病历质控(门诊).ppt

病历质控汇报2017.06.212017.06.212017.06.212017.06.21到到到到2017.07.202017.07.202017.07.202017.07.20汇报人：唐占军汇报人：唐占军总 纲Part I 门门诊病历质控情况诊病历质控情况Part I I出出 诊诊 病病 历历 质质 控控 情情 况况Part I 门诊病历书写率质控情况 医师姓名医师姓名王志宁王志宁刘鹏刘鹏飞飞唐占唐占军军杨学杨学干干郭子龙郭子龙+李金岭李金岭吴泽吴泽阳阳郭富珍郭富珍王毅王毅门诊数10624523718796280193213门诊病历数10421622010872153138181病历/门诊98.1188.1692.8257.7575.0054.6471.584.976-76-7月份月份门诊病历书写情况门诊病历书写情况：01总计总计门诊病历总数门诊病历总数1192 门诊病人总数门诊病人总数1557病历书写率（病历病历书写率（病历/门诊）门诊）76.56%医师姓名医师姓名张建军张建军庞骄庞骄阳阳唐占唐占军军杨学杨学干干郭子龙郭子龙王毅王毅郭富珍郭富珍李南李南阳阳+吴吴泽阳泽阳门诊数360372462423496217359门诊病历数112+80*30229321029383170病历/门诊（%）53.3381.1863.4149.6459.0738.2547.355-65-6月份月份门诊病历书写情况门诊病历书写情况：01总计总计门诊病历总数门诊病历总数1709 门诊病人总数门诊病人总数3019病历书写率（病历病历书写率（病历/门诊）门诊）56.61%门诊病人数及病历数对比图表门诊病人数及病历数对比图表：02门诊病历总数门诊病历总数 门诊病人总数门诊病人总数病历书写率病历书写率6-7月份1192155776.56%5-6月份1709301956.61%门诊病人数及病历数对比图表门诊病人数及病历数对比图表：02 存在问题：存在问题：02门诊病历书写比例较前进一步提高，仍能未达到100%。可喜的进步：可喜的进步：02大家对病历书写重要性的认识逐步提升，对电子病历保存位置了如指掌。新建立了打印保存纸质病历，有望提高 门诊病历安全性。对存在问题原因分析对存在问题原因分析：0301急诊科患者群特殊，易出现患者扎堆就诊；看完病人即时完成病历困难。03存在未见患者，单纯开药、开单及出诊归来补药情况。02病历书写基本功差。Part I I 门诊病历质控情况01经多次院及科室培训、开会，我们的思想意识正在逐步提高。03重视院内医师工作压力大情况，逐步调整工作结构，多一些书写及自检病历时间。02对院内医师行急诊科常见病有针对性的培训、考核，以提高诊疗水平。整改措施整改措施整改措施整改措施：04Part II 出诊病历质控情况 6-7月份出诊记录存在问题汇总表月份出诊记录存在问题汇总表基本情况基本情况必填（缺必填（缺现病史）现病史）心电图必心电图必做（内科）做（内科）昏迷病昏迷病人血糖人血糖必测必测生命体征生命体征必量必量查体必做查体必做据病情据病情静脉通静脉通路必建路必建病情交病情交代必做代必做数量（份）101183240比例16.6718.3313.3%5%3.3%6.67%0备注出诊医师共12人，质控接诊记录共60份。6-7月月出出出出诊记录诊记录问题数量数量对对比比图表表 6-7月月出出出出诊记录诊记录问题比率比率对对比比图表表 主要问题：主要问题：01首位问题：现病史缺如，或者不详。内科病人心电图未做；内科病人心电图未做；抽搐、晕厥等患者未能建立静脉通路抽搐、晕厥等患者未能建立静脉通路；存在未记录血压、心率情况；存在未记录血压、心率情况；体格检查过于简单；体格检查过于简单；病情交代及血糖监测做的较好。病情交代及血糖监测做的较好。01对对病病历历书书写写重重要要性性认认识识不不足足，忽忽视视某某些些环环节节，如现病史书写如现病史书写。03我我科科多多为为流流动动人人员员，岗岗前前培培训训不不够够细细腻腻，对对如如何何书书写写病病历历细细节认识不到位。节认识不到位。05旧旧有有不不良良工工作作习习惯惯未未能能及时改正。及时改正。02关关于于心心电电图图未未做做：1 1、家家属属拒拒绝绝；2 2、出出诊诊医医师师认认为为无无必必要要做做；3 3、需需要要尽尽快快转转运运，没时间做。没时间做。*04对对新新的的出出诊诊记记录录要要求求，即即“六个必做六个必做”知之不详。知之不详。对存在问题原因分析对存在问题原因分析：0201经多次院及科室培训，出诊医师思想意识已经明显提高。03重点对年轻医师行急诊科常见病有针对性的培训、考核，以提高诊疗水平。05据病历书写情况，定期讨论，完善质控内容。02做做好好岗岗前前培培训训，按按照照病病历历书写情况酌情定期再培训。书写情况酌情定期再培训。04建立完善的奖惩制度，提高医师对病历书写的积极性。将质控结果及时反馈出诊医师，促其及时进步。整改措施整改措施：03讨论讨论：0401“体温缺如”算违反生命体征必量么？03“病病情情交交代代”怎怎做做符合质控要求？符合质控要求？02怎么把“据病情建立静脉通路”具体化？千里之行始于足下，我们一直在路上！千里之行始于足下，我们一直在路上！泰山不拒细壤，故能成其高；江海不择细流，故能就其深-科室的发展离不开我们每个人的努力，哪怕只是一点点，都有巨大意义！谢谢聆听