低心排专家共识解读.pptx

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,低心排血量综合,症中国专家共识,解读,国家心血管病中心,中国医学科学院,阜外医院外科,ICU,张永辉,背 景,低心排血量综合症,心外科术后常见,严重影响心血管外科预,后、死亡率,概念不统一、缺乏规范指导,心肌钝抑，无法适应突然改变的解剖、病理生理,与急性心力衰竭病因，病理机制以及治疗策略不同,现,有急性心衰指南并,不适用,中国心脏重症低心排血量综合症专家委员会,检索国内外数据库,依据,Grade,系统评估证据质量和推荐,强度,提高诊疗水平，降低死亡率，改善预后！,定 义,低心排血量综合症,心排血量下降,、外,周脏器灌注,不足的,临床,综合症,心脏指数,2.0L/min/m,2,临床表现,皮肤苍,白,，肢体末梢湿,冷,毛细血管再充盈时间延长,少尿,（尿量,1mL/kg/h,）,代谢性酸中毒（,pH 3.0moL/L,，碱剩余,2,）,混合静脉血氧饱和度,SvO,2,65%,低血压（平均动脉压,90,次,/,分）,肺淤血，低氧血症,胸腹腔积液，心包积液，皮肤黏膜水肿,诊 断,共识,1,：,当考虑存在低心排时应积极明确导致低心排,的,原因（,C,）,心排血量：,心脏前负,荷、心肌收缩力、心率、,后负荷,术前：,局部室壁或整体低动力；左,室或右室收缩或舒张功能障碍,术中：,心肌保护差,；,再血管化不全,；,冠状动脉气栓,；,瓣膜,支架,阻,挡,冠状动脉,；,矫形,不,满意,术后：,泵衰竭,：,收缩力减低,（,低氧,血症，酸中毒，,电解质紊乱、负性肌力药物）,心律失常,（,快速,或者缓慢性,心律失常；室上性心律失常心房失去收缩功能,）,左,心,室,前负荷减少,：,低血容量,、,血管扩张,、,肺动脉高压,、,心包填塞,、,张力性气,胸,后负荷,增加,：,血管过度收缩,、,IABP,充气时,相,错误,、,二尖瓣,成形术后左室流出道梗阻,诊 断,共识,2,.,重视通过体格检查评估器官灌注,情况（,C,）,并非所均表现为低血压,器官灌注,不足是本质,及时，简便，快捷,神志改变，烦躁、谵妄、嗜睡等,肾脏灌注减少，尿量减少,皮肤末梢血管收缩，末梢湿冷，花斑,伴随左室射血受阻患者出现肺循环淤血，肺部啰音增多,诊 断,共识,3,当怀疑,患者出现低心排表现时进行超声心动检查寻找,原,因,(IB),心脏超声：,心室,容积,、,室壁厚度,、异常,分流、左右,心室比例,、,室壁运动、,下腔静脉变异,率,、,SAM,征,、,D,字征,、,亲吻,征、,心包积液,TTE vs.TEE,：,TEE,可提供更好的声窗及更全面的,信息,肺部超声,：,肺水,肿,、胸腔积,液、气,胸,快速,发现,低心排病因,，提供治疗方向、评估疗效,直观、可视,、,动态,、,连续,监测与评估,共识,4.,低心排,患者应进行心电,监护C,）,各种缓慢型及快速型心律失常,房室传导异常,ST,段及,T,波,改变,：,心肌,缺血提供重要诊断,价值,共识,5,.,低心排患者应进行有创动脉压力,监测（,a,C,）,即时,、持续和直观的血压,变化,反复动脉采血,在,ECG,受到干扰时，,显示,心率和,节,律变化,通过观察压力,波形，,间接估计,心脏容量和功能状态,计算压力上升最大速率,dp/dt max,评价心肌收缩功能,监测与评估,共识,6.,低心排患者应进行中心静脉压（,CVP,）,监测（,a,C,）,CVP,是对右室充盈压的直接测量,可反应,右室功能,、,当右,心功能,不全，,心包填塞,，,CVP,升高,是一个压力指标，在一定条件下才能反应左心室前负荷,可以指导,液体复苏,当存在,COPD,，肺动脉高压，二尖瓣病变,，不能,反映左,室的充盈压,左心室舒张功能障碍，,正常压力容积,关系,发生改变，,不能反映左心前负荷,CVP,监测对,评价容量,状态、有无心包填塞、右心功能,、心脏顺应性等提供线索,监测与评估,监测与评估,共识,7,对于病情危重或经过初始优化治疗后低心排症状不改善或改善,不明,显的,患者应进行包括心排血量监测在,内的高级血流动力学监测。