慢性宫颈炎及宫颈上皮内瘤样病变.规范性诊治.ppt

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性宫颈炎及子宫颈上皮内瘤样病变的规范性管理,胡丽砂,重庆市国宾妇产医院,1,病案一,某女，,28,岁 已婚,G3P1,两年前顺产一子。因外阴瘙痒伴白带豆腐渣样五天，于,2011,年,6,月,16,日到某院就诊。,LMP2011.6.2,、一月前曾在院外做,TCT,检查提示,LSIL;HPV,检测高危型；一周前活组织检查提示：局部鳞状上皮内病变并累及腺体，慢性宫颈炎伴局部磷化。建议免疫组化（未作）,妇检：宫颈肥大，二度糜烂、子宫及双附件有压痛。白带常规：清洁度,诊断：,1,、阴道炎,2,、宫颈糜烂样改变（肥大型3,、盆腔炎,医嘱：宫颈糜烂样改变，利普刀锥切,6,月,16,日手术：病检切除,0.5 0.7,厘米的组织送检。报告：慢性宫颈炎。,2,提出问题,病人的诊断：应该是宫颈糜烂样改变吗？如果不是应该是什么,?,应该做椎切嘛？,如果不该，规范的流程是什么？,如果应该切，手术指针？怎样切多少（什么是锥切）？,急性盆腔炎症期间可不可以行利普手术？,如果需锥切，手术医师做到没有？,如处理不当，最坏的医疗结果是什么？,3,一、慢性宫颈炎,1,、慢性宫颈炎定义：,指宫颈间质内有大量的淋巴细胞、浆细胞等慢性炎症细胞侵润,，可伴有子宫颈腺上皮及间质的增生及,鳞状上皮化生。,多于急性宫颈炎未治疗或治疗不彻底转化而来。也可为病原体的持续感染。,鳞状上皮化生：,柱状上皮向鳞状上皮演变的过程，一般是良性的。但要注意不成熟的鳞状上皮化生，其生物学行为难以确定，有潜在恶性，一部分可转化为,HSIL,。,4,2,、表现,慢性子宫颈管黏膜炎,：表现为脓性白带，可以对因抗感染治疗，病因不清时，可以物理治疗,子宫颈息肉,：极少恶变，但要与子宫的恶性肿瘤相鉴别,子宫颈肥大,：一般不需治疗，但需要行宫颈细胞学检查，,必要时宫颈管搔刮术,，除外内生性宫颈癌尤其是腺癌。,宫颈糜烂样改变：,5,关于宫颈糜烂样改变,生理性宫颈糜烂样改变：,为柱状上皮异位,。与慢性宫颈炎炎性细胞侵润不一致。因此认为宫颈糜烂作为慢性宫颈炎的诊断术语已不再恰当。,宫颈糜烂样改变只是一个临床征象，可以为生理性的，也可以为病理性改变,（宫颈上皮内瘤变及早期宫颈癌）,宫颈糜烂样改变者需要行宫颈细胞学检查（或）,HPV,检查、阴道镜检查及活检除外,宫颈上皮内瘤变及早期宫颈癌。,6,值得注意的阴道镜评价,满意,：,型：子宫颈转换区完全位于子宫颈阴道部，鳞柱交界完全可见。,型转化区：生理鳞柱交界位于宫颈内口，距宫颈外口不超过,1CM,不满意：,型转化区,:,部分转换区不可见,转换区不能判断,7,型转化区,不满意：,型转化区,:,部分转换区不可见,转换区不能判断,8,宫颈糜烂样改变的治疗,（八版教课书）,宫颈糜烂样改变治疗指征,：只要有炎症的改变，分泌物多、呈乳头状增生或接触性出血，都可以行局部物理治疗。,局部物理治疗包括：冷冻、激光、微波等（学术资料提到、射频消融及海扶）。我院可选：利普消融、海扶刀、射频消融治疗,主要注意事项：,治疗前应常规行宫颈癌筛查，一定要除外子宫颈癌,有,生殖道急性炎症,列为禁忌,术后定期随访，直到创面完全愈合，同时注意有无颈管的狭窄。,9,宫颈癌筛查”三阶梯“标准流程,三阶梯,筛查,细胞学,+HPV,(,初筛）,阴道镜（助诊）,我院能力非常弱,组织学确诊，,我院不可或缺的手段,1,2,3,10,关于宫颈糜烂样改变治疗思维,专家沟通意见,不是去治疗宫颈糜烂样改变；,除外,CIN,及,CIS,（原位癌）,治疗慢性宫颈炎，找到治疗点，良好的医患沟通。,对于缺少,组织学,诊断，常规使用诊断性切除程序例如,LEEP,是不可接受的,宫颈疾病的管理维系妇女一生。