室性早搏消融治疗的适应症方法学与争议孙英贤.ppt

中国医科大学盛京医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,室性早搏消融治疗的适应症、方法学与争议,中国医科大学盛京医院心内科,孙英贤,室性早搏消融的适应证,2006,年,ACC/AHA/ESC,室性心律失常和猝死预防指南中,关于消融治疗室性早搏的建议,IIa:,频发的症状性单形室早,药物治疗无效,药物不耐受或者不愿意接受长期药物治疗,室早消融的方法学,-,标测方法,激动顺序标测,最早,V,波或,P,电位的部位为有效靶点,起搏标测,:,起搏时体表心电图,12,导联波型与心动过速时完全一致部位为有效靶点,心室流出道起源室早的解剖基础,JACC Vol.39,No.3,2002,JCE.,Vol.13,pp.551-556,CT,心,室,流,出,道,右室流出道不同起源室早的,ECG,特征,下壁导联,QRS,波出现顿挫,胸前导联移行晚,支持游离壁起源室早,I,导联呈,QS,型支持起源于前壁、偏左侧,I,导联呈负向,支持起源于后壁、偏右侧。起源位于二者中间时，,I,导联,QRS,波呈多向性,间隔部室早,游离壁室早,右室流出道起源室早的标测与消融,标测,右心室流出道范围有限,室速起源病灶区域小,适用于起搏标测,首选激动标测初步确定最早心室激动区域,然后在此范围内采用起搏标测进行细标定位,或者在体表,ECG,预测的室速起源区域内直接采用起搏标测寻找理想靶点,激动标测好,消融,温控法,:,预设温度,55-60,非温控法,:15-30W,成功标志：放电后即刻室早完全消失，心律恢复正常,心,室,流,出,道,标,测,右室流出道起源室早的体表,ECG,RVOT,不同位置起源室早的心电图特征,RVOT,解剖结构示意图,分别在,RVOT,的前壁,/,后壁,和间隔,/,游离壁处起搏的图形,右室流出道起源室早的消融,RVOT,室早的起搏标测,消融前后与消融靶点分布,消融部位线影像,Arq Bras Cardiol 2007;88(3):236-243,室早消融的标测系统,CARTO XP,系统,实时三维心脏电解剖标测系统,立体显示特殊的解剖结构及位置,可显示电解剖图、电激动图、电压图、电传导图、阻抗图、腔内超声图等多种信息,缩短复杂射频手术时间，减少,X,线曝光时间,RVOT Tachycardias-Problems,Targeting the PVC!,Isopotential map and Virtual electrograms,at RVOT ablation target,ENSITE Array in RVOT,非接触式标测系统,ENSITE3000,在一个心跳周期内完成标测,适用于多源性,非持续早搏和心跳过速及血液动力学不稳定者,室早消融的标测系统,多电极网篮状导管,64,对电极组成,电极网具有记录和起搏功能,根据同步记录的局部电活动迅速判断最早激动部位,左室流出道起源室早的,ECG,特征,RVOT,与,LVOT,起源室早的,V1,V2,形态不同,LVOT,起源室早的,R,波宽度指数和,R/S,振幅指数显著高于,RVOT,起源室早,JACC Vol.39,No.3,2002,左室流出道起源室早的标测与消融,标测,左室流出道室早消融靶点多位于主动脉瓣下或冠状窦内,在冠状窦内可以标测到最提前的心室激动点消融,消融,避免高功率放电,明确判断导管位置不在冠脉开口部位,Idiopathic LVOT and,A,natomy of Aorta,The hinge of the valvar leaflet is attached to,the ventricular myocardium,well proximal to,the the anatomic ventriculo-arterialjunction,Heart.2000;24:670-673,左室流出道起源室早的消融,冠状窦内起源室早发作时舒张期电位明显提前,左冠状窦内起源室早消融的线影像,JACC Vol.39,No.3,2002,非流出道起源室早的标测与消融,起源于左室间隔的室早或短阵室速,主要采用激动标测，寻找窦性心律下的,P,电位，验证心动过速中,P,电位是否提前,P,电位的靶点图可表现为孤立,P,电位或融合型,P,电位,非常规部位起源室早,标测可借助三维标测系统，以最早心室激动点结合起搏标测法确定靶点,心外膜起源室早,/,室速,THANK YOU,SUCCESS,2025/1/15 周三,20,可编辑,CT,间隔及心内膜解剖,非流出道起源室早的标测与消融,融合型,P,电位,孤立型,P,电位,起源于左室前侧壁靠近,MV,的室早激动标测与靶点,JCE.Vol 16.88-91,左室前壁近心尖部,心肌变薄,运动减低,室早触发特发性室颤的消融治疗,Bruada,综合征患者中频发室早反复触发室颤，经消融室早终止室颤发作,Circ J 2008;72:1025 1029,室早触发,ICD,电风暴的消融,ICD,植入术后发作电风暴,Holter,示频发单源室早触发多形室速、室颤,Ensite,标测靶点处提前,QRS,波,80ms,靶点电位前可见舒张晚期电位,JCE 2004:957-959,VT with Epicardial Origin Endo-Epicardial Mapping,Epi mapping indicates the earliest activation,Earliest ventricular activation,Shift to Epicardium,Endo,Epi,Pericardial ablation sites predominantly near,distribution of major pericardial vessels,Circulation.2003;108:1329-35,Avoid,Coronary Artery Injury,!,Endo-Epicardial Mapping,Epicardial pacing,demonstrating perfect pace map,VT with Epicardial Origin,Earliest ventricular activation,Shift to Epicardium after Epicardial mapping,A.,Before Ablation,B.,After Ablation,室早消融的方法学,-,消融器械,8mm,与,4mm,大头消融电极,冷冻消融,Epicardial Approach to Catheter Ablation of VT,8mm tip ablation catheter in pericardial space,With contrast in pericardial sac,Failed endocardial ablation,and successful epicardial ablation,Epi,Endo,Epi,争议,:,指南外的实践,IIb:,消融无症状性室早以预防或治疗心动过速性心肌病,III:,不推荐消融治疗无症状的相对非频发的室早,室早性心肌病,44,岁女性,心悸十年伴劳累性呼吸困难,既往高血压病史,吸烟史,PDE:LVEDD:65mm,EF:40%;,无节段性运动异常,;,无瓣膜疾病,MRI:,无,ARVD,符合扩心病表现,CAG:,无冠状动脉狭窄,Holter:24,小时,PVC33000,占总心搏的,30%,室早的消融与心功能的改善,Ensite,标测与靶点图,术后,3,个月,:LVEDD:54mm;EF:62%,24h,的,PVC:2200,消融不同起源的室早对心功能的影响,对扩张型心肌病伴有不同起源的室早者进行消融治疗,JICE(2007)20:913,消融不同起源的室早对心功能的影响,结论,1.,消融,DCM,病人的频发孤立性室早可以改善左室功能，而与室早的形态和起源无关,2.,适应消融的早搏数量至少应占全部心搏的,术后个月随访，早搏明显减少，心功能改善,结论,对符合消融适应证的频发单形性室早进行消融治疗有较高的成功率,室早不仅影响心脏的电活动，还影响心脏收缩功能,对非推荐适应证的室早的消融获益还需要进一步研究,THANK YOU,SUCCESS,2025/1/15 周三,39,可编辑,