,（,b,C,）,不建议对所有,患者进行心排血量监测,患者,特点、,治疗需要,应用监测手段本,身的风险,效益比,肺动脉漂浮导管,连续,CO,、,肺动脉压、右,室压、,PCWP,，外周及肺,血管,阻力,PICCO,CO,、心室容积、肺,水,、左心室做功指数，但,不使用于,心,律不稳定、房颤、,IABP,、人工血管植入术后,患者,监测与评估,共识,8,以动脉血乳酸水平作为低心排严重程度的判断指标；以动脉血乳酸水平的变化趋势作为预后判断指标（,a,C,）,低心排组织氧供减少及,氧利用障碍,时葡萄糖无氧酵解,产生,乳酸,动脉血乳酸是反应组织灌注,水平,及组织氧供需平衡的敏感指标,乳酸的,升高与低心排的严重程度成正相关,性,应当对低心排患者监测乳酸水平及其变化趋势,改善组织灌注后乳酸应在,1,小时左右下降,持续,升高者，提示预后不佳,乳酸洗出效应,监测与评估,共识,9应评估低心排,患者左右心室功,能（,I,C,）,左右心结构不同，左心耐压不耐涨，右心耐容不耐压,心脏功能异常表现不同，处理方式不同,结合超声心动图、,PICO,、漂浮导管评价,左右心相互影响,监测与评估,共识,1,0,低心排患者前负荷的评估应当结合多种监测方法提供的数据（如中心静脉压、,超声、,肺动脉漂浮导管等）及临床表现，而不是根,据某一个指标来决定,。,动态监测比单一时间点监测对前负,荷的判断更有意义,（,I,C,）,单一指标局限,动态监测可尽量减少测量中的误差,可,判断对治疗的反应,性,治,疗,病因,共识,11,.,积极纠正导致低心排的,可逆因素（,C,）,治,疗,病因,共识,12,加强低心排期间感染预,防、,监测及治疗（,b,C,）,感染可为诱因，亦可继发低心排，导致低心排加重，迁延不愈,应注意加强手卫生,、无菌,操作、,加强气道,管理,预防血流感染，泌尿系感染以及呼吸机相关性肺炎的发生,严密监测感染指标，及时发现,、,控制感染,积极寻找病原微生物学证据,针对性的抗感染治疗,抗生素种类，给药方式以及给药剂量，必要时监测血药浓度,避免菌群失调,治,疗,前负荷,共识,13.,优化容量状态，维持前负荷处于最佳,水平（,C,）,心脏结构变化的特点,有容量反应性，才可行液体复苏治疗,补液应考虑,到左室的大小及顺应,性,避免,容量,过,负荷,加强胶体渗透压,的监测，维持高胶体渗透压,心室肥厚,舒张功能不全,、,需要较高的充盈压力才能维持满意,CO,心室扩大,即使充盈压力不高时也有存在容量过负荷的可能,容量过负荷,左心室室壁张力，心肌氧耗增加,心内膜下,心肌缺血、心肌收缩,功能障碍,肺水肿，,加重,低氧血症,右心容量负荷过重使室间隔凸向左室,，引起左心室功能不全,治,疗,强心,共识,1,4,对于低心排,患者出现脏器灌注不全时可使用,正性肌力药物（,a,C,）,对于无器官灌注减低表现的患者不推荐常规应用正性肌力药物,器官灌,注不良时可使用,正性肌力药物增加心肌收缩力,、,增加心排血量,，避免,器官功能,不全的进展和恶化,器官灌注改善应当,及时减量和停用,短期,、,低剂量应用,应用期间,进行,心电,、血压监测,，,避免,心律失,常,、缺血,等,以,滴定的,方式,，,个体化调整,剂量,长期大剂量应用正性肌力药物将增加低心排患者,死亡率,治,疗,强心,共识,1,5,可应,用具有,受体激动,作用的肾上腺素能受体激动剂治疗低心排（,a,C,）,充分掌