经内镜胆道金属支架引流术治疗恶性胆道梗阻西安医学院.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,上消化道出血,（,Upper Gastrointestinal Hemorrhage,）,西安医学院第一附属医院,消化科,讲授目的和要求,掌握：1.上消化道出血的概念、常见病因、临床表现,2.上消化道出血的诊断和治疗,熟悉：上消化道出血的诊断思路、检查方法,讲授主要内容,概念,病因分类,临床表现,诊断,治疗方法,概念,上消化道出血,:Treitz,韧带以上的消化道，包括食管、胃、,十二指肠或胰胆等病变引起的出血,表现,:,呕血和,/,或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围,循环衰竭,大出血,:,短期内失血量,1000ml,或失去循环血容量的,20%,%,病 因,上消化道疾病,门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂,或门脉高压性胃病,上消化道邻近器官或组织疾病,全身性疾病,1.,食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（,Mallory-Weiss,综合征、放射及化学损伤等）,2.,胃十二指肠疾病,消化性溃疡,Zollinger-Ellison,综合征,急性胃黏膜损害,胃癌,胃血管异常,(,血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称,Dieulafoy,病等,),其他肿瘤,(,平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤,),上胃肠道疾病,食管静脉曲张破裂,胃窦溃疡并活动性出血,胃溃疡并血痂附着,胃溃疡并血痂附着,胆道出血,胰腺疾病累及十二指肠,动脉瘤破入食管、胃或十二指肠,纵隔肿瘤或脓肿破入食管,上胃肠道邻近器官或组织的疾病,血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管,扩张等,血液病：血友病、,ITP,、白血病,尿毒症,结缔组织病,急性感染：流行性出血热，钩体病等,应激相关胃黏膜损伤,全身性疾病,上消化道出血的病因及所占比例,临床表现,呕血与黑粪,失血性周围循环衰竭,贫血和血象变化,发热,氮质血症,诊断思路,1.,上消化道大量出血诊断的确立,2.,出血严重程度的估计和周围循环,状态的判断,3.,出血是否停止的判断,4.,出血的病因诊断,5.,预后估计,1.,上消化道大量出血诊断的确立呕血、黑粪,失血性周围循环衰竭的临床表现,呕吐物或大便隐血试验阳性,Hb,、,RBC,、血红细胞比容下降,（,1,）排除消化道以外的出血因素,呼吸道出血（咯血）,口、鼻、咽喉部出血,进食引起的黑粪,（,2,）判断上消化道还是下消化道出血,注意鉴别诊断,鉴别项目 呕血,hematemesis,咯血,hemoptysis,病 史 消化性溃疡、肝硬化 肺结核支气 管扩张,急性胃粘膜病变、胃癌 肺癌，风心病二尖瓣狭窄,出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐 喉痒、胸闷、咳嗽,出血方式 呕出，可为喷射性 咯出,血的颜色 棕黑色或暗红色有时鲜红色,鲜红色,血的混合物 食物残渣，胃液 泡沫、痰,PH,酸性 碱性柏油样便 有，呕吐停止后仍持续数天 无（咽下时有）,出血后痰的性状 无痰,痰中带血,呕血与咯血鉴别,(distinguish),每日出血,5,10ml,OB(+),50,100ml,黑粪,胃内储积血量在250300,ml,可引起呕血,一次出血量,400,500ml,可出现心、血管反应,短期出血,1000ml,，可出现周围循环衰竭表现,2.,出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴,肠鸣音亢进,周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或,暂时稳定后再次出现,Hb,、,RBC,、,Hct,持续下降,网织红细胞持续增高,在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续,或再次增高,3.,出血是否停止的判断,临床与实验室检查提供的线索,胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况,出血后,24,48h,内进行,X,线钡餐检查,其他检查：选择性动脉造影、胶囊内镜及小肠,镜检查,4.,出血的病因诊断,临床与实验室检查提供的线索,慢性、周期性、节律性上腹痛提示消化性溃疡,服NSAID药或应激状态提示急性糜烂出血性胃炎,中年以上，近期上腹痛、厌食、消瘦提示胃癌可能,有病毒性肝炎或酗酒史，且有肝病与门脉高压临床表现提示食管、胃底静脉曲张破裂出血,部分肝硬化出血，应除外消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或其他原因,肝功异常，Wbc及Plt减少提示肝硬化可能,5.,预后不良危险性增高主要因素,严高龄患者（,60,岁）,重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外,等）,本次出血量大或短期内反复出血,特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）,消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象,THANK