徐世元--液体治疗目标导向.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,珠 江 医 院,？报告,日期：年 月 日,南方医科大学,珠江医院麻醉科 徐世元,压力与容量性指标监,测及目标导向性容量治疗,内容提要,CVP,、,PCWP,压力代容积传统监测的不足,CVP,、,PCWP,压力代容积监测的相关研究与病例分析,容量监测指标,每博量变异度,(SVV),、脉搏压变异度,(PPV),、,全心舒张末期容积,(GEDV),、胸腔内血容量,(ITBV),的定义及意义,我科容量指标监测筛选的初步研究,目标导向性容量治疗的条件与目标,监测方法与参数准确反应全身实际,血容量，理想为直观表达,平衡血容量所作治疗措施依据充分、得当、有效；可准确监测、反馈,满足组织器官灌注，并可监测、反馈,内容提要,CVP,、,PCWP,压力代容积,传统监测的不足,问题的提出,以压力代,(,推测,),容积的传统监测指标：,CVP,、,PCWP(PAOP),前负荷监测指标：左室舒张末期容积等,心脏容量监测指标：心输出量、心脏指数、,每搏指数,目标导,向治疗,？,循环血容量的整体概念,心脏不能泵出超过自身所含有的血容量，,CO,取决于静脉回流,(venous return,，,VR),，但,不完全取决于血容量,静脉回流仅可通过,降低,CVP,来实现,增加循环系统平均充盈压（,mean circulatory filling pressure,，,MCFP,）,循环血容量的整体概念,正常心脏主要通过,降低,CVP,增加静脉回流,通过增加,MCFP,因存在高阻力的动脉系统，其效果非常有限,CVP,降低，增加其远心端区域静脉压力可增加心输出量，此时心肌收缩力增强引起射血分数增加，,但不能以此判断循环内的负荷量大小,关健为产生压力的容量,（,Vs,）的大小，方可判断,循环内的负荷量大小，但,不是整体容量及静止性容量,非压力容积,(,静止,),压力容积与,压力容积,(Vs),：静脉系统内产生压力的容量,非压力容积：系统内“静止”的容量,(Vu),“,管道”理论,-tub analogy,：,压力容积与非压力容积的,比例改变,导致了,CVP,的变化！而并非整体容积的改变！,-,导致,CVP,变化的主要因素,！,静脉系统的功能表明压力,(CVP),监测不能准确反映容量状态,静脉系统“库存”全身血容量的,70%,顺应性是动脉的,30,倍,对容量变化起缓冲作用,血管内压力与血管外压力,CVP,反映容量变化,？,静脉容积与静脉顺应性,静脉容积,是指,一定,压力下静脉系统所容纳的血液体积,静脉顺应性,是指血管内容量的变化对血管壁产生的,一定,压力变化,两者关系：如血管收缩药可在减少静脉容积的同时不改变其顺应性,即容量变化不引起压力变化,非压力容积,(,静止容量,),动员为压力容积,(,容量,),丢失血容量的10%-12%,，病人可维持机体血流动力学稳定，而不引起心率、血压或者,CVP,的改变，是机体将静止容积（,Vu,）动员为压力容积,(Vs),的结果，属于代偿期。当所有的,Vu,均变成,Vs,时，就进入了,失代偿期,，此时方表现出,CVP/PCWP,的降低,胸腔内压力对,CVP,的影响,机械通气病人胸腔内压力增加，引起,CVP,升高（粘膜内压力）,右心舒张期回心血量减少,同时腹内压增加,引起内脏血管收缩，增加回心血量,缩小胸腔内压力对,CVP,的影响,神经,-,体液因素亦可增加回心血量,右心室压力在此期间不发生变化,在,PEEP,期间，回心血容量减少,肺毛细血管嵌压（,PCWP,）,1970年,Swan-Ganz,导管,PCWP,左房压（,LAP,）,左室舒张末期容量（,LVEDV,）,心脏前负荷,前提：,PAC,位置正确，心室顺应性好，无心脏瓣膜疾,病,CVP,、,PCWP,CVP,、,PCWP,不能反应容量状态,对容量负荷反应差,容量改变与,CVP,之间不相关,CVP,、,PCWP,受影响因素多（胸腔内压力、腹内压、心脏泵血功能、静脉压力容积、回心血量、肺血管阻力、心包压力,）,机体对容量变化可调控达到维持合适的压力状态！,内容提要,CVP,、,PCWP,压力代容积监测的,相关研究与病例分析,Osman et al.Crit Care Med 2007,CI15%,CI,15%,CVP,不能准确预测前负荷,Osman et al.Crit Care Med 2007,CI15%,CI,15%,肺动脉楔压不能准确预测前负荷状况,PCWP(PAOP),不能准确预测前负荷,数据源：,MEDLINE,Embase,Cochrane Register of Controlled Trials,相关综述以及临床研究。