肿瘤内科与综合治疗.ppt

肿瘤内科与综合治疗肿瘤内科与综合治疗肿瘤定义肿瘤定义l由于先天性因素或由于先天性因素或/及环境因素的作用，导致控及环境因素的作用，导致控制细胞生长、分化、调亡的多种基因发生变异，制细胞生长、分化、调亡的多种基因发生变异，使正常细胞历经多阶段演化而成为癌细胞。使正常细胞历经多阶段演化而成为癌细胞。l肿瘤细胞由正常细胞突变而来肿瘤细胞由正常细胞突变而来l全身除头发、指甲外，其他各组织器官都会发全身除头发、指甲外，其他各组织器官都会发生癌变生癌变从从世世界界范范围围看看，恶恶性性肿肿瘤瘤的的发发病病率率和和死死亡亡率率呈呈上上升升趋趋势势。除除宫宫颈颈癌癌和和食食管管癌癌外外，几几乎乎所所有有的的恶恶性肿瘤均呈上升趋势。性肿瘤均呈上升趋势。肺肺癌癌成成为为主主要要的的恶恶性性肿肿瘤瘤，年年发发病病人人数数达达120万，死亡万，死亡110万。万。全全球球发发病病顺顺位位：肺肺癌癌、乳乳腺腺癌癌、结结直直肠肠癌癌、胃癌；死亡顺位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌。胃癌；死亡顺位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌。世界世界恶恶性性肿肿瘤新病例（万）瘤新病例（万）肿瘤病因学肿瘤病因学l吸烟占1/3l吸烟指数：20支/日X20年l据据WH0WH0估计，发达国家中的男性：估计，发达国家中的男性：90909595的肺癌，的肺癌，45-6045-60的各类癌，的各类癌，l吸烟分为主动与被动两种吸烟分为主动与被动两种不合理膳食结构不合理膳食结构l在肿瘤发生中占1/3l所谓“西方化饮食”，高脂肪、高动物蛋白、少纤维、精碳水化合物l黄曲霉素（黄曲霉素（B1、B2），苏铁素，黄樟素），苏铁素，黄樟素l亚硝胺类亚硝胺类，与食管癌，胃癌和肝癌发生有关，与食管癌，胃癌和肝癌发生有关感染因素感染因素l肿瘤发病中占15%主要为主要为病毒因素病毒因素，如，如EBEB病毒与鼻咽癌等，病毒与鼻咽癌等，HBVHBV、HCV-HCV-肝癌肝癌 HPV-HPV-宫颈癌宫颈癌 HP-HP-胃癌胃癌 职业暴露职业暴露l在肿瘤发病中占5%遗传因素遗传因素l在肿瘤发病中占1-5%(1)视网膜母细胞瘤、常染色体显性遗传，40%为遗传性，50%可遗传给下一代。(2)神经母细胞瘤，常染色体遗传，80%在5岁以前发病。l患者XXX，男性，78岁，吸烟20支/日X30年，因“咳嗽、咯血7天入院”。l入院查体：左锁骨上扪及2X3cm大小淋巴结，右肺呼吸音低，闻及少许干湿鸣。余未见明显异常。入院入院CT检查：检查：CT检查提示右肺下叶占位，约4.5X5cm大小，与胸壁分界欠清。B超检查提示肝内多发占位l问题:1）诊断l2）进一步治疗。分期治疗的原则分期治疗的原则lUICCUICC的的TNMTNM分类法分类法lT:T:原发肿瘤原发肿瘤lN N：局部淋巴结：局部淋巴结lM:M:远处转移远处转移l肺癌：肺癌：T1N0M0,T2N0M0=T1N0M0,T2N0M0=期期 T1N1M0,T2N1M0,T3N0M0=T1N1M0,T2N1M0,T3N0M0=期期 l随着科学和信息技术飞速发展，进入一个人随着科学和信息技术飞速发展，进入一个人人共享信息的时代。我们更应该发奋努力，人共享信息的时代。我们更应该发奋努力，不要以不要以“一把刀一把刀”，“包治好包治好”，“没问题没问题”，“见多了见多了”搪塞病人。搪塞病人。l防范医疗隐患及纠纷。尽可能专科专治。防范医疗隐患及纠纷。尽可能专科专治。