YOU,SUCCESS,2025/1/15 周三,25,可编辑,治 疗,1.,一般急救措施,2.,积极补充血容量,3.,止血措施,卧床休息,保持呼吸道通畅,吸氧,禁食,重症监护等,1.,一般急救措施,2.积极补充血容量,尽快建立有效静脉输液通道，补充血容量,立即查血型和配血,在配血过程，可先输平衡盐或葡萄糖盐水，右旋糖酐或706代血浆,输红细胞悬液或全血,紧急输血体征,估计失血量,全身血容量的,15,改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快,失血性休克,血红蛋白,70g/L,或血细胞比容,25%,药物止血,:,缩血管药物：血管加压素，生长抑素,扩血管药物：硝酸甘油,联合用药：血管加压素,+,硝酸甘油,气囊压迫止血,内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎,外科治疗,介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术,3.,食管胃底静脉曲张破裂出血,三腔二囊管压迫止血,静脉套扎术止血,静脉套扎止血术后,内镜直视下注射硬化剂疗法,内镜直视下注射硬化剂后,硬化治疗后曲张静脉消失,经颈静脉肝内门体静脉分流术,抑制胃酸分泌药：,PPI,H,2,RA,内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注,射疗法、上止血夹,手术治疗,介入治疗：血管栓塞治疗,4.,非静脉曲张出血,喷射性出血,钛铗止血,小结,上消化道出血,是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰胆等部位的出血。临床表现为不同程度的呕血和（或）黑便，伴失血性周围循环衰竭或休克症状或体征。常见病因为是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。病因诊断病史很重要，确诊依靠胃镜检查。治疗分为静脉曲张性出血，治疗程序生长抑素,+,质子泵抑制剂三腔二囊管压迫内镜下静脉套扎或注射硬化剂手术或,TIPS,术；非静脉曲张出血，治疗程序,PPI,手术、介入治疗,复习思考题,1.,上消化道大出血的常见病因有哪些？,2.,如何判断上消化道大出血是否停止？,3.,上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？,病例,（住院号,127752,）,张某，男，,22,岁。以呕血，黑便,2,天之主诉于,2012-7-18,入院。,2,天前无明显诱因出现呕血、黑便，呕暗黑色血，含有血凝块，每日,1-2,次，黑便，每日,2,次，不成形，伴上中腹部疼痛，进食加重，反酸、烧心明显，无头昏，乏力、口渴，在当地医院治疗（具体用药不详），疗效不佳。门诊化验血常规（,2012-7-18,）,WBC11.88,10,9,/L,Hb148g/L,plt212,10,9,/L,既往体检，否认胃病史，否认肝病史及结核病史,T37.3,P96,次,/,分,R19,次,/,分,Bp115/73mmHg,。神志清楚，皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。鼻腔无分泌物，口唇红润，牙龈无出血，心肺无异常。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹软，上中腹压痛，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常,体格检查,实验室检查（,2012-7-19,）,血分析：,WBC5.1,10,9,/L,RBC 3.99,10,12,/L Hb124g/L plt216,10,9,/L,。粪隐血（未排大便）,肝功：,TBIL6.7umol/L DBIL1.9umol/L IBIL4.8umol/L AST26U/L ALT19U/L ALP88U/L GGT15U/L ALB 32.6g/LGLO 30.29g/L,。,BUN3.08mmol/L Cre72.4umol/L,。,TG0.79mmol/L CHoL2.30mmol/L,肝炎系列：,HBsAg(+)HBeAg,（,+,）,HBcAb,（,+,）,血凝常规：,PTs15.6s PT%70.9%INR1.24 APTT30.3s FiB3.7g/L,1.,该患者的诊断？,2.,还需做哪些检查？,问题,胃镜（,2012-7-19,）,THANK YOU,SUCCESS,2025/1/15 周三,48,可编辑,