临床输血与创伤急救.ppt

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血浆:5560，,包括水、气体、无机盐类、不含氮有机化合物、非蛋白氮、血浆蛋白质和脂类等。,2,血细胞:4045,包括红细胞、白细胞、血小板等,血浆部分恢复快，输液+组织间液血管内细胞成分必须靠外来补充，其中,红细胞占94，血小板5，白细胞1。,血液的组成：,血液的生理特性：,1,.血量,约占体重的,7,，按70公斤计，约5000ml，妊娠期血量可增加23%25%。,2.血液的比重,全 血:1.0501.060；血 浆:1.0251.030；红细胞:1.090,3.血液的黏滞性,血液的相对黏滞性为45，血浆为1.62.4。,4.血浆渗透压,血浆渗透压约为313mOsm/L，在37时，与,生理盐水等渗,5.血浆的pH,正常人血浆的pH为,7.357.45,。,血液功能：,运输功能：,O,2,，,CO,2,维持机体内环境的相对恒定,提供反馈信息，参与体液调节,防御和保护功能,凝血,与生理,止血,血细胞的生成与破坏,仅红细胞与血小板，每公斤体重每天生成和破坏各占,2.510,9,个左右。,.,红细胞的破坏,RBC,平均寿命为,120,天。,.,血小板的破坏,血小板进入血液后，只在开始两天具有生理功能，其平均寿命,7,14,天。,.,其他血细胞的破坏,如中粒细胞在循环血液中停留,8,小时左右进入组织，一般,3,天后将衰老死亡。,主要血液制品的成份：,血制品,成 份,保 存,规格、使用,悬红,1U红细胞由200ml全血去除血浆，加入抗凝剂所得（200ml左右）。,ACD：21天；,CPD：28天；,CPDA：35天,2U、1.5U、1U,1U悬红可提高6g/L的Hb新鲜冰冻血浆,含有全部凝血因子,血浆蛋白为60-80 g/L；,纤维蛋白原2-4 g/L；,其他凝血因子0.7-1.0 IU/ml,自采血后6-8小时内（ACD抗凝剂：6小时内；CPD抗凝剂：8小时内）速冻成块,-20,下保存一年,200ml、100ml、50ml、25 ml,按1015ml/kg体重输注,冷沉淀,每袋由200ml血浆制成,80100单位；,纤维蛋白250mg；,血浆20ml,-20,以下一年,20ml,血小板,浓缩血小板：200ml分离为1U=2*10,10,单采血小板：1治疗量=2.5*10,11,，可以提高血小板20*10,9,/L,4,下保存4小时,按2U/10kg体重输注,或12个治疗量,生存期5天，23天后重复使用,临床输血新理念,不输新鲜,(,全,),血,尽量不输亲缘血,大力开展自身输血,缺什麽补什麽,更新临床输血理念-全血“全”吗？,全血并不,“,全,”,血液离体后即发生保存损害;,血小板4保存12小时丧失大部分活性；,Pt保存24小时丧失全部活性；,中性粒细胞4保存48小时丧失大部分功能,24小时丧失全部功能；,和因子4保存13天活性丧失50%。,全血的缺点,大量输全血可使循环超负荷；,全血输入越多,患者代谢负担越重；,全血除红细胞外,其余成分均达不到治疗浓度；,全血容易产生同种免疫,不良反应多；,全血中的白细胞是传播血源性病毒的主要媒介。,全血使用适应证：既需补充红细胞携氧，又需补充血容量的患者。,1.体外循环；2.换血（新生儿溶血病）；3.大出血的患者,更新临床输血理念-新鲜血比库血更“新鲜”,库血也,“,新鲜,”,保存全血中的红细胞输入受血者体内24小时后，有正常携氧功能的红细胞复原率达70%。,使用CPD保存液的期限为21天，,使用CAPD保存液为35天。,全血在储存过程中可出现衰老变化，如ATP、2、3 DPG活力下降（1/2恢复时间为38小时，全部恢复需24小时），这些衰老变化在输入患者体内后可恢复。,新鲜血不安全,一天内难以完成HBsAg、HCV-Ig、艾滋病抗体、梅毒试验等。,质量控制部门来不及抽检。,已存在的病源体来不及灭活。,梅毒螺旋体4保存72小时可灭活；疟原虫4保存两周大部分灭活。,结论：新鲜血不安全；保存良好的库血在保质期内能满足临床需要；,除大量输血（24小时超过4000ml）外无需输注全血。