物治疗仍有中-重度心衰症状者推荐使用肼屈嗪和硝酸异山梨酯联合治疗提高预后。” 3.1.2 在IIa类建议中增加的第1条：“对于合并房颤的心衰患者采用维持窦律或单纯控制心室率的治疗策略是合理的。（证据级别：A）”。第2条是旧版指南中的I类建议（详见上节）。旧版指南中IIa类建议的第13条内容不变，调整为新版指南中的第35条。由于在新版指南的I类建议中已经放宽了ICD治疗的适应症，因此取消了旧版指南中IIa类的第4条关于植入ICD治疗的建议。同时增加第6条：“患者LVEF35%，QRS间期120 ms，房颤心律，经长期最佳药物治疗NYHA心功能III级或非卧床IV级者，可考虑应用CRT或CRT-D治疗（证据级别B）”和第7条“患者LVEF35%，经长期最佳药物治疗NYHA心功能III级或非卧床IV级，且依赖起搏器治疗者，可考虑接受CRT治疗（证据级别：C）”。 3.1.3 IIb类和III类建议无明显改动。 3.2 难治性终末期心力衰竭的患者（D期）的I类、IIa类和IIb类、III类建议无明显改动。 3.3 住院治疗的心衰患者：2009年新版指南增加了对住院心衰患者诊断和治疗建议，主要内容如下： 3.3.1 I 类建议： 3.3.1.1 主要通过全面的病史采集和查体，依据临床症状和体征明确心衰诊断。临床医师应考虑了解以下情况： a. 系统是否有足够的灌注； b. 容量负荷状态； c. 了解是否存在加重心衰的诱发因素或/和合并临床情况； d. 判断心衰是新发的还是慢性心衰的急性发作； e. 是否存在射血分数正常的情况。 胸片、心电图和超声心动图是评价上述状态的关键检查（证据级别:C）。 3.3.1.2 对于存在呼吸困难而不确定是否存在心衰的患者应测定BNP 或 NT-proBNP。最终诊断心衰要依据所有的临床资料结合 BNP 结果，而不能仅仅依据单一的 BNP 结果（证据级别:A）。 3.3.1.3 应通过心电图和肌钙蛋白检测迅速判断是否存在急性冠状动脉诱发的心衰入院，并进行能适当改善患者整体情况和预后的治疗（证据级别:C）。 3.3.1.4 由于识别患者合并存在的临床状况对于指导治疗非常重要，推荐对下列可能的急性心衰诱发因素进行评价： a. 急性冠脉综合征/冠状动脉缺血； b. 严重的高血压； c. 房性或室性心动过速； d. 感染； e. 肺栓塞； f. 肾功能衰竭； g. 医源性或饮食的不依从性（证据级别:C）。 3.3.1.5 推荐给予氧疗（吸氧）改善低氧的相关症状（证据级别:C）。 3.3.1.6 无论心衰诊断是新发的还是慢性的，患者一旦短期内出现尿量不足相关的失代偿和低灌注状态以及其他休克相关症状，说明病情严重，应进行迅速的干预治疗以改善系统灌注（证据级别:C）。 3.3.1.7 对于并存有重度液体潴留的心衰患者应静脉使用袢利尿剂。在急诊中心或院外诊所就应开始给予利尿治疗，不能延迟，因为尽早干预可改善失代偿心衰患者的预后（证据级别:B）。如果患者已使用过袢利尿剂治疗，初始静脉用药剂量应至少等于或大于日常口服剂量。应持续评价患者尿量和充血性心衰的症状和体征，利尿剂用量应根据症状缓解情况和容量负荷情况逐渐滴定至合适剂量（证据级别:C）。 3.3.1.8 应在每天的同一时间测定患者液体入量和尿量、生命体征、体重、以及卧位和立位时的机体灌注和充血的临床症状和体征来监测心衰治疗的有效性。在静脉应用利尿剂和动态滴定心衰药物期间，应每天监测电解质、尿素氮、肌酐水平（证据级别:C）。 3.3.1.9 当临床评估有证据显示目前的利尿治疗不足以缓解充血症状，应通过以下措施强化利尿治疗： a. 增加袢利尿剂剂量； b. 增加第二种利尿剂（如美托拉腙、螺内酯或静脉用噻嗪类利尿剂）； c. 持续静脉应用一种袢利尿剂（证据级别:C）。 3.3.1.10 对于有证据显示低灌注相关的低血压及合并有明确心脏充盈压升高证据的患者（如颈静脉压升高，肺毛细血管压升高），在考虑更多明确治疗措施的同时，可考虑静脉用正性肌力药物或升压药物来维持系统灌注，保护主要脏器的功能（证据级别:C）。 3.3.1.11 对于那些呼吸困难或有临床低灌注证据的患者，如果通过临床评价不能确定心内充盈压是否足够或过量，可考虑行有创血流动力学监测来指导治疗（证据级别:C）。 