握肾上腺素能受体激动剂对心率、心肌收缩力、前后负荷的影响,短时间,小,剂量应用,，,改善,症状，,增加心排血量,正性肌力作用是以增加心肌耗氧为代价,长时间大剂量应用,，,加重心肌耗氧,、,功能障碍,、,诱发,心律失常,酸中毒时机体对此类药,物的反应也随之下降,心,排血量和血压稳,定,，,及时撤除,治,疗,强心,共识,16,可应用米力农治疗低心排（,a,B,）,磷酸二酯酶,III,抑制剂,，增加,cAMP,浓度及钙通道开放，,使心肌收缩增强,不依赖于,受体,激动，,可逆转,受体阻滞剂的负性肌力作用,增,加血管平滑肌细胞内,cAMP,浓度,，,使动静脉平滑肌,松弛,，扩张血管,增加一氧化氮从血管内皮的释放，,使血管扩张,降低,体,肺,循环,血管阻力,，,减轻心脏前后负荷,，适用于,低排,高阻,降低肺血管阻力，适用于右心功能不全,可改善,心脏外科术后低心排,患者血流动力学状态,对于应用米力农预防低心排目前临床研究结果尚不统一,（可能与样本量有关）,治,疗,-,强心,共识,1,7,可选,用不增加心肌耗氧的,正性肌力药物（,a,B,）,左西孟旦与,Tnc,结合，增加,Tnc,与,Ca,2+,复合物稳定性,促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力,增加急性失代偿心力衰竭患者心输出量、降低,PCWP,、体循环,、,肺循环阻力,正性,肌力作用不依赖,受体，可逆转,受体阻滞剂的负性肌力作用,降低术后低心排发生的风险,减少术后心脏辅助装置的应,用,血流动力学反应可维持,数日,治,疗,稳定心率,/,律,共识,1,8,稳定心率及,心律，维持窦性心律，起搏器依赖者保证房,室同步（,B,）,合适心率,窦性心律：心房有效射血使心排量增加,20-30%,心室肥厚顺应性下降，心房射血消失对心室充盈影响较大,右室舒张期较左室短，,心房射血对心室充盈作用较大,房室传导阻滞，,建议房室顺序起搏,在未明确原因前谨慎应用负性肌力及负性频率药物,积极控制室性异位心律、,血流动力学不稳定，,电复律,选择抗心律失常药物时,，注意心肌抑制和致心律失常作用,适当控制心率,心肌缺血、心室壁厚患者在维持满意心排血量基础上尽量降低心率，延长心脏舒张期，增加,冠脉血供,适当提高心率,二尖瓣狭窄瓣膜置、房间隔缺损修补术,后，,维持心率在,90-100,次分，,维持,CO,，避免左心室胀,治,疗,后负荷,共识,1,9,在优化前负,荷、增加心肌收缩力治疗后仍有低血压,患者可使用缩血管药物提高血压（,a,C,）,使,血流重新分布，增,加重要脏器灌注,适用于高排低阻，分布性休克,其效应以增加心脏后负荷为代价,加强监测，,避免,后负荷,过度增加，加剧心功能障碍,酸中毒时，去甲肾上腺素及去氧肾上腺素无效,药,物,受,体,效,应,去甲肾上腺素,受体激动,剂,较弱,受体作用,收缩血管，轻度增加心肌收缩力,收缩,肺血管，大剂量增加肺阻力，,加剧,右心功能不全,去氧肾上腺素,单纯,受体激动剂,增加心脏后负荷,，,增加肺循环阻力的作用强于去甲肾上腺素,精氨酸加压素,V,1,受体激动剂,缩血管作用，肺血管缺乏,V,1,受体，,不导致,肺动脉压,力增加,治,疗,后负荷,共识,2,0,对于后负荷增高者应用扩血管药物（,a,C,）,积极寻找外周血管阻力增高的原因：,躁动,容量不足,低体温,交感神经过度兴奋,外周血管阻力,指数,大于,1500dyn,s,/,cm,5,，,联合应用扩血管药,收缩压大于,110mmHg,的患者应用扩血管药物相对,安全,应在严密监测血压,的情况下使用扩血管药，防止低血压,的发生,治,疗,减负,共识,2,1,重组人脑利钠肽降低体循环及肺循环阻力,，降低左心及右心后负荷，同时具有利钠排尿作用，增加心排