,输新鲜血的临床指征,除纠正贫血外还需尽快恢复红细胞携氧能力的患者，应输新鲜红细胞（以ACD保存液保存5天，CPD保存10天的红细胞）。,如大量输血的患者（,24小时大于4000ml,），因库血中红细胞2、3DPG活力的回升需一定的时间，（1/2恢复时间为3,8小时，全部恢复需24小时）。,以补充,白细胞,为目的,应输8小时内的白细胞制品。,以补充,血小板,为目的,应输保存期内的血小板制品（专用的保存袋，22左右，震荡条件下，可保存5天）。,以补充,凝血因子,为目的,应输24小时内的新鲜血浆或新鲜冰冻血浆（溶解后不超过24小时）。,输血有益无害吗？,输血无益：,无预防血液成分减少的作用,白蛋白半衰期长,氨基酸释放慢,无营养作用,免疫球蛋白浓度低,人份单一,起不到增加免疫力的作用,输血潜在危害：,输血不良反应多,输血反应发生率210%,每1/8002500受血者严重输血反应甚至危及生命,给以后的治疗带来潜在的困难（免疫）,输血传播疾病,乙肝,丙肝,艾滋病,梅毒等.虽严密检测仍有一定感染率；,原因:1.试剂及方法的敏感度；2.丙肝病毒等产生抗体前有一窗口期,结论：无输血指征的输血，对患者有害而无益。急性出血一定要输全血吗？,动物实验表明:,单纯输血可使红细胞恢复到原来水平,但细胞外液仍缺28%，死亡率80%；,输全血加血浆,则细胞外液仍得不到充分补充，死亡率70%.；,先输平衡盐液再适当输血则动物存活率达70%。,结论：出血不一定要依靠输血才能提高患者生存率，及时的补液是治疗的关键，必要的输血也必不可少。,急性出血目前通常做法,1.轻度失血：,失血量血容量15%，一般小于800ml。只输晶体盐液,补充血容量即可，不必输血。,24小时后输入的液体可渐排出体外。此间血浆蛋白等可由肝脏合成或组织液补充达正常水平，失去的红细胞补充约需1个月。,中度失血：,多指成年人一次失血量在10001500ml。治疗应快速输液及一定量的红细胞及全血(维持血压及 Hb100g/L)。,重度失血：,多指成年人一次失血量15002000ml。输液及红细胞、全血外,还要加新鲜冰冻血浆及白蛋白。,急性出血目前通常做法,大量输血：,24小时内输入的血量等于或大于受者的血量。,应注意：,新鲜血应占50%：,（以ACD保存液保存5天，CPD保存10天的红细胞）。,稀释性低凝血综合症：,补充血小板，维持在 50,10,9,/L以上，补充凝血因子，输新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、,钙剂,等。,副作用：,循环超负荷；高钾血症；枸橼酸中毒,枸橼酸中毒,枸橼酸中毒定义：,主要是低钙的表现，颜面部麻木、手足抽搐、血压下降。ECG可S-T段延长、T波低平，严重者可出现室颤、心脏骤停。,输血1000ml时有近5g枸橼酸或枸橼酸钠进入体内。,枸橼酸的中毒水平为1g/L。,肝脏可迅速分解枸橼酸，一般不会引起中毒。,肝功能异常、低温麻醉、新生儿易中毒。,预防和治疗：,减少库存较长的血，钙剂治疗,输血的二重性,不可替代性,全血,血细胞制剂,血浆制品,输血治疗的有效性,维持有效循环,改善携氧,止血,抗感染,高风险性,输血的不良反应,致命的输血反应.,免疫因素:溶血、过敏、发热、输血后紫癜、TA-GVHD,输血传染病：,各种病毒肝炎、CMV、HIV、EBV、成人T白血病病毒、梅毒、爱滋病、疟疾。,输血管理规范,规范与法规：临床输血技术规范2000年,医疗机构临床用血管理办法卫生部85号令,2011 何子毅 四川科学技术出版社临床输血进展,2012 陈小伍 北京出版社输血治疗学,1998 刘景汉 人民军医出版社临床输血指南,2010欧洲严重创伤出血处理指南,美国临床输血规范与实践第三版,美国输血实践与指南第二版,英国临床输血手册第四版,创伤液体复苏与输血指南与共识,严重创伤输血专家共识2013.8中华创伤杂志,严重创伤输血专家共识解读2013.8中华创伤杂志,严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013版）2013.8中华急诊医学杂志,特殊情况下紧急输血专家共识2013.6中国急救医学,低血容量性休克复苏指南2007 中华医学会重症医学分会,创伤液体复苏指南2007 欧洲,创伤失血估计,闭合性骨折出血情况估计（见左图）,手掌大小创面：500ml,单根肋骨骨折：150ml,胸、腰椎骨折：5001000ml,胸腔出血：,肋膈角消失：250ml,第四前肋：500ml,第二前肋：800ml,一侧全满：15002000ml,纱布称重法,纱布（单块二层）：1835ml,棉垫：150200ml,创伤失血量估计：,失血量估计和休克分度,正常人血容量为70-80ml/kg。