3.3.1.12 对于每一个患者从入院到出院都应该把药物调整到适合状态（证据级别:C）。 3.3.1.13 对于射血分数明显下降有心衰表现需要住院治疗，且在慢性维持治疗期间口服那些有助于改善预后的药物，如 ACEI 或者 ARB、beta 阻滞剂的患者，推荐大部分患者继续应用这些口服药物治疗，除非有血流动力学不稳定或禁忌症（证据级别:C）。 3.3.1.14 对于射血分数明显下降有心衰表现需要住院治疗如平时没有口服包括 ACEI 或者 ARB、beta 阻滞剂等有助于改善预后药物治疗的患者，推荐在出院前病情稳定时即开始应用这些药物（证据级别:B）。 3.3.1.15 当容量负荷状态已调整到最佳状态，并成功撤用静脉利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物后，推荐开始应用 beta 阻滞剂。Beta 阻滞剂应从小剂量开始，仅限于病情稳定的患者。对于那些住院期间必须用正性肌力药物才能稳定病情的患者，需谨慎滴定 beta 阻滞剂用量。（证据级别:B）。 3.3.1.16 对于所有住院治疗的患者，包括射血分数正常和射血分数减低的心衰患者，应注意把静脉利尿剂转为口服利尿剂，且要注意口服利尿剂的剂量和监测电解质情况。一旦改变治疗药物，应注意监测患者卧位和立位低血压情况，肾功能恶化情况及心衰症状和体征（证据级别:C）。 3.3.1.17 强烈推荐对所有心衰住院治疗的患者以及家属（照顾心衰患者的人）给予书面的出院指导手册，尤其强调以下个方面的介绍：饮食、出院后口服药物治疗（强调长期、坚持服用药物治疗的重要性，强调逐渐增加 ACEI/ARB 和 beta 阻滞剂到推荐剂量）、适当体力活动的程度、随访时间，每日测量体重，以及如果心衰症状加重该如何处理（证据级别:C）。 3.3.1.18 有条件的情况下推荐进行出院后系统护理，有利于使心衰住院患者顺利过渡到有效的院外护理（证据级别:B）。 3.3.2 IIa类推荐 3.3.2.1 当表现为急性心衰发作的患者合并有确定的或怀疑合并有冠脉闭塞诱发的心肌缺血时，尤其当合并症状和体征提示存在有系统低灌注不足时，进行急诊心导管和血运重建是合理的选择，因为有可能提高生存率（证据级别:C）。 3.3.2.2 对于有证据提示严重的容量负荷过重而血压无明显降低的患者，在应用利尿剂的基础上或者在患者对单纯用利尿剂反应不好的情况下，可考虑加用血管扩张剂如静脉用硝酸甘油、静脉用硝普纳或奈西立肽（证据级别:C）。 3.3.2.3 对于有选择的急性心衰患者，尽管已调整了标准治疗仍持续有症状，可考虑进行有创的血流动力学监测。包括下列情况： a. 容量状态、灌注、体循环或肺循环阻力不确定的患者； b. 收缩压持续较低，或尽管已进行治疗仍有相关症状的患者； c. 随着治疗肾功能进行性恶化的患者； d. 需要应用静脉血管活性药物的患者； e. 考虑需进行机械辅助治疗或心脏移植的患者（证据级别:C）。 3.3.2.4 难治性充血症状且对药物治疗无反应的患者可考虑行血虑治疗（证据级别:B）。 3.3.3 IIb类推荐 有严重的收缩功能障碍，持续低血压，有证据显示低心排量伴有或无淤血状态的患者，可考虑应用静脉正性肌力药物如多巴胺、多巴酚丁胺或米立农等来维持系统灌注和保护主要器官功能（证据级别:C）。 3.3.4 III类推荐 3.3.4.1 对于血压正常的急性失代偿性心衰患者，在无证据表明主要脏器灌注不足的情况下不主张静脉应用正性肌力药物（证据级别:B）。 3.3.4.2 对于血压正常的急性心衰患者，应用利尿剂和血管扩张剂能有效减轻充血症状时，不推荐进行常规的有创血流动力血监测（证据级别:B）。 4 特殊人群治疗部分 该部分新版指南依据 A-HeFT (African American Heart Failure Trial) 试验和原始资料的二级分析等多个临床试验结果证实应用硝酸异山梨酯和肼本哒嗪对于黑人心衰患者的有效性，把旧版指南中IIa类建议提升为类建议，同时保留原指南中的两个类建议。 5 有伴随疾病心衰患者部分 新版指南对该部分无大的改动。由于已有新的临床试验研究了控制房颤对于治疗心衰的益处，新版指南增加了这部分试验结果的内容，并在期射血分数降低患者的治疗部分反应出对房颤患者处理的改动。5