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导管相关血流感染心胸头颈小儿外科心胸头颈小儿外科 陈雁莲陈雁莲概述导管相关血流感染（导管相关血流感染（Catheter Catheter Related Blood Stream Infection,Related Blood Stream Infection,简简称称CRBSICRBSI）是指带有血管内导管或者拔）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管除血管内导管4848小时内的患者出现菌小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热血症或真菌血症，并伴有发热（3838）、寒颤或低血压等感染表现，）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。除血管导管外没有其他明确的感染源。引起导管血流感染的相关因素内在因素内在因素 年龄年龄 免疫功能免疫功能 其它感染部位经血流移行其它感染部位经血流移行？外在因素外在因素导管相关因素导管相关因素导管材料导管材料导管的附加装置导管的附加装置导管留置时间导管留置时间操作相关因素操作相关因素穿刺部位穿刺部位无菌操作规范性无菌操作规范性置管熟练程度置管熟练程度其它因素其它因素消毒液污染消毒液污染操作或药物因素操作或药物因素感染途径三种三种1.1.在穿刺皮肤时，皮肤表面的细菌会被推在穿刺皮肤时，皮肤表面的细菌会被推至导管内段及尖端成为定植菌至导管内段及尖端成为定植菌2.2.身体其他部位的感染病原菌通过血流传身体其他部位的感染病原菌通过血流传播至导管成为定植菌播至导管成为定植菌3.3.外在的微生物污染导管接头和内腔，导外在的微生物污染导管接头和内腔，导致细菌在管内繁殖，引起感染致细菌在管内繁殖，引起感染国外报道引起导管相关感染的病原菌主要是：1.1.凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌2.2.金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌和念珠菌念珠菌 我国最常见者是金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌其次为表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌微球菌?和真菌。CRBSI的诊断怀疑怀疑CRBSI时时拟拔除导管拟拔除导管留外周血培养及导管尖端培养留外周血培养及导管尖端培养暂不拔除导管暂不拔除导管应从外周静脉和导管内同时取得配对血液标本。应从外周静脉和导管内同时取得配对血液标本。注意事项注意事项在抗菌治疗应用前采集。在抗菌治疗应用前采集。培养瓶应做好标记，标明血标本的采集部位培养瓶应做好标记，标明血标本的采集部位 参照美国感染性疾病协会参照美国感染性疾病协会血管内导管相关感染诊断和处理的临床实践指南，血管内导管相关感染诊断和处理的临床实践指南，2009年更年更新版本新版本 拔出导管的导管相关性菌血症标本采集及实验室结果解读血培养血培养导管管头结果分析果分析阳性阳性阳性阳性CRBSI阳性阳性阴性阴性不能不能诊断断CRBSI，金葡、念珠菌例外，金葡、念珠菌例外阴性阴性阳性阳性不是不是CRBSI导管定植菌管定植菌阴性阴性阴性阴性不是不是CRBSI不拔除导管的导管相关性菌血症标本采集及实验室结果解读外周血外周血导管血管血报警警时间结果分析果分析阳性阳性阳性阳性导管早于外周大于管早于外周大于2小小时建建议CRBSI阳性阳性阳性阳性导管早于外周不到管早于外周不到2小小时可能可能CRBSI 阴性阴性阳性阳性不是不是CRBSI导管定植菌管定植菌阳性阳性阴性阴性不能确定不能确定CRBSI 金葡念珠菌例外金葡念珠菌例外阴性阴性阴性阴性不是不是CRBSI采集血培养样本的最佳时间？尽可能在患者寒战或开始发热时尽可能在患者寒战或开始发热时采血采血如患者已经应用抗菌药物进行治如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养疗，应在下一次用药之前采血培养 03060时间时间(分钟分钟)体温体温血培养血培养细菌浓度细菌浓度研究表明：细菌通常在病人寒战和发热前研究表明：细菌通常在病人寒战和发热前1h1h进入血流进入血流寒战寒战采集血培养样本的最佳时间？抽血注意无菌操作无菌操作血液量血液量对检出率的影响出率的影响血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素。研究表明,每增加1 ml采血量可提高3%左右的血培养阳性率。对于大多数2份（套）血培养瓶，每套每套最好为20ml血液，至少为10ml血液（儿童采血量一般1-5ml,不应超过总血容量的1%），分注在两个血培养瓶内。血液抽出后，立即以无菌程序注入血培养瓶，充分混合后送检。如不如不能立即送能立即送检，应室温存放，切勿放室温存放，切勿放入冰箱保存。入冰箱保存。送检方法：不保留情况送检方法：不保留情况从独立的外周静脉无菌采集从独立的外周静脉无菌采集2 2对血培养对血培养 无菌状态下取出导管并剪下无菌状态下取出导管并剪下5cm5cm导管尖端导管尖端或近心端交付实验室或近心端交付实验室送检方法：保留情况送检方法：保留情况采取至少采取至少2 2份血培养，其中至少份血培养，其中至少1 1份来自份来自外周静脉，并做好标志，另外至少外周静脉，并做好标志，另外至少1 1份份则从导管中心两个来源的采血时间必须则从导管中心两个来源的采血时间必须接近（接近（5min5min），各自做好标记），各自做好标记哪一个瓶子应该首先接种？