,入选标准：涉及,CVP,与血容量关系的临床研究 容量负荷后,CVP,，,CVP,和,CI/SV,关系的研究,Marik P E,Baram M,Vahid B,et al,Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness?A Systematic Review of the Literature and the Tale of Seven Mares,CHEST 2008;134:172178,（,July,）,临床研究与病例分析,方 法,文献对以下几个问题进行系统性评价：,1.CVP,和血容量之间的关系,2.CVP,预测容量反应的能力,3.CVP,对容量变化的预测能力,结果,包括了,803,个病人，,24,个研究,5,个研究关于,CVP,与循环血容量的关系,19,个研究关于,CVP/CVP,在容量负荷后的心 功能变化的关系,CVP,与血容量之间的相关系数仅为,0.16,（,95%CI,，,0.03-0.28,）,CVP,和,SVI/CI,之间的相关系数为,0.11,(95%CI,0.015-0.21),差异无显著性,结 论,CVP,与血容量值的相关性差,!,CVP/CVP,不能准确反映容量的变化,!,CVP,不应作为容量管理的决定性临床指标,!,病例,1,例分析,CVP,、,PCWP,的将来,多中心大样本对照研究显示：与血容量状态无关！,受影响因素多，解读困难！,无法为目标性容量治疗提供具体“量效”关系！,误导临床治疗！,作为容量监测,-,必将淘汰！,内容提要,容量监测指标,每博量变异度,(SVV),、脉搏压变异度,(PPV),、,全心舒张末期容积,(GEDV),、胸腔内血容量,(ITBV),的定义意义与相关研究,容量治疗的监测参数,(,目标导向的工具,),每博量变异度,SVV,或脉搏压变异度,PPV,全心舒张末期容积,GEDV,胸腔内血容量,ITBV,心排量,CO,每搏量,SV,中心静脉血氧饱和度,ScvO2,血管外肺水（,EVLW,）,肺血管通透性指数（,PVPI,）,SVV=Stroke Volume Variation,每搏变异量,呼吸周期中每搏输出的变化,判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加,容量反映值,SVV/PPV,反映前负荷,监测前负荷,SV,max,SV,min,SV,mean,SV,max,SV,min,SVV=,SV,mean,正常值13,机械通气吸气相,SVV,的产生机制,肺静脉,毛细血管被挤压，使得,肺血管阻力,PVR,立刻上升,肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室,左心室血量增多，,导致此时,SV,立刻上升,胸腔内压,肺静脉系统血量供给下降,肺静脉系统血量空虚,左心室血量补给减少，延迟性,SV,肺静脉系统血量输出上升,肺静脉毛细血管被挤压，使得,肺血管阻力,PVR,立刻上升,胸腔内压,左心前负荷,每搏量,SV,SV,P=,每次机械通气引起前负荷的变化,P,P,呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处,FS,曲线的具体位点,SVV,的产生机制,SVV,大,SVV,小,SVV,45%,SVV,23%,SVV,0.5%,SVV,12%,M.Cannesson,et al.European Journal of Anaesthesiology 2007,SVV,、,PP,、,CVP,、,PCWP,的关系,SVV,和,PP,能正确反应前负荷变化,CVP,和,PCWP,的变化与输液无明显关系,SVV,应用的条件,潮气量,8ml/kg,无自主呼吸的机械通气模式（,CMV,）,心律整齐,新的进展,临床使用,SVV,指南,是否病员需要调整,SV,或,CO,（通过临床检查、,SV,、,CO,或,ScvO,2,监测，乳酸水平和肾功能情况等）,动脉压力波形是否准确？,（进行冲洗试验）,病员是否存在自主呼吸干扰？,（临床检查、气道压力曲线）,潮气量是否,8mL/kg,是否心律规则,？