综合治疗定义综合治疗定义l根据病人身体状况，肿瘤病理分类侵犯范围（病期）和发展趋势有计划、合理应用现有治疗手段以期较大幅度提高治愈率，改善病人生活质量肿瘤主要治疗方法肿瘤主要治疗方法l手术治疗手术治疗放射治疗放射治疗化学治疗化学治疗l以上手段为肿瘤治疗三大基石以上手段为肿瘤治疗三大基石1、中西医结合、中西医结合2、生物治疗、生物治疗 3、免疫治疗、免疫治疗4、基因治疗、基因治疗其他其他l患者诊断：右肺腺癌伴肝脏转移lT3N3M1IV期l无手术指征，行姑息治疗（放、化、中西医结合治疗等）综合治疗原则综合治疗原则1、目的要明确，安排顺序要符合肿瘤细胞生物学规律2、安排要合理综合治疗原则综合治疗原则1、目的要明确，、目的要明确，安排顺序要符安排顺序要符合肿瘤细胞生物学规律合肿瘤细胞生物学规律肿瘤治疗失败的主要原因可有三方面：l局部治疗不彻底或不成功治疗后局部复发l远处播散l机体免疫功能低下，为复发创造条件处理病人应首先明确以下三点处理病人应首先明确以下三点(1)病人的机体状况特别是免疫、骨髓功能并将治疗过程归纳为：第一阶段尽可能除去肿瘤；第二阶段使病人体力各方面得到恢复，尤其是免疫和骨髓功能，以后视情况再进行强化治疗,治疗后还需不断提高病人免疫力不同治疗方法在肿瘤学中的地位不同治疗方法在肿瘤学中的地位l外科手术和放射治疗都为局部治疗的方法治疗外科手术和放射治疗都为局部治疗的方法治疗的重点自然放在局部上，也即是控制局部生长的重点自然放在局部上，也即是控制局部生长和局部扩散特别是淋巴结的转移上。和局部扩散特别是淋巴结的转移上。l药物治疗属于全身效应的方法。着眼点在恶性药物治疗属于全身效应的方法。着眼点在恶性肿瘤的扩散和转移上。对肿瘤治疗的观点为细肿瘤的扩散和转移上。对肿瘤治疗的观点为细胞指数杀灭的观点，故强调了多疗程、足剂量胞指数杀灭的观点，故强调了多疗程、足剂量的用药方法。的用药方法。综合治疗的模式综合治疗的模式放疗与化疗联合理由：相互补充，放疗用于局部处理，化疗用于全身某些药物可增加放疗敏感性，如5FU、DDP、HU放疗可减少肿瘤细胞数量，降低耐药性化疗敏感肿瘤，如恶性淋巴瘤，常在原巨大肿块部位复发，放疗可增加细胞毒作用肿瘤内科治疗的发展和现状肿瘤内科治疗的发展和现状肿瘤内科治疗发展情况肿瘤内科治疗发展情况1946年Gilman和Philips发表氮芥治疗淋巴瘤为开端1948年MTX（抗叶酸药）治疗白血病有效1950年MTX成为治疗绒癌有效药物1956年放线菌素D（ACTD）治疗肾母细胞瘤、绒癌有效1957年合成CTX、5-Fu肿瘤内科治疗的发展和现状肿瘤内科治疗的发展和现状肿瘤内科治疗发展情况肿瘤内科治疗发展情况1967年分离出ADM1971年DDP临床应用，第2、3代铂类已上市20世纪80年代后期NVB、PTX（紫杉醇）用于临床20世纪80年代后期开发出5-HT3和G-CSF，使化疗的最大障碍骨髓抑制及严重呕吐取得突破性进展，对推动肿瘤内科治疗起到重要的作用肿瘤内科治疗的发展和现状肿瘤内科治疗的发展和现状肿瘤治疗的发展肿瘤治疗的发展治愈率时间外科治疗放射治疗内科治疗1894乳腺根治术发现X线20%1920抗生素250KV移植性动物肿瘤1946支持治疗氮芥治疗淋巴瘤1955根治手术治愈绒癌33%1957微小转移灶60Co机1961直线加速器治愈白血病及晚期霍奇金病36%1970切除转移瘤放射增敏辅助化疗免疫治疗细胞杂交技术粒子治疗多药耐药肿瘤内科治疗的发展和现状肿瘤内科治疗的发展和现状肿瘤治疗的发展肿瘤治疗的发展治愈率时间外科治疗放射治疗内科治疗41%1980保守手术快中子治疗生物治疗整形手术应用CT设计单克隆抗体剂量强度AMBT49%1985与其他治疗热疗初次化疗方法结合解决耐药三维放疗生化治疗针对靶系统反义核苷酸制剂1990检测转移监测治疗反应测定残存肿瘤肿瘤内科治疗的发