,11,值得推荐的治疗方式,海扶刀,“由里向外”治疗，体外低能量超声穿过组织，聚焦于靶区，从宫颈感染组织深面开始，向浅面延伸治疗，直接破坏病原体及其产物。,病原体（链球菌、葡萄球菌、肠球菌、淋球菌、沙眼衣原体、,HPV,等）对热敏感，同时机械效应、空化效应对其也有杀灭作用。,在同样能量强度下超声波作用下，宫颈粘膜下的炎症浸润细胞和病变的组织首先受到损伤或破坏，而,正常的宫颈结构得以保留，组织可恢复正常的弹性和功能。,损伤病变的同时，改善局部组织微循环、增强局部组织抵抗能力。,12,停止治疗标准图解,A,：治疗前 ,B,：治疗后即刻,示原鳞柱上皮交界皱缩不光滑，边界清楚，整个宫颈体积缩小,示宫颈外口明显凹陷，外口变大，增生组织变平,示创面片状的颜色发白，其间可见红色组织（要求白色区域不超过,1/2),示外口可能出现的灰黑色改变,13,副作用及处理方法,主要副作用：阴道排液、脱痂及出血（约占,10%,左右）。,阴道排液一般持续,10-20,天。,聚焦超声治疗后,2-3,周左右如出血量较多，可能为坏死组织脱落后出现创面的渗血,(,个别患者,),，此时应给予止血纱布（可吸收）或碘伏带线棉球进行局部创面的填塞压迫止血；同时给予抗炎对症治疗。,一般情况下，宫颈组织在,3,个月左右,恢复正常的形态,(,不是达到一定宫颈没有糜烂样改变）,。,14,二、子宫颈上皮内瘤样病变,15,一、概念及诊治指南,ASCCP,美国阴道镜及子宫颈病理协会,2006,修订的,宫颈上皮内瘤样病变诊治指南,（全球的基本标准）,中国子宫颈病变诊断与治疗专家组,2011,子宫颈病变诊断及治疗指南,指南,是以证据为基础的临床决策的最佳参考，但它不是法律法规，不能代替临床判断,/,思维。,16,（一）概念,传统的宫颈病变（,Cervical Lesitions,）是一个较泛化的概念，包括炎症、损伤、肿瘤、畸形等；,近年来，将宫颈病变,限定,在宫颈上皮内瘤变（,CIN,）包括宫颈非典型增生,/,原位癌。,反应了宫颈癌变的发生和发展的连续过程，也是宫颈癌防治的重要阶段,17,（二）,指南,相关术语,细胞学分类,：,采用,2001Bethesde,系统术语（,TBS,系统术语）,ASCUS,ASCH,LSIL,HSIL,组织学分类,：,采用,2006,版,ASCCP,指南使用双层分类系统,CIN1,指,LSIL,CIN2,CIN3,CIN,（,2,、,3,）指,HSIL,18,（二）,指南,相关术语,推荐采用,：,有良好的证据支持的唯一选择,最好采用,：,是多种选择中的最佳选择；,可采用,：,是有证据提示一种选择优于其他，或无证据倾向任何一种选择。,不采用,：,是有良好的证据反对某一选择。,19,（三）细胞学分类,1,、,非典型鳞状上皮细胞（,ASC,）,不能明确意义的非典型鳞状上皮细胞,（,ASCUS),不典型鳞状上皮细胞,不除外高度鳞状上皮内病变（,ASCH),值得注意：,（,1,）,ASC,细胞学检查是所有宫颈细胞学分类中重复性最差的一种,（,2,）,ASC,中浸润癌患病率很低（大约,0.10.2%,）,（,3,）与,ASCUS,相比，,ASCH,发生,CIN2,、,3,的发生率较高，不能将,ASCUS,于,ASCH,等同处理，,ASCH,可以看做不明确的,HSIL.,20,2,、宫颈鳞状上皮内病变,低级别宫颈鳞状上皮内病变（,LSIL),，通常表明有,HPV,的感染，发生,CIN2,及更高级别宫颈病变的发生率为,1216%,。,高级别上皮内瘤样病变（,HSIL),，,可能存在高风险的宫颈病变，发生,CIN2,及更高级别宫颈病变的发生率为,5356%,。,HSIL,女性阴道镜和活检没有发现,CIN2,、,3,，并不意味着不存在,CIN2,、,3,。,宫颈鳞状上皮内病变累及腺体（需做免疫组化二项）：,1,、,P16,癌基因,2,、,K67,21,3,、非典型腺细胞（,AGC,）,尽管,AGC,不常见，发生率为,0.4%,，通常为良性状态所致。