,SVV,结果,是,是,否,是,是,13%,输液,(,或降低,Vt,或,/,和,PEEP),Anesthesiology 2005,PPV=Pulse Pressure Variation,脉压变异量,呼吸周期中，压力波形的变化,PPV,和,SVV,类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化,PP,max,PP,min,PPV=,PP,mean,PP,max,PP,mean,PP,min,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,PPV(%),Responders,n=16,Non-responders,n=24,13%,Michard et al.AJRCCM 2000,当,SVV,或,PPV,13,时，能通过扩容来增加,CO,或,SV,当,SVV,或,PPV,13,时，扩容并不能增加,CO,或,SV,容量反应,-,对容量负荷的“,量效,”判断,SVV/PPV-,因机械通气引起的瞬间前负荷变化会导致每搏量的改变，改变程度与个体的,Starling,曲线有关,对容量反应良好的病人，其,Starling,曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异,利用这个原理，可评估对病人实施的容量治疗的反应，解决临床上对于容量负荷的反应监测,SVV/PPV,床旁连续性监测,比,ITBV/GEDV,对容量负荷更敏感,不受机械通气影响,可于多种监测手段获得,安全有效,指导量效治疗,Hofer,等对于,OFCAB(,非体外循环冠脉搭桥术,),术后病人，用临时起搏器控制心率后，利用头高位和头地位导致的回心血量的增加，比较,PiCCO,和,FloTrac,两种方法，均发现,SVV,更早地预测容量反应,Rex,等发现,PPV/SVV,在,CPB,期间以及胸腔开放时并不能很好的反映容量变化，但是胸膜闭合时却能与,SV,良好相关，并且是对于心脏复跳后以及在术后,24,小时不稳定期间很好的指导容量治疗的连续性监测指标,连续心排量,来自动脉监测,FloTrac,传感器,和,Vigileo,监护仪,经外周动脉心输出量及血氧定量监测,Vigileo,仪器,PreSEP,导管,(,中心静脉,),ScVO2,心排量,FloTrac,传感器,(,外周动脉,),压力延长管,FloTrac,传感器,床旁监护仪,病人,Vigileo,监护仪,血动数据,动脉压,设置参数及调零,开始监测,1,分钟,内可获得血动数据,连接示意图,不同的血流动力学监测,基础监测,ECG,NIBP,SpO2,End Tidal CO2,A-line,CVC,A-line+CVC,A-line+PAC,SvO2,CCO,EDV,RVEF,SVRI,PVRI,根据病情,调配所需监测参数,ScvO2,APCO,主动脉脉搏压与每搏量,SV,成比例，,并且和主动脉的顺应性负相关,Boulain(CHEST 2002;121:1245-1252),通过波形的上升来识别心跳,从心跳的时间周期计算出心率,自动校准血管的差异性,(,顺应性和阻力,),从,人口统计学资料,中评估不同病人的差异性,通过血压数据和波形分析评估动态的改变,脉搏压,(PP),和每搏量,(SV),成比例,应用统计分析,计算,Sd(AP),来推算,PP,特性,在每一次心跳的基础上进行计算,CO =,HR,*SV,SV =Sd(AP)*,CO,=,HR,*Sd(AP)*,经肺温度稀释法与脉搏轮廓分析技术,（,Pulse indicator contour cardia output,PiCCO,）,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管,PCCI,AP,13.03 16.28,TB37.0,AP 140,117 92,(CVP)5,SVRI 2762,PC,CI 3.24,HR 78,SVI 42,SVV 5%,dPmx 1140,(GEDI)625,压力线,动脉热稀释导管,一次性压力传感器,温度测量电缆,注射液温度电缆,3,次热稀释校准,经肺热稀释,曲线,t,T,动脉脉搏轮廓分析,P,t,PiCCO,技术参数,经热稀释方法得到的非连续性参数,心输出量,CO,全心舒张末期容积,GEDV,胸腔内血容量,ITBV,血管外肺水,EVLW,肺血管通透性指数,PVPI,心功能指数,CFI,全心射血分数,GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数,连续心输出量,PCCO,动脉压,AP,心率,HR,每搏量,SV,每搏量变异,SVV,脉压变异,PPV,系统血管阻力,SVR,左心室收缩力指数,dPmx,血液动力学和容量进行监护管理,全心舒张末期容积（,GEDV,）,指在舒张末期所有心房和心室容积之和，即等于全心的前负荷,GEDVI,和每搏输出量指数（,SVI,）之间存在,Frank-Starling,关系,GEDV=COa(MTt,TDa,-DSt,TDa,),MTt,TDa,：,从注射点到检测点冷指示剂的平均传送时间,DSt,TDa,：,动脉热稀释曲线的指数下降时间,胸腔内血容积（,ITBV,）,ITBV=GEDV+PBV(,肺内血容积,),ITBV=1.25 