展和现状肿瘤内科治疗的发展和现状美美国国儿儿童童肿肿瘤瘤36年年间间5年年生生存存率率的的提高提高1960年1996年所有部位28%70%骨关节20%64%神经母细胞瘤25%61%脑和其他神经系统35%60%肾母细胞瘤33%92%Hodgkin病52%92%急性淋巴细胞白血病4%78%急性粒细胞白血病3%28%非Hodgkin淋巴瘤18%69%肿瘤内科治疗的发展和现状肿瘤内科治疗的发展和现状内科治疗的水平内科治疗的水平内科治疗取得根治性疗效的肿瘤（治愈率30%）淋巴瘤、睾丸肿瘤、滋养叶细胞肿瘤、某些儿童肿瘤、急性白血病术后应用一定程度提高治愈率的肿瘤：乳腺癌、大肠癌、卵巢癌、软组织肉瘤可以明显延长生存期（治愈率60%儿童急淋；CR95%，治愈率50%播散性HD：MOPP方案CR60-80%，治愈率40-50%；MOPP/ABVD交替使用无病生存率75%NHL：CHOP方案无病生存率30-40%；M-BACOP等方案，无病生存率50-60%Burkitt淋巴瘤：、期单用CTX即可治愈急粒；DNR+Ara-C方案CR50%肿瘤内科治疗的发展和现状肿瘤内科治疗的发展和现状多种肿瘤化疗疗效进展状况多种肿瘤化疗疗效进展状况睾丸癌：VBP方案CR50-70%肾母细胞瘤：局部手术和/或放疗+ACTD治愈率80%卵巢癌：ADM+DDP方案CR40%成骨肉瘤：术后HD-MTX+ADM+DDP无病生存率50-70%小细胞肺癌（局限期）：CR40-60%乳腺癌（绝经前、根治术后）：CMF辅助化疗20年总生存率47%，单纯手术24%；、期术后辅助化疗（FAC方案）10年总生存率54%，单纯手术33%(2)、局限与播散、局限与播散l要抓住主要威胁或首先需解决的问题l局限而播散趋向较小的肿瘤：如NSCLC手术、放疗l播散趋向较大的肿瘤：小细胞肺癌化疗、手术、放疗(3)、治疗的益处和负担、治疗的益处和负担l手术、放射、化疗、生物治疗均有一定副作用l衡量增加一种治疗给病人带来的得失l根治性治疗应尽可能保留器官2、安排要合理、安排要合理l要根据肿瘤类型、期别、生物学行为制定合理、有计划的综合治疗方案lNSCLC局部控制相对是主要问题，SCLC多数诊断时即为播散性，化疗为首选个体化治疗原则个体化治疗原则l具体病人的预期寿命l病人对治疗的耐受性l期望的生存质量l病人的愿望l各种肿瘤的异质性l根据以上内容科学设计综合治疗方案生存率与生存质量并重原则生存率与生存质量并重原则l病人预期寿命是否因治疗而延长l病人生存质量是否因治疗而改善l病人生活依赖性是否因治疗而改变l综合治疗实施应使病人生命得到延长、生存质量提高方式方式l先放疗后化疗：部分乳腺癌l先化疗后放疗：恶性淋巴瘤、小细胞肺癌l放化疗同时：尤文肉瘤、非小细胞肺癌、头颈肿瘤l交替进行：头颈部肿瘤手术、放疗、化疗联合手术、放疗、化疗联合理由：减少局部复发机会术后放疗缩小手术范围，增加手术切除机会术前放疗，如头颈肿瘤降低远处转移术后化疗提高晚期肿瘤的切除机会术前化疗方式：方式：术后放、化疗：乳腺癌、睾丸肿瘤、软组织肉瘤术前化疗：骨肉瘤（各期）、乳腺癌（期）、肺癌（A期）、小细胞肺癌术前放疗：肺鳞癌伴肺不张、肺门纵隔淋巴结肿大压迫支气管，放疗使支气管通畅再手术,直肠癌等术中放疗：胰腺癌等消化道肿瘤癌症多学科综合治疗研究趋向癌症多学科综合治疗研究趋向l加强细胞分子生物学预测和预后因素研究l采用循证医学研究，临床随机对照研究方法为基本有效证据方法l疗效统计学分析强调多中心合作、样本量、中位生存期分析等指标，并引入了病理学缓解的概念l各学科自身研究的深化为综合治疗增加了更多选择，手术、化疗、放疗展望展望提高内科治疗效果的策略提高内科治疗效果的策略1.