,但是,AGC,与潜在的瘤变状态（宫颈腺癌、内膜癌、卵巢癌、输卵管腺癌等）有高度的关联,有证据表明：,938%AGC,女性中存在有意义的瘤变（,CIN2.3 AIS,癌），,317%,有侵润癌。,22,（四）、宫颈上皮细胞学异常的管理,管理维系妇女一生,23,1,、,不能明确意义的非典型鳞状上皮细胞,（,ASCUS),的管理,24,（,1,）普通人群,（,ASCUS),的管理,年龄大于,20,岁,，一下三种方法可接受安全有效。,HPV,检测及分流,间隔,6,个月连续,2,次重复细胞学检查,单独,使用阴道镜,检查,对于缺少,组织学,诊断（诊断为,CNI23)ASCUS,的患者，常规使用诊断性切除程序例如,LEEP,是不可接受的。,25,（,2,）青春期女性,（,ASCUS),的管理,HPV DNA,阳性率,ASCUS,女性的年龄变化而变化，年轻女性的阳性率比年长妇女高。,用,HPV,检测来管理青春期女性，会使大量癌变风险低青春期女性作不必要的阴道镜检查。,ASCUS,青春期女性，每年的细胞学随访时推荐的。,在,24,个月的随访中,HSIL,细胞学检查的结果才考虑阴道镜检查。,青春期女性常规,HPV DNA,检测和阴道镜检查是,不可接受,的。,如果已经行,HPV DNA,检查，,其结果不影响管理,。,26,（,3,）妊娠期妇女（,ASCUS),的管理,妊娠期,ASCUS,女性宫颈癌风险相对低，不主张阴道镜纳入常规检查。,27,2,、不典型鳞状上皮细胞,不除外高度鳞状上皮内病变（,ASCH)的管理,28,2,、,ASCH,的管理,推荐方法是阴道镜检查和宫颈多点活检,阴道镜检查和活检均,未,发现,CIN2.3,的女性，在,12,个月时,HPV DNA,检测或,6,个月和,12,个月时细胞学随访时可接受的。,如检测中,HPV DNA,阳性，或者重复细胞学,ASCUS,的女性，再次,阴道镜,检查是推荐方法,如果,HPV DNA,检测阴性或连续,2,次重复细胞学“无上皮内病变或恶性病变”推荐返回常规的宫颈细胞学筛查。,29,3,、低级别宫颈鳞状上皮内病变（,LSIL),30,（,1,）普通人群,（,LSIL),推荐使用阴道镜检查和宫颈多点活检,（提倡阴道镜下活检）,对于没有发现病变或,不满意阴道镜,检查的女性，,采集宫颈管样本,（颈管内膜刮取术）,是更好的方法。,对于满意阴道镜检查和转化区未发现病变的女性，采集,宫颈管样本,也是可以接受的。,对于,阴道镜检查,和宫颈多点活检均未发现,CIN2.3,的女性,可接受的方案是,12,个月时,HPV DNA,检测或,6,个月和,12,个月时细胞学随访。,如果,HPV DNA,检测阴性或连续,2,次重复细胞学“无上皮内病变或恶性病变”推荐返回常规的宫颈细胞学筛查。,31,普通人群,（,LSIL),如果如检测中,HPV DNA,阳性，或者重复细胞学,ASCUS,的女性，推荐使用阴道镜，发现,CIN,，按照,CIN,指南处理。,对于缺少组织学诊断（诊断为,CNI23)LSIL,的患者，使用,诊断性切除,或,消融治疗,都是不可接受的。,32,（,2,）青春期女性,（,LSIL),尽管病变不是当年就消退，但消退的为正常的比例非常高。与,ASCUS,一样，,LSIL,青春期女性,HPV,D,感染率很高，使用,HPV,检测分流,的临床应用价值不大。,有研究发现，,LSIL,的女性,HPV,感染率和,CIN2.3,，随年龄的增加而降低。,LSIL,青春期女性，每年的细胞学随访是推荐的。,12,个月随访时，重复,细胞学检查,LSIL,，应考虑阴道镜检查。,在,24,个月的随访中,细胞学检查,ASCUS,应考虑阴道镜检查。,青春期,LSIL女性常规,HPV DNA,检测是不可接受的。,如果已经行,HPV DNA,检查，其结果不影响管理。