v 如如果果用用带带翅翅的的或或蝶蝶形形的的血血液液采采集集装装置置，血血液液首首先先装装入入需需氧氧瓶瓶，以以免免装装置置里里的的空空气气传传送送到到厌厌氧瓶中氧瓶中v 如如果果用用注注射射器器及及针针，首首先先接接种种厌厌氧氧瓶瓶避避免免空空气进入气进入 夜班血培养怎么办？n44冷冷藏藏或或放放入入3535的的温温箱箱？还还是是室室温温下下即即可？可？n n培培培培养养养养瓶瓶瓶瓶夜夜夜夜班班班班未未未未能能能能及及及及时时时时送送送送到到到到检检检检验验验验科科科科，存存存存在在在在室室室室温温温温即即即即可可可可，不不不不能能能能冷冷冷冷藏藏藏藏也也也也不不不不能能能能放放放放入入入入35353535的的的的温温温温箱箱箱箱，过过过过夜夜夜夜不不不不会会会会对对对对检检检检测测测测造造造造成成成成影影影影响响响响，但仍需尽快送检但仍需尽快送检但仍需尽快送检但仍需尽快送检 n n冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡n n温温温温箱箱箱箱会会会会导导导导致致致致细细细细菌菌菌菌进进进进入入入入生生生生长长长长对对对对数数数数期期期期，从从从从而而而而错错错错过过过过检检检检测测测测的的的的最最最最佳佳佳佳时时时时期期期期哪一个瓶子应该首先接种？n如如果果抽抽取取血血液液的的量量少少于于推推荐荐量量，血血液液应应首首先先接接种种到到需需氧氧瓶瓶里里，因因为为多多数数菌菌血血症症是是由由需需氧氧菌菌和和兼兼性性细细菌菌导导致致的的。另另外外，致致病病酵酵母母样样真真菌菌和和严严格格需需氧氧菌菌(例例如如：假假单单胞胞菌菌)几几乎都是从需氧瓶中培养出来的乎都是从需氧瓶中培养出来的n剩余的血应该接种到厌氧瓶中剩余的血应该接种到厌氧瓶中 Baron,EJ.,M.P.Weinstein,W.M.Dunne,Jr.,P.Yagupsky,D.F.Welch,and D.M.Wilson.Cumitech 1C,Blood Cultures IV.Coordinating ed.,E.J.Baron.ASN Press,Washington,D.C 2005CRBSI的后果增加医疗费用增加医疗费用延长住院时间延长住院时间增加患者病死率增加患者病死率威胁患者安全威胁患者安全CRBSI的预防l选择适当的导管：聚四氟乙烯树酯，聚氨酯树脂导管、抗菌定植导管l根据患者的情况，及导管需留置的时间选择留置的部位和导管。v 1.周边静脉置管v 成人导管的留置部位以上肢较下肢为佳v 小儿患者优先选择注射在头皮、手部或足部，较注射在腿、手臂或肘窝部 位为佳v 2.中心颈、动脉置管v 放置中心静脉导管注射部位，以锁骨下较颈部或腹股沟为佳v 4岁以上患者，预期长期（大于30天）血管输液，应在外周血管放置中心静脉导管PICC步骤措施备注1准备用物PICC换药包1个20ml注射器1支，无菌输液接头1个无菌（无粉）手套1副生理盐水20ml250px300px无菌透明敷料消毒剂：0.5%氯已定醇2洗手、戴口罩3撕贴膜从四周开始0角撕开，左手固定导管，右手自下而上撕开4观察观察穿刺点有无红肿、渗出，内置外留长度5再次洗手或手消打开换药包6戴无菌手套将手套外包装垫臂下7皮肤消毒以穿刺点为中心进行局部皮肤消毒，消毒范围在穿刺点上下250px，两侧至臂缘。共消毒三遍：第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍顺时针，可以反复用力摩擦。8PICC导管及连接器消毒从近心端至连接器，共消毒三遍9待干待干2min10安装固定夹放置于距离穿刺点25px处11外露导管的设计暴露体外部分的导管，盘绕成S形弯、U形弯、P 形弯固定，防止导管移动12无菌敷料覆盖以穿刺点为中心，贴膜的下端贴至连接器的一半，整个外露的导管必须覆盖在无菌贴膜下13记录注明更换日期、时间14更换输液接头先去掉原来的输液接头，消毒，连接新的输液接头15冲洗导管用20ml生理盐水脉冲式冲洗导管并正压封管CRBSI的预防严格的无菌操作 洗手、隔离衣、无菌手套和无菌大单。（有研究表明：2%葡萄糖酸洗必泰较75%乙醇和聚维碘酮预防CRBSI更佳）一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应8cm,cvc、PICC消毒范围15*15cmCRBSI的预防(导管的护理）1、经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内2、PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10ml及10ml以上注射器或一次性专用冲洗装置。输液完毕先用10-20ml生理盐水脉冲式管道，封管液容量应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管（3-5ml），封管液浓度：PORT可用100u/ml,PICC及CVC可用010u/ml肝素盐水3、给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，若药物与NS存在配伍禁忌时可改用5%GS。如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管4、链接PORT时应使用专用的无损伤针穿刺，持续输液时无损伤针应每7d更换一次5、无菌透明敷料应至少每7d更换一次，无菌纱布敷料应至少每2d更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换 6、PORT在治疗间歇期应至少每4周维护一次；PICC导管在治疗间歇期间至少每周维护一次；PICC导管留置时间不宜超过一年或遵照产品使用说明书；CVC至少每周维护2次，留置2-4周；外周静脉留置针7296h更换一次 谢谢谢谢