血量，无正性肌,力作用不增加心肌耗氧（,a,B,）,脑利钠肽是肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统（,RAAS,）,的天然拮抗剂,减少肾素和醛固酮的分泌,提高肾小球滤过率,，增强钠的排泄,拮抗垂体后叶加压素、,交感兴奋的保钠,保水、升压作用,参与了血压,、血容量以及水盐平衡的调节,，降低前后负荷,拮抗内皮素、去甲肾上腺素和醛固酮对心肌血管细胞的重构作用,没,有正性肌力作用，不增加心,肌的耗氧,治,疗,减负,当利尿剂,抵抗,、,容量负荷过重,严重代谢性酸中毒，内环境紊乱,进行床旁血液滤过治疗,单纯,容量过负荷,患者可选择超滤,个体化治疗,随时调整,治疗量和出入量,心脏休息，有利于功能恢复,共识,2,2,低心排合并肾,功能,不全利尿剂抵抗时行肾脏替代治疗（,a,C,）,治,疗,增加氧供,共识,2,3,低心排时应给予吸氧治疗（,C,）,共识,2,4,合并呼吸功能不全,必要时给予机械通气（,a,B,）,提高动脉血氧饱和度和动脉氧分压，,增加氧供,吸氧可减弱交感神经兴奋引起的气促,、,心动过速、肺血管收缩等不良反应,机械通气可减少呼吸肌做,功，,降低呼吸肌氧耗,减少心,脏,为满足呼吸运动做功，,有利于低心排期间受损心肌,休息,有利于合并肺部感染患者痰液引流，利于诱发因素的消除，缩短病程,积极预防呼吸机相关肺炎的发生,DO,2,=,1.34HbSaO,2,CO,+,0.003,PaO,2,治,疗,增加氧供,共识,2,5,纠正贫,血，血红蛋白低于,80g/L,考虑输注红细胞,，,维持红细胞比,容,25,%,（,b,C,）,贫血，氧输送降低,低心排状态下应维持血红,蛋白在能足够保证器官氧供的,水平上,较高浓度血红蛋白可增加氧,供,，,降低器官,功,能,不全风险,充分评估输血风险,年龄、心功能状态等制定个体化的目标值,DO,2,=,1.34HbSaO,2,CO,+,0.003,PaO,2,治,疗,镇静镇痛,共识,2,6,给予适当镇痛,、镇静、,抗谵妄治疗（,a,C,）,疼痛、躁动使交感神经兴奋性增加，增加机体氧耗，,加重心脏负担,充分评估,患者疼痛及躁动水平，通过镇痛、,镇静治疗降低心脏及外周氧耗,注意镇静药物对呼吸和循环功能的影响,合适的,镇,静,深度,积极预防瞻望,，加强心理护理,可,使用右美托咪啶,、奥氮平、,氟哌啶醇等,进行治疗,治,疗,营养支持,共识,2,7,给予适当营养支持治疗（,a,B,）,目标热量,20-25kcal/kg/,d,，,蛋白质,1.2-1.5g/kg/d,营养支持方式取决于心脏功能及胃肠,道功,能,胃肠道缺血、淤血、,消化吸收及,排空能力受损,营养方式,特,点,EN,保护肠道黏膜屏障,加重肠道缺血,腹胀、腹腔间隔综合症,早期低限，逐步增加,TPN,动肠道功能要求不高,肠外营养,有效补充方式,增加容量负荷、并发症多,治,疗,-,机械辅助,共识,2,8,药物治疗效果,不理想,者使用机械循环辅助治疗（,a,C,）,患者特点和主要问题,辅,助装置的特点,及,血流动力学,的影响,辅,助装置的可获得性,医护团队知识技术管理水平,成功的关键,应用及撤除辅助装置,的,时机,并发症的防控,治,疗,策略,共识,29,选择以维护氧供需平衡为,目标导向的血流动力学管理,策略（,C,）,心脏,休息是,根本！,低心排与心力衰竭不同,纠正低心排可改善预后，降低治疗费用,加强监测可提高诊断率，为治疗提供方向,治疗手段：药物、呼吸机、血滤、镇静、低温、心室辅助、营养等,心脏休息是根本,不局限于心脏术后低心排，心脏重症相关心功能不全同样适,用,总,结,提高心脏重症整体诊疗,水平,，改善预,后！,Thanks,！,2017,年,1,2,月,1,6,日,