,33,（,3,）绝经期女性,（,LSIL),与绝经期前期女性比较，对于绝经期后的,LSIL,女性,应较少采用侵入性的管理方法,，而采用,HPV,检测和分流更为合理。,对于绝经期后的,LSIL,女性，可接受的管理为,HPV DNA,检测、,6,个月和,12,个月时重复细胞学、阴道镜。,如果,HPV DNA,检测阴性，阴道镜检查未发现,CIN,12,个月时重复细胞学是推荐的。,如果如检测中,HPV DNA,阳性，或者重复细胞学,ASCUS,的女性，推荐使用阴道镜。,如果,HPV DNA,检测阴性或连续,2,次重复细胞学“无上皮内病变或恶性病变”推荐返回常规的宫颈细胞学筛查,34,（,3,）妊娠期妇女,（,LSIL),阴道镜是推荐的管理方法,推迟到产后六周是接受的方法,对于细胞学、组织学、阴道镜未发现可疑,CIN2,、,3,及癌症的，产后随访时推荐的。,尽量避免宫颈管搔刮和额外的阴道镜检查,。,35,4,、高级别上皮内瘤样病变（,HSIL),管理要点：,HSIL,细胞学结果意味存有在有意义的高风险的宫颈病变。,HSIL,的女性具有相当高的,CIN2,及以上病变的风险，,用,HPV,检测作为细胞学分流工具是不适合的。,阴道镜检查也会漏掉相当数量的,CNI2,、,3,病变，,HSIL,的女性阴道镜检查及活检没有检查出,CNI2,、,3,并不意味不存在,CNI2,、,3,。,许多人建议采用,即诊断即治疗,的方案管理,HSIL,女性。在此方案中,LEEP,作为主要的初始评估手段,。然而，应该认识到，许多青春期和生育期的年轻女性的,CNI2,、,3,病变是可以自然消退的，,即诊断即治疗,的方案可能存在过渡及不足。,36,（,1,）普通人群,（,HSIL),的管理,对于普通女性的,HSIL,的管理,采用,即诊断即治疗,的,LEEP,或阴道镜检查加宫颈管评估是可以接受的管理办法。,组织学,未发现,CNI2,、,3,病变，,阴道镜检查满意,且颈管样本阴性的病例，行诊断性切除，或在,1,年内以,6,个月为间隔行阴道镜检查和细胞学检查，是可接受的。,同时重新复习细胞学、组织学和阴道镜结果，根据结果进行调整。,对,6,个月或,12,个月复诊,细胞学,结果为,HSIL,的女性行诊断性切除程序是推荐的。,观察一年后，,连续,2,次重复细胞学“无上皮内病变或恶性病变”推荐返回常规的宫颈细胞学筛查。,37,阴道镜检查不满意者，,诊断性切除程序,是推荐的。,诊断为,CIN2,、,3,的女性，应根据,CIN,指南进行处理，在下列情况下，消融术是不可接受的。,未进行阴道镜检查,未经组织学证明为,CIN2,、,3,宫颈管评估出任何级别的,CIN,对于,HSIL,女性采用重复细胞学检查或,HIV,分流是不可接受的管理方式。,38,（,2,）青春期女性,（,HSIL),青春期女性推荐使用阴道镜检查,HSIL,的青春期女性立即采用,LEEP,切除（,即诊断即治疗,）是不可接受的。,组织学,未鉴别出,CIN2,、,3,时，对,满意的阴道镜检查,和宫颈样板阴性者行,6,个月为间隔的阴道镜及细胞学检查，持续,24,个月。,如果在随访期间发现高级别的阴道镜病变或,HSIL,推荐行宫颈病灶活检。,39,（,2,）青春期女性,（,HSIL),组织学鉴别出,CIN2,、,3,时，应按,CIN,指南处理。,如,HSIL,持续,24,个月，但,组织学未鉴别出,CIN2,、,3,时，诊断性切除是推荐的方法。,连续2,次重复细胞学“无上皮内病变或恶性病变”推荐返回常规的宫颈细胞学筛查。,如果,阴道镜检查不满意的,和宫颈管评估出现任何级别的,CIN,时，对于,HSIL,的青春期及年轻女性推荐行诊断性宫颈锥形切除。,40,5,、非典型腺细胞（,AGC),推荐使用阴道镜指导下的宫颈管采样,对于,AGC,或,AIS,（宫颈管原位腺癌），未特殊说明的腺细胞（,NOS),推荐使用阴道镜指导下的宫颈管采样,同时行,HPV DNA,检测。