椎管占位病人的护理.ppt

椎管占位病人的护理椎管占位病人的护理北方医院北方医院神经外科神经外科邹邹慧琼慧琼一一 概概 念念椎管内占位椎管内占位-主要是主要是椎管内肿瘤椎管内肿瘤，还有少数有占位效，还有少数有占位效应的应的非肿瘤性病变非肿瘤性病变。如椎间盘突出、血肿、血管畸。如椎间盘突出、血肿、血管畸形和寄生形和寄生虫感虫感染。染。椎管内肿瘤椎管内肿瘤-也称脊髓肿瘤，包括发生也称脊髓肿瘤，包括发生于于椎管内椎管内的的各种组织，如神经根、硬脊髓、血管各种组织，如神经根、硬脊髓、血管、脊髓及脂肪脊髓及脂肪组织的原发和继发性肿瘤。组织的原发和继发性肿瘤。发生率仅为颅内肿瘤的发生率仅为颅内肿瘤的1/101/10。男性多于女性。肿瘤多发生胸段。男性多于女性。肿瘤多发生胸段(50%50%)，其次，其次在颈、腰段。好发于在颈、腰段。好发于20-5020-50岁。岁。二二 椎管的解剖椎管的解剖椎管的构成椎管的构成椎管壁的构成椎管壁的构成椎管腔的形态椎管腔的形态脊髓被膜脊髓被膜三三 分分 类类1 1、根据肿瘤与脊柱水平部位、根据肿瘤与脊柱水平部位的关系分为：颈段、胸段、的关系分为：颈段、胸段、腰段及马尾部肿瘤。腰段及马尾部肿瘤。三三 分分 类类l2 2、按肿瘤的性质与组织学来源、按肿瘤的性质与组织学来源分为良性肿瘤（神分为良性肿瘤（神经鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤、皮样囊肿、表皮样囊经鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤、皮样囊肿、表皮样囊肿、脂肪瘤及畸胎瘤等。）与恶性肿瘤（胶质瘤、肿、脂肪瘤及畸胎瘤等。）与恶性肿瘤（胶质瘤、倾入瘤及转移性肿瘤）。倾入瘤及转移性肿瘤）。三三 分分 类类根据发生部位根据发生部位分为两大类：髓内肿瘤分为两大类：髓内肿瘤(10%)(10%)和髓外肿瘤。其中髓外肿瘤和髓外肿瘤。其中髓外肿瘤包括髓外硬膜下肿瘤及硬膜外肿瘤。包括髓外硬膜下肿瘤及硬膜外肿瘤。根据肿瘤与硬脊膜关系根据肿瘤与硬脊膜关系分两类：分两类：硬脊膜外肿瘤（硬脊膜外肿瘤（25%25%）和硬脊膜下肿瘤（）和硬脊膜下肿瘤（65%65%）四四 临床表现临床表现(不同时期，不同表现）不同时期，不同表现）随肿瘤增大，脊髓和神经根受性压到进行迫和损害随肿瘤增大，脊髓和神经根受性压到进行迫和损害。刺激期刺激期肿瘤小，主要为神经根症状，肿瘤小，主要为神经根症状，“夜间痛夜间痛”或或“平卧痛平卧痛”为其特征性表现为其特征性表现。脊髓部分受压期脊髓部分受压期肿瘤增大直接压迫脊髓，出现脊髓传导肿瘤增大直接压迫脊髓，出现脊髓传导束受压症状，表现为受压平面以下肢体束受压症状，表现为受压平面以下肢体的运动和感觉障碍。的运动和感觉障碍。脊髓瘫痪期脊髓瘫痪期脊髓功能因肿瘤长期压迫而完全丧失，脊髓功能因肿瘤长期压迫而完全丧失，表现为压迫平面以下的运动、感觉和括表现为压迫平面以下的运动、感觉和括约肌功能完全丧失，直至完全瘫痪。约肌功能完全丧失，直至完全瘫痪。四四 临床表现临床表现(不同分类，不同表现）不同分类，不同表现）髓内肿瘤髓内肿瘤疼痛为首发症状疼痛为首发症状，逐渐逐渐出现肿瘤节段出现肿瘤节段以下的以下的运动障碍和感觉异常运动障碍和感觉异常。髓外硬膜内髓外硬膜内典型症状为典型症状为神经根疼痛神经根疼痛，以后出现肢，以后出现肢体麻木、酸胀感或感觉倒退。随着症体麻木、酸胀感或感觉倒退。随着症状的进展可出现瘫状的进展可出现瘫痪及膀胱直肠功能痪及膀胱直肠功能障碍。障碍。硬脊膜外硬脊膜外疼痛为首发症状，病程疼痛为首发症状，病程进展快进展快，很快，很快会出现严重的会出现严重的脊髓压迫症状脊髓压迫症状。