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超低位直肠癌保肛术陈建发陈建发20132013年年0808月月1010日日超低位直肠癌保肛术超低位直肠癌保肛术直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，占消化道急性直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，占消化道急性肿瘤第二位，严重威胁着患者的生命健康。肿瘤第二位，严重威胁着患者的生命健康。我国直肠癌特点有三：我国直肠癌特点有三：1、直肠癌多于结肠癌直肠癌多于结肠癌2、低位直肠癌比例高（低位直肠癌比例高（75%）3、发病年龄较小发病年龄较小30岁者占岁者占10%-15%超低位直肠癌保肛术超低位直肠癌保肛术l随着社会的进步,人们对生活质量的要求提高,超低位直肠癌患者要求进行保肛者越来越多。超低位直肠癌保肛术超低位直肠癌保肛术理论依据理论依据1良好的排便反射良好的排便反射2主要手术方式主要手术方式3ISR介绍介绍4理论依据理论依据直肠癌直肠癌肿瘤学肿瘤学特性特性解剖学解剖学基础基础肿瘤学特性肿瘤学特性浸润方向浸润方向1淋巴淋巴转移方向移方向2解剖学基础解剖学基础保留保留反射弧反射弧的完整的完整1直肠条件直肠条件2腹腔镜和吻合腹腔镜和吻合器技术的发展器技术的发展理论依据理论依据排便反射弧排便反射弧感 受 器传入神经神经中枢传出神经效 应 器肛门节制的必要因素肛门节制的必要因素1 1肛门内括约肌肛门内括约肌2 2肛门外括约肌肛门外括约肌和盆底肌和盆底肌3 3耻骨直肠韧带耻骨直肠韧带直肠前直肠前经肛管经肛管主要术式主要术式经骶经骶低位直肠癌低位直肠癌保肛根治术保肛根治术经腹低位前切除术经腹低位前切除术lowanteriorresection，LAR经骶直肠局部切除术经骶直肠局部切除术trans-sacralexcision，Kraske术术经肛门拉出式直肠切除术经肛门拉出式直肠切除术经肛门肛管结肠吻合术经肛门肛管结肠吻合术(Parks术术)经腹肛门括约肌间切除术经腹肛门括约肌间切除术(intersphinctericresection，ISR）经肛门内镜微创直肠癌切除术经肛门内镜微创直肠癌切除术(transanalendoscopicmicrosurgery，TEM）主要术式主要术式l低位直肠癌根治保肛选择何种术式取决于保留直肠及肛管的长度腹腔镜辅助经肛门括约肌间（腹腔镜辅助经肛门括约肌间（ISR）切除术）切除术1992年Braun首先报告了经括约肌间切除术治疗低位直肠癌ISR5年局部年局部复发率复发率11.44%15.30%5 5年全身年全身年全身年全身总复发率总复发率总复发率总复发率ISR组低于组低于APR组组(P=0.0002)5 5年疾病相年疾病相年疾病相年疾病相关生存率关生存率关生存率关生存率83.9%71.5%结论结论ISR与与APR比较比较无统计学差异无统计学差异OR=0.75,P=0.59无统计学差异无统计学差异OR=2.4,P=0.08ISR5年的生存率不低于年的生存率不低于APR手术手术,复发率不高于复发率不高于APR手术手术APR腹腔镜辅助经肛门括约肌间（腹腔镜辅助经肛门括约肌间（ISR）切除术）切除术要点：辨清内外括约肌之间的间隙ISR全直肠系膜切除全直肠系膜切除游离直肠游离直肠切开肛管皮肤切开肛管皮肤分离内括约肌分离内括约肌腹腔镜辅助经肛门括约肌间（腹腔镜辅助经肛门括约肌间（ISR）切除术）切除术切除直肠及切除直肠及内括约肌伞内括约肌伞部部腹腔镜辅助经肛门括约肌间（腹腔镜辅助经肛门括约肌间（ISR）切除术）切除术1对盆筋膜脏层对盆筋膜脏层和壁层两层间和壁层两层间的间隙判断和的间隙判断和入路选择更准入路选择更准确确2能更准确的能更准确的识别和保护识别和保护盆腔自主神盆腔自主神经经腹腔镜辅助经肛门括约肌间（腹腔镜辅助经肛门括约肌间（ISR）切除术）切除术优点一：视野清晰优点一：视野清晰3直视下切除直视下切除病灶，切缘病灶，切缘确切确切，较少，较少吻合口复发吻合口复发腹腔镜辅助经肛门括约肌间（腹腔镜辅助经肛门括约肌间（ISR）切除术）切除术4术中对肿术中对肿瘤的挤压瘤的挤压明显减少明显减少5肿瘤从肛门肿瘤从肛门取出，避免取出，避免腹壁戳口肿腹壁戳口肿瘤种植瘤种植优点二：减少种植优点二：减少种植优点三：保留肛门外括约肌，耻骨直肠优点三：保留肛门外括约肌，耻骨直肠肌和部分肛提肌，使术后排尿、排便及肌和部分肛提肌，使术后排尿、排便及性功能得到最大限度的保留性功能得到最大限度的保留；腹腔镜辅助经肛门括约肌间（腹腔镜辅助经肛门括约肌间（ISR）切除术）切除术6吻合口直接外吻合口直接外露，避免吻合露，避免吻合口漏引起腹膜口漏引起腹膜炎和腹腔内感炎和腹腔内感染染8创伤小、出创伤小、出血少、康复血少、康复快快7不借助双吻不借助双吻合器，对肛合器，对肛门括约肌损门括约肌损伤更很小，伤更很小，费用更低费用更低腹腔镜辅助经肛门括约肌间（腹腔镜辅助经肛门括约肌间（ISR）切除术）切除术不足之处：手术切除了维持肛门抑制功能的重要组成部分：内括约肌 术后短期病人肛门功能明显受损，但随着手术后时间的延长肛门功能可以恢复到接近手术前水平。腹腔镜辅助经肛门括约肌间（腹腔镜辅助经肛门括约肌间（ISR）切除术）切除术