寻找新作用机制的新药：紫杉类、拓扑异构酶抑制剂2.发展已知药物高效低毒的衍生物3.克服耐药基因（使mdr逆转）4.增高剂量强度（Doseintensity，DI）5.针对新的靶点：癌基因、抑癌基因、细胞增殖周期中的蛋白质等6.改进给药途径提高局部药物浓度7.通过生物反应调节剂重建病人的免疫功能8.通过造血干细胞移植重建正常的骨髓功能9.基因治疗10.化疗增敏剂甲胎蛋白（甲胎蛋白（alpha-etoprotein,AFP)1.生物学特性：生物学特性：MW:6772Kd，590氨基酸，氨基酸，单链多肽，编码基因单链多肽，编码基因定位于定位于4q1122，20Kb。电泳时在。电泳时在1球蛋白区球蛋白区分为游离型和结合型分为游离型和结合型生理条件下：在胚胎时期表达，生理条件下：在胚胎时期表达，出生后出生后AFP基因表基因表达降低直至关闭。正常人除妊妊娠为达降低直至关闭。正常人除妊妊娠为阴性。阴性。病理条件下：正常肝破坏后再生，先天性胆管闭塞，病理条件下：正常肝破坏后再生，先天性胆管闭塞，畸形胎儿、原发性肝癌、畸胎瘤、部分胃肠道肿瘤。畸形胎儿、原发性肝癌、畸胎瘤、部分胃肠道肿瘤。正常值正常值:05.8ng/ml2.临床意义临床意义诊断肝癌：原发性肝癌特异，诊断肝癌：原发性肝癌特异，8090%AFP阳性阳性AFP300ng/ml，持续，持续48周周不排除；不排除；AFP在在50200ng/ml，持续，持续2月月高危；高危；AFP400ng/ml确诊确诊早期诊断：可在症状出现前早期诊断：可在症状出现前612个月作出诊断个月作出诊断肝癌疗效观察、预后评估肝癌疗效观察、预后评估:手术、化疗手术、化疗肝癌高危人群的筛查肝癌高危人群的筛查其他肿瘤：胃、肠、胆管、肺（其他肿瘤：胃、肠、胆管、肺（20%)生殖腺肿瘤诊断：卵巢内胚窦瘤、睾丸非精原细胞瘤生殖腺肿瘤诊断：卵巢内胚窦瘤、睾丸非精原细胞瘤（45%85%）良性疾病：暂时、散在良性疾病：暂时、散在肝炎肝炎:10%的阳性率的阳性率,但但20%,50ng/ml肝硬化肝硬化:30%持续升高持续升高,500ng/ml癌胚抗原（癌胚抗原（carcinoembryonicantigen,CEA)1.生物学特性生物学特性MW:180Kd，糖蛋白，高度糖化，含糖量，糖蛋白，高度糖化，含糖量60%CEA家族：家族：29种相关蛋白基因，种相关蛋白基因，18个表达个表达免疫球蛋白超家族（免疫球蛋白超家族（sIg)的一员的一员抗体的复杂性：抗体的复杂性：CEA与与sIg同源及各种同源及各种CEA糖链糖链结结构和组成差异构和组成差异非特异性非特异性正常：存在于胚胎性粘膜细胞正常：存在于胚胎性粘膜细胞胚胎性肿瘤，结肠、胃、肺、乳腺癌中表达胚胎性肿瘤，结肠、胃、肺、乳腺癌中表达正常值：正常值：0-10ng/ml2.临床意义临床意义广谱性肿瘤标志物：来自内胚分化来的恶性肿广谱性肿瘤标志物：来自内胚分化来的恶性肿瘤，尤其是消化道肿瘤阳性率高瘤，尤其是消化道肿瘤阳性率高结肠癌：特异性结肠癌：特异性95%时，敏感性时，敏感性4050%其他肿瘤：肺、胃、乳腺的第二标志物其他肿瘤：肺、胃、乳腺的第二标志物 特异性不高：良性疾病、吸烟者中也可升高特异性不高：良性疾病、吸烟者中也可升高 