,70kg男性血容量约为5000ml，临床症状取决于失血量和速度。,失血量 百分比 休克表现,500ml 10%一般无临床表现。,500800ml 15%心率，无休克症状。,1000-1200ml 20%心率加快、血压下降 早期休克。,1500-1800ml 30%明显休克,2000-2400ml 40%重度休克,由临床症状判断出血量：,临床评估出血量：,休克指数（shock index）：,SI=HR/BPs,HCT法评估出血量：,显性失血评估法：,纱布称重法,吸引容量法,正确的评估是为液体复苏、输血治疗提供依据，,而重要脏器的灌注是我们的目标。,创伤早期液体复苏：,复苏的时机？,量？,速度？,液体选择？,推荐：,限制性液体复苏；,早期明确出血部位、出血量；,早期进行手术干预；,防治低体温、纠正酸中毒；,及时补充凝血因子、血小板，纠正凝血功能,创伤输血原则：,创伤患者早期快速进行2000ml的晶体复苏后，需根据复苏效果进行评估，同时积极采用高级创伤生命支持（早期干预、控制出血），进行科学、合理用血，及时纠正失血性贫血，提高携氧能力，并有效防治创伤凝血病，除失血性休克外，不主张用血液制品来纠正低血容量。,复苏早期同时采血，进行输血前相容性、输血前病原学检测、凝血功能（PT、APTT、Fib、INR、TEG）、血常规、生化、动脉血气。,成份输血治疗后选择性重复监测相关指标。,推荐以碱缺失和血乳酸浓度评估和监测失血和休克程度，并指导液体复苏。,不推荐以单次Hb、HCT检测结果作为独立指标决定是否输血治疗，而应结合患者出血速度、血容量、临床表现、贫血持续时间和程度以及心肺功能综合考虑。,不推荐单独以某个常规凝血指标来指导输血治疗。,严重创伤输血专家共识2013，中国创伤杂志2013.8：706710,红细胞输注：,目的：,纠正贫血、提高携氧能力，保证组织氧供；,不能作为扩容剂使用；,红细胞可影响血小板的附壁及功能，从而参与止血。,对于急性大量失血和血液动力学不稳定和（或）组织氧供不足的创伤患者，需要输注红细胞。,对于复苏后创伤患者，Hb70g/l和（或）Hct0.21时，推荐输注红细胞，使Hb维持在7090g/l、Hct维持在0.210.27；,对于复苏后的创伤患者，Hb在7090g/l、Hct在0.210.30时，应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定是否输注红细胞；,若合并组织缺氧症状，PmvO,2,35mmHg、SvO,2,100g/l，可以不输红细胞；,对于术后的创伤患者，若存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效的或伴有充血性心功能衰竭的症状时，Hb80g/l，考虑输红细胞,对于合并严重心血管疾病的创伤患者，当Hb100g/l，考虑输注红细胞；,对于中度和重度颅脑损伤患者，Hb100g/l时，考虑输注红细胞；,在复苏完成后，如果患者合并急性肺损伤或ARDS的风险，应尽量避免输注含白细胞成份的红细胞；,对于需要大量输血的严重创伤患者，推荐输注储存时间1.5倍参考值、INR1.5或TEG参数R值延长时，推荐输注FFP;,对于严重创伤大出血、预计需要输注红细胞,20U的患者，推荐尽早积极输注FFP；,对于明确存在凝血因子缺乏的创伤患者，推荐使用FFP;,推荐输注的首剂量为1015ml/kg（凝血因子含量上升2540%）,然后根据凝血功能及其它血液成份的输注量决定进一步输注量；,对于口服华法林的创伤患者，为紧急逆转其抗凝血作用，推荐使用FFP（58ml/kg）。