四四 临床表现临床表现(不同节段，不同表现）不同节段，不同表现）颈1-颈4颈枕区放射性疼痛，四肢痉挛性瘫痪，躯体四肢感觉障碍。膈神经受损可有呼吸困难。肿瘤在第二颈椎以上可能有枕骨大孔区症状。颈5-胸1肩、上肢放射性疼痛，上肢迟缓性瘫，下肢痉挛性瘫痪，病灶以下感觉障碍，可伴honer征，部分患者出现括约肌功能障碍。胸2-胸12胸腹部放射性疼痛、束带感。下肢痉挛性瘫痪伴感觉障碍，括约肌功能障碍多见。括约肌功能障碍多见。腰1-骶2下肢放射性痛，迟缓性瘫痪及感觉障碍，会阴部感觉障碍，括约肌功能障碍明显。六六 临床特点临床特点l1.1.感觉障碍感觉障碍 主要表现为感觉不良和感觉错误，主要表现为感觉不良和感觉错误，前者有麻木或蚁行感，后者将冷误为热，抚摸误为前者有麻木或蚁行感，后者将冷误为热，抚摸误为刺痛。刺痛。l2.2.植物植物神经紊乱神经紊乱 最常见膀胱和直肠功能障碍，有最常见膀胱和直肠功能障碍，有尿潴留、尿失禁、便秘、便失禁。尿潴留、尿失禁、便秘、便失禁。l3.3.障碍及反射异常障碍及反射异常 在肿瘤平面表现支配区肌群在肿瘤平面表现支配区肌群下运动神经元瘫痪及反射减弱或消失，在肿瘤压迫下运动神经元瘫痪及反射减弱或消失，在肿瘤压迫平面以下，表现为上运动神经元瘫痪及反射亢进，平面以下，表现为上运动神经元瘫痪及反射亢进，圆锥和马尾部肿瘤表现为下运动神经元瘫痪。圆锥和马尾部肿瘤表现为下运动神经元瘫痪。七七 辅助检查辅助检查1.1.实验室检查实验室检查：腰穿及脑脊液检查腰穿及脑脊液检查，白蛋白，白蛋白含量增加，但白细胞数正常，是诊断椎管含量增加，但白细胞数正常，是诊断椎管内肿瘤的重要依据。内肿瘤的重要依据。2.2.影象学检查影象学检查：脊髓脊髓MRIMRI检查目前最有价值的检查目前最有价值的辅助检查方法。辅助检查方法。脊髓造影脊髓造影、CTCT等检查也可等检查也可协助诊断。协助诊断。八八 治疗治疗髓内肿瘤界限不清，无法全切手术作椎板减压，术后辅以放疗和化疗髓外硬脊膜内手术为主，髓外良性肿瘤大都可以全切硬脊膜外多为恶性肿瘤，在截瘫发生前应争取手术治疗，术后辅以放疗、化疗九、疾病预后九、疾病预后l椎管内肿瘤的预后取决于肿瘤的性质、生长部位、脊髓受压的程度、时间和患者的一般状况。一般来说，肿瘤所在的节段越高，神经功能损害的范围越大预后就相对较差。l高颈段肿瘤易合并呼吸肌受累，并发呼吸无力及肺部炎症；腰骶部肿瘤易合并括约肌功能障碍，发生尿潴留、泌尿系感染：肿瘤分化好，异型性小者预后好；压之，肿瘤分化差，异型性大者预后差。脊髓受压的时间长短和功能障碍的程度也密切相关，受压时间越短，治疗越早者效果越好，反之则效果差。对慢性受压者，脊髓能部分发挥其代偿功能，所以预后较急性压迫者为好。肿瘤部位，髓内肿瘤预后差，胸段肿瘤治疗效果差，颈段肿瘤治疗效果好。患者术前的一般状况及神经系统功能状态。当脊髓功能完全障碍超过半年以上者，即使压迫病变能完全解除，其功能恢复亦不满意，但亦有个别病例完全瘫痪已一年以上，手术解除压迫后，脊髓功能仍获得相当程度的恢复。十、十、肌力分级肌力分级 0 0级级：肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力：肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 【完全瘫痪，不能作任何自由运动】【完全瘫痪，不能作任何自由运动】I I级级：肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活 