GEDV,ITBV-,心脏前负荷的敏感指标,-,反应循环血容积情况,PBV,：肺内血容积,血管外肺水（,EVLW,）,GEDV=,胸腔内热容积,(ITTV)-,肺内热容积,(PTV),ITTV=MTt x CO,EVLW=ITTV-ITBV=ITTV-1.25 GEDV,床旁定量监测肺部状态和通透性损伤情况,肺血管通透性指数（,PVPI,）,PVPI=EVLW/PBV,肺损伤的敏感指标,可判断肺水肿的性质,PBV,肺血容量,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,PVPI=,PBV,EVLW*,正常,升高,升高,PVPI=,PBV,EVLW,*,升高,升高,正常,PVPI=,PBV,EVLW*,正常,正常,正常,PBV,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW,血管外肺水,肺水肿性质的判断,肺水,EVLW*,PiCCO-,单一温度稀释法,胸腔内血容量,ITBV,全心舒张末期容积,GEDV,与“金标准”法良好相关,量化全心前负荷（而不仅仅是右心）,实现“目标导向性治疗”,-,根据具体的容量数据进行容量治疗（缺多少，补多少）,Reuter,等指出在心脏术后进行机械通气的患者中，,ITBVI,与代表容量状态的,CO,相关性好，并且较,PCWP,、,LVEDVAI,、,CVP,更能及时反映其容量负荷变化，且,ITBVI,较,CVP,及,PAOP,与,SVI,的相关性更好。,Goepfert,等以,GEDV,为目标实施心脏术后的容量目标性治疗，发现其较传统治疗指标（,MAP,）可减少血管活性药以及儿茶酚胺类药物的应用，并缩短重症监护室的停留时间。,PAC,容量性肺动脉导管,导管表面有心内电极，辨认,R-R,间期，连续监测,SV,变化，持续心排监测（,CCO,）,热敏子,-,响应时间,50ms,降低呼吸影响，减轻心率不齐影响,直接和连续测定右心室射血分数（,RVEF,）,右心室舒张末容量,=,心指数,/,（心率,右心室射血分数,确定右室最佳前负荷,其它监测方法,现实问题,哪些监测手段指导容量,“量效”,治疗？,是否有效,/,可信？,是否可实施目标导向性容量治疗？,最终结果？,内容提要,我科容量指标监测,筛选的初步研究,我科研究背景,ITBVI,在老年食管癌根治术目标导向液体治疗中的应用,珠江医院麻醉科,李凤仙 徐世元,研究背景,老年肿瘤患者 虚弱，合并疾病多,术前进食困难,+,禁食、禁饮 隐性低血容量,OLV,通气,/,血流比值改变,手术操作、机械通气 影响回心血量,容量管理困难，易致急性肺水肿，急性心衰,现存矛盾,监测参数多，但准确性不一,诱导期血液稀释,心、肺并发症,双重影响,体位,+,单肺通气,输液管理,不当可引起严重后果,FGDT,（目标导向液体治疗）,意义,-,容量治疗新理念,目的,-,维持器官适度灌注,方法,监测指导，反馈模式,手段,-,治疗的同时进行调整,目标,-,个性化治疗,病例入选,人群：老年食管癌病人（,16,例，年龄,65,82,岁，,ASA,级）,手术操作：,OLV+,食管癌根治术,无深静脉、股动脉置管禁忌症,监测参数：,CI,、,EVLWI,、,PVPI,等,FGDT,方式,目标：,ITBVI GDT,以,ITBVI,在,800,1000ml m,-2,为容量管理的目标，若所测时点,ITBVI,800 ml m,-2,，则定义为低容量时点；若所测时点,ITBVI,1000 ml m,-2,，则定义为高容量时点。