监测肿瘤复发及转移的预后指标，可作为结直监测肿瘤复发及转移的预后指标，可作为结直肠癌临床分期和病情动态检测肠癌临床分期和病情动态检测临床认可临床认可CEA显像和靶向治疗显像和靶向治疗3.CEA临床应用特点临床应用特点CEA的浓度与临床分期有关的浓度与临床分期有关CEA的浓度与肿瘤转移有关的浓度与肿瘤转移有关CEA的浓度与肿瘤体积有关的浓度与肿瘤体积有关缺乏特异性缺乏特异性不能用于早期诊断和鉴别诊断不能用于早期诊断和鉴别诊断CA125卵巢癌相关抗原，是卵巢上皮癌敏感标志物卵巢癌相关抗原，是卵巢上皮癌敏感标志物（8090%）(特别是浆液性）特别是浆液性）用于卵巢肿瘤的诊断（早诊及复发早诊）、用于卵巢肿瘤的诊断（早诊及复发早诊）、疗效观察疗效观察、预后判断预后判断绝经期后妇女卵巢癌筛选参数，特异性绝经期后妇女卵巢癌筛选参数，特异性97%其他肿瘤：宫颈腺癌（其他肿瘤：宫颈腺癌（4357）、宫内膜癌）、宫内膜癌（2033%）、输卵管癌（）、输卵管癌（38%）胰腺、肝、肺、胃、子宫、乳腺等胰腺、肝、肺、胃、子宫、乳腺等（73%、70%、53%、27%、22%、20%）正常值正常值:0.01-35u/mlCA19-9神经节苷脂，神经节苷脂，5000Kd唾液唾液Lewis抗原抗原胃肠道癌性抗原：胰腺癌、胆囊癌、结肠癌、胃胃肠道癌性抗原：胰腺癌、胆囊癌、结肠癌、胃癌、卵巢浆液性癌癌、卵巢浆液性癌胰腺癌：在特异性为胰腺癌：在特异性为95%时，敏感性时，敏感性8090%其他：胃癌阳性率其他：胃癌阳性率2040%、肠癌：、肠癌：4050%、胆管癌胆管癌5590%假阳性：急性胰腺炎（假阳性：急性胰腺炎（59%）、胆囊炎、肝炎和）、胆囊炎、肝炎和肝硬化肝硬化诊断、诊断、疗效观察疗效观察、监测复发和转移，预后判断监测复发和转移，预后判断正常值：正常值：0-27u/mlCA15-3乳腺癌主要标志物乳腺癌主要标志物III期阳性率仅期阳性率仅1020%，对早诊无价值，对早诊无价值转移时转移时80%乳腺癌辅助诊断、术后随访、检测复发转移、生存乳腺癌辅助诊断、术后随访、检测复发转移、生存预示复发早于预示复发早于B超、超、X线、线、CT其他肿瘤：肺癌、结直肠癌、卵巢癌、宫颈癌、肝癌其他肿瘤：肺癌、结直肠癌、卵巢癌、宫颈癌、肝癌假阳性：良性疾病，假阳性：良性疾病，5%的正常人的正常人特异性差特异性差正常值：正常值：0-25u/ml前列腺特异性抗原前列腺特异性抗原(prostatespecialantigen,PSA)1.生物学特性生物学特性MW:34Kd,含糖量含糖量7%的糖蛋白，的糖蛋白，240个氨基酸，个氨基酸，由前列腺细胞合成和分泌由前列腺细胞合成和分泌具有丝氨酸蛋白酶活性具有丝氨酸蛋白酶活性精液中浓度高，防止精液凝固精液中浓度高，防止精液凝固只存在于前列腺组织，极强的器官特异性只存在于前列腺组织，极强的器官特异性TPSA：0-3ng/mlFPSA:0-0.75ng/ml2.临床意义临床意义前列腺癌首选标志物前列腺癌首选标志物前列腺癌高度特异性，阳性率前列腺癌高度特异性，阳性率8297%前列腺癌的诊断、病情跟综、普查（浓度前列腺癌的诊断、病情跟综、普查（浓度/前前列腺体积）列腺体积）转移性腺癌的鉴别诊断转移性腺癌的鉴别诊断不能用于鉴别良恶性前列腺疾病不能用于鉴别良恶性前列腺疾病前列腺肥大、前列腺炎患者血清中也明显升高前列腺肥大、前列腺炎患者血清中也明显升高神经原特异性烯醇化酶神经原特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase,NSE)1.生物学特性生物学特性烯醇酶的异构体，由两个烯醇酶的异构体，由两个亚单位组成亚单位组成属糖酵解酶属糖酵解酶仅存在于正常神经细胞、神经内分泌细胞、仅存在于正常神经细胞、神经内分泌细胞、APUD肿瘤肿瘤正常值：正常值：0-15ng/ml2.临床意义临床意义神经原和神经内分泌细胞来源肿瘤的标志物神经原和神经内分泌细胞来源肿瘤的标志物SCLC：首选标志物首选标志物诊断（诊断（7080%）、鉴别诊断）、鉴别诊断疗效观察（放化疗）疗效观察（放化疗）预报复发（复发前预报复发（复发前312周）周）预后判断预后判断神经母细胞瘤神经母细胞瘤精原细胞瘤精原细胞瘤