动【可见肌肉轻微收缩】动【可见肌肉轻微收缩】IIII级级：可以带动关节水平活动，但不能对抗地：可以带动关节水平活动，但不能对抗地 心引力【肢体能在床上平行移动】心引力【肢体能在床上平行移动】级级：能对抗地心引力做主动关节活动，但不：能对抗地心引力做主动关节活动，但不 能对抗阻力能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力肢体可以克服地心吸收力 能抬离床面能抬离床面 级级:能对抗较大的阻力能对抗较大的阻力,但比正常者弱【肢但比正常者弱【肢 体能做对抗外界阻力的运动】体能做对抗外界阻力的运动】级级:正常肌力正常肌力 【肌力正常，运动自如】【肌力正常，运动自如】十十 预预 后后l影响预后的因素：肿瘤的性质，治疗的迟早和治影响预后的因素：肿瘤的性质，治疗的迟早和治疗的方法，病人的一般情况，护理和康复。疗的方法，病人的一般情况，护理和康复。l椎管内肿瘤手术治疗，椎管内肿瘤手术治疗，病人可痊愈。对恶性肿病人可痊愈。对恶性肿瘤手术加放疗的效果，预后也很好。轻度和中度瘤手术加放疗的效果，预后也很好。轻度和中度的神经功能损害，大多可恢复。重度神经功能损的神经功能损害，大多可恢复。重度神经功能损害，恢复较差。害，恢复较差。l椎管内肿瘤病人死亡，往往因发生截瘫，而死于椎管内肿瘤病人死亡，往往因发生截瘫，而死于肺部感染、压疮或泌尿系统感染等并发症。肺部感染、压疮或泌尿系统感染等并发症。术术 前前 护护 理理护理诊断护理诊断知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关护理目标护理目标患者能说出疾病相关知识及注意事项患者能说出疾病相关知识及注意事项护理措施护理措施 护理评价护理评价患者能简单说出一些疾病知识及注意事项患者能简单说出一些疾病知识及注意事项 了解患者的健康问题了解患者的健康问题 心心 理理 护护 理理 饮饮 食食 护护 理理呼呼 吸吸 道道 准准 备备 术后常规护理术后常规护理卧硬板床，保持床垫的清洁、干燥、平整。卧硬板床，保持床垫的清洁、干燥、平整。高位颈髓肿瘤病人严密观察呼吸改变，保持高位颈髓肿瘤病人严密观察呼吸改变，保持呼吸道通畅，防止肺部感染。呼吸道通畅，防止肺部感染。每每2 2小时翻身一次，翻身时头、颈、脊柱呈小时翻身一次，翻身时头、颈、脊柱呈一条直线，采用轴式翻身法。一条直线，采用轴式翻身法。严密观察病情变化，麻醉清醒后如病人出现背部及四肢疼痛严密观察病情变化，麻醉清醒后如病人出现背部及四肢疼痛难忍，感觉障碍平面上升，四肢肌力下降等，提示有可能出难忍，感觉障碍平面上升，四肢肌力下降等，提示有可能出现术后血肿及水肿。现术后血肿及水肿。对大便失禁的病人保持局部干燥、清洁。对大便失禁的病人保持局部干燥、清洁。对于皮肤感觉障碍的病人，正确使用冰袋、热水袋，防止冻对于皮肤感觉障碍的病人，正确使用冰袋、热水袋，防止冻伤及烫伤的发生。伤及烫伤的发生。对肢体功能障碍的病人，术后及早进行肢体功能锻炼。对肢体功能障碍的病人，术后及早进行肢体功能锻炼。出院指导出院指导1.1.适当休息，注意劳逸结合，保持情绪稳定。适当休息，注意劳逸结合，保持情绪稳定。2.2.颈椎手术患者佩带颈托颈椎手术患者佩带颈托2 23 3个月，防止颈部外个月，防止颈部外伤伤 。腰椎手术患者不能大幅度弯腰及抬重物。腰椎手术患者不能大幅度弯腰及抬重物。3.3.注意肢体功能锻炼注意肢体功能锻炼,避免重体力劳动和长时间站避免重体力劳动和长时间站立。立。4.4.观察伤口，一个月内不洗澡，如有红肿、热、观察伤口，一个月内不洗澡，如有红肿、热、痛及脓性分泌物及时就诊。痛及脓性分泌物及时就诊。5 5.定期复查。定期复查。