,干预时点,麻醉前（,T1,）,全麻诱导后（,T2,）,侧卧位双肺通气20min,（,T3,）,开胸后单肺通气,20min,（,T4,）,肺复张后双肺通气,20min,（,T5,）,平卧位双肺通气,20min,（,T6,）,拔除气管导管后（,T7,）,基础输液策略,入室后开始匀速输入乳酸林格氏液作为背景输液量，速度为,3ml kg-1h-1,，至术毕,基础值测定后（,T1,时点），对于低容量时点则在上述输液基础上单次输注,5ml kg-1,的,6%,万汶（输注时间为,15min,）；对高容量时点，给与静脉注射速尿,0.1 mg kg-1,；随后时点（,T2-T7,）监测,ITBVI,后再重新分类，重复上述液体管理法则；对于首次利尿治疗时点，再次给与速尿与前一次需间隔,2,小时以上,术中根据出血情况监测,Hb,，及时输入浓缩红细胞，维持,Hb,90g L-1,；血制品的输注速度与背景输液相同,结果,一般资料,所有患者围术期,SpO,2,均大于,95%,输血量均少于,500ml,OLV,平均时间为（,20431,）,min,平均总尿量为（,1039214,）,ml,结果,-,不同时点,ITBVI,变化,(%),低,ITBVI,高,ITBVI,正常,ITBVI,T1,8.6,1.4,4.3,T2,11.4,1.4,1.4,T3,8.6,1.4,4.3,T4,5.7,2.9,5.7,T5,5.7,1.4,7.1,T6,2.9,2.9,8.6,T7,2.9,2.9,8.6,合计,57.1,14.3,28.6,结果,-,意义指标,CI:,各时点数值均在正常范围内,EVLWI:,各时点数值均高于正常参考值，但呈逐渐降低趋势。,PVPI:,各时点数值均在正常范围内，且呈逐渐下降趋势。,结果,-PCCI,OLV,期间，,PCCI,波动在,2.82,2.97,（,Lmin,-1,m,-2,）之间，各时点间,PCCI,差异无统计学意义,(,P,0.05),结 论,老年食管癌围术期低,ITBVI,常见；,FGDT,不增加肺水肿风险,FGDT,有利于维持心输出量正常及稳定；,初步论证以,ITBVI,为目标进行液体治疗安全可行,不足之处,样本量尚小,未实施,GEDV,等参数的验证,未行容量反应监测,可进一步完善治疗策略树,被动抬腿试验,(passive leg rasing,，,PLR),在风心病瓣膜置换术围术期目标导向 液体治疗中的应用,珠江医院麻醉科,李凤仙 徐世元,研究背景,风心病合并多瓣膜病变,手术治疗需求,术前利尿、脱水,潜在性低血容量,容量治疗,扩容治疗,急性心衰、肺水肿风险,输液反应？,功能性血流动力学指标,-,观测输液反应的“助手”,SVV,、,PPV,、,POP,-,此类指标在风心病患者中指导性有限！,被动抬腿实验,(PLR),PLR,为“自体血回输”，既往用于休克紧急处理,能暂时性、可逆性增加回心血量,CO,增加,对扩容治疗有反应者PLR,可致,CO,增加,PLR-,作为预测风心病患者输液反应的指标,安全、重复试验,逐渐增加输液量可行,研究方案,风心病行瓣膜置换术患者,20,例，排除下肢静脉曲张、非窦性心律,有创监测,PCCO,、,CVP,、,MAP,扩容试验前行,PLR,对,PLR,可提高,CO,达,10%,以上者行,VE,VE-3ml/kg,（,PLR,可增加约,150ml,回心血量）,VE,达标后监测,ITBV,、,GEDV,、,CVP,及,CO,前期研究结果,PLR,可提高对输液有反应者,CO,PLR,与,VE,对于,CO,的增加幅度正相关,PLR,产生的,CO,增加在,30-60s,内达高峰,以,PLR,为依据的,GDT,可提高,ITBV,、,GEDV,PLR,安全性高，可重复性强,风心病患者行,GDT,后预后较好,侧卧位与单肺通气对老年人每搏量 变异与脉压变异值的影响,珠江医院麻醉科,李凤仙 徐世元,研究背景,老年食管癌患者常消瘦、体弱,肺顺应性下降、心脏储备功能低下,对容量变化适应性差,SVV,与,PPV,功能性血流动力学参数,变化趋势可用于评估容量负荷改变,SV,及,CO,的能力,影响因素,胸腔内压力,腹压,通气模式,监测手段,体位,手术方式,研究方法,择期行食管癌根治术的老年患者,16,例，年龄,65,82,岁，,ASA,级。,PiCCO,plus,系统监测,SVV,、,PPV,变化,观测时点,双肺通气（,TLV,）下侧卧位前（,T1,）,侧卧位后,15min,（,T2,）,OLV 15min,后（,T3,）,结 论,条件：胸膜腔闭合状态,由仰卧位、,DLV,改换为侧卧位、,OLV,时，,SVV,波动较大,PPV,于侧卧位及,OLV,后变化不大,-PPV,较,SVV,平稳,-,体位与单肺通气可影响数值判读,CVP,PCWP,(PAOP),目前现状如何,选择？,SVV PPV,GEDV ITBV,CO CI,SV SVI,SVO,2,ScVO,2,EVLW PVPI,如何利用,CO CI,SV SVI,SVO,2,ScVO,2,谢谢！,