,紧急逆转华法林凝血功能，1998英国血液学标准委员会推荐使用凝血酶原复合物（PCC），使用无法止血时，推荐使用FFP。,血小板输注,用于其计数减少和（或）功能异常伴常渗血的患者，以防止出血。,对于大量输血的患者，应尽早积极输注血小板；,血小板100*10,9,/L，可以不输注；,对于创伤性颅脑损伤或严重大出血多发伤的患者，血小板应维持在100*10,9,/L以上；,推荐首次输注剂量为2U/10kg浓缩血小板或1个治疗量单采血小板（1袋,250*10,9,/L）；,推荐根据TEG参数MA值及时调整血小板输注量；,如果术中出现不可控制的渗血，或存在低体温（体外循环、肾功能减退、抗血小板治疗等），TEG检测显示MA值降低，提示血小板功能低下时，血小板输注不受上述限制。,Fib和冷沉淀输注：,Fib和冷沉淀一般用于大出血和Fib,1.0g/l、凝血因子,缺乏症以及血管性血友病对去氨加压素无效者。,对于大出血的患者，Fib下降先于其它不稳定凝血因子，提高阈者有利于改善患者预后，故当Fib0.24，血小板50*10,9,/L,Fib1.32.0g/l，重度酸中毒、严重低体温、低钙血症已纠正，仍然存在顽固性出血，推荐考虑使用rFa；,首剂：90ug/kg，没有指征者不推荐使用；,对于穿透伤患者，作用有限。,凝血酶原复合物：,对于紧急逆转华法林的创伤患者，推荐使用PCC；,当使用无法止血时，推荐使用FFP。,不推荐对创伤出血患者使用去氨加压素，如果曾经使用乙酰水杨酸等血小板抑制药物，可考虑使用去氨加压素治疗顽固性微血管出血；,不推荐使用凝血酶浓缩物治疗创伤性出血。,大量输血方案,（massive transfusion protocol MTP）,方案一：,红细胞：血浆：血小板=6：4：1输注,12U红细胞：800ml血浆：1U血小板,方案二：,红细胞：血浆：血小板=1：1：1输注,1U红细胞：100ml血浆：1U血小板,方案何者更优，目前尚无定论；应根据患者临床表现及实验室检查结果及时调整输血量。,MTP启动阈者：,输血不良反应：,输血反应率为 2%10%,发热,过敏反应,溶血反应,输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）,细菌污染,输血传播疾病,病毒传染病,肝炎(乙、丙、丁)病毒,，HCV多见，CMV，HIV,疟疾,梅毒,弓形体病等,现已少见,严格对血源检查和控制,杜绝有偿献血,采血后复查并对病毒灭活,大量输血反应,长期输血反应,免疫抑制,循环超负荷,溶血反应：,原因,异型血输入或受者是AIHA患者,保存期过长,室温下放置过久,血液中加入高渗或低渗溶液,表现：红细胞在受者体内异常破坏,轻:一过性发热,血红蛋白尿和黄疸,重:输少量血后,腰剧痛,头涨胸闷,寒战高热,恶心呕吐,呼吸急促,休克,肾功能衰竭,DIC,迟发溶血反应,Rh不合,多次输血,当同种抗体(抗D或抗E)效价达一定程度即引起溶血,预防,严格核对制度,配血时有弱凝或有冷凝集時不能輸血,治疗:注意肾功能不全的可能,溶血反应的处理与治疗,找溶血的证据,查受者血浆游离血红蛋白,结合珠蛋白,血清胆红素,血红蛋白尿,输血后第一次尿呈酱油色有助溶血诊断,找溶血原因,核查供受者的血型纪录,原标本重新確定血型,包括,ABO,Rh,受者红细胞,coombs,试验,(+),表示输入细胞被抗体致敏,立即停止输血,观察,T,P,R,Bp,水电平衡,肝肾功能,DIC,重症可用新鲜同型血浆,3000ml,进行血浆交换,抗休克,保持肾血流量,防止急性肾功能衰竭,扩张血容量,:,补碱性液,低右,同型血浆,多巴胺,氢化可的松等,纠正血容量后,使用速尿保持尿量,100ml/h,治疗急性肾功能衰竭和,DIC,规范创伤救治是提高创伤救治水平的保障！,提高创伤救治能力，我们关注的要点：,现场出血、止血情况；,从入院到CT检查时间；,创伤液体复苏早期开展情况；,从入院到定血型、交叉配血的时间；,从检查到全套血液检查结果获得时间；,从入院到损伤控制性手术的时间；,从液体复苏到到输血的时间；,从复苏开始到复苏后评价；,从输血到输血后的评价。,谢谢关注！,