,对于细胞学,AGS,非典型子宫内膜细胞或,ACSNOS,如果初始检查发现为,CIN,，而不是腺细胞，按,CIN,指南处理。,对于”倾向瘤变“者，推荐进行诊断性子宫颈切除，应提供可解释边缘情况的完整组织样本。,41,（五）宫颈上皮瘤样病变的管理,42,1,、宫颈上皮瘤样病变,1,级（,CIN1),尽管,CIN1,是一组细胞异形性的病变，但大多数的,CIN1,的组织病理性检查重复性差。,CIN1,与高危型,HPV,感染有关，但是,CIN1,病变的高危型,HPV,感染的分布与,CIN2,、,3,是不相同的，,CIN1,还与非高危型,HPV,感染有关。,CIN1,进展到,CIN2,、,3,并不常见，至少在诊断后,24,个月内。,43,（,1,）细胞学为,ASCUS,、,ASCH,或,LSIL,的,CIN1,的处理。,在,12,个月时,HPV DNA,检测或,6,个月和,12,个月时细胞学随访时可接受的。,如果,CIN1,持续,2,年以上，无论是治疗还是随访都是可接受的。,如果阴道镜检查满意，切除或消融均是可接受的。,如果阴道镜检查不满意，或颈管取样,CIN,或病人有过治疗，诊断性切除的操作是推荐程序。,如果阴道镜检查不满意的,CIN1,的病人，消融治疗是不可接受的。,以子宫切除的方式首选处理,CIN1,的病人是不可接受的。,44,（,2,）细胞学为,HSIL,或,AGCNOS,的,CIN1,的处理,如果阴道镜检查满意且宫颈采样为阴性，有以下三种处理方案：,诊断性切除,联合应用细胞学和阴道镜检查，以,6,个月为间隔，随访,1,年。,复核细胞学、组织学和阴道镜结果，根据结果进行调整。,如果选择,联合应用细胞学和阴道镜检查，如,6,或,12,个月随访是重复出现,HSIL,或,AGCNOS,，推荐,诊断性切除。,观察一年后，,连续,2,次重复细胞学“无上皮内病变或恶性病变”推荐返回常规的宫颈细胞学筛查。,45,（,2,）,细胞学为,HSIL,或,AGCNOS,的,CIN1,的处理,除特殊人群外（如妊娠期），对于,细胞学为,HSIL,或,AGCNOS,的,CIN1,，,且阴道镜不满意者，,诊断性切除是推荐程序。,46,（,2,）,CIN2,、,3,的管理,初级管理,对于组织学诊断为,CIN2,、,3,，且,阴道镜,满意，完全除外浸润癌的患者，采用宫颈切除或消融方法治疗是可以接受的。,对于组织学诊断为,CIN2,、,3,，且,阴道镜不满意,，不能完全除外浸润癌的患者，不可接受消融治疗，推荐行宫颈锥形切除术。,全子宫切除术不是,CIN2,、,3,的首选手术。,治疗后，,以,6,个月为间隔，随访,HPV,细胞学检查、阴道镜检查,1,年。,47,治疗后随访。,48,宫颈上皮细胞学异常的管理小结,推荐管理方案,（大于,20,岁）,不推荐,/,不可接受方案,ASCUS,HPV,检测及分流,间隔,6,个月连续,2,次重复细胞学检查,单独使用阴道镜检查,对于缺少,组织学,诊断的,ASCUS,的患者，常规使用诊断性切除程序例如,LEEP,，,是不可接受的,ASCH,阴道镜检查和宫颈多点活检,LSIL,使用阴道镜检查和宫颈多点活检,对于没有发现病变或,不满意阴道镜,检查的女性，,采集宫颈管样本是更好的方法。,对于缺少组织学诊断证据的,HSIL,的患者，使用,诊断性切除,或,消融治疗,都是不可接受的,HSIL,采用,即诊断即治疗,的,LEEP,或阴道镜检查加宫颈管评估是可以接受的管理办法,阴道镜检查不满意者，可,诊断性切除,对于,HSIL,女性采用重复细胞学检查或,HIV,分流是不可接受的管理方式。,AGC,推荐使用阴道镜指导下的宫颈管采样。对于”倾向瘤变“者，推荐进行诊断性子宫颈切除，,49,宫颈上皮瘤样病变管理小结,推荐管理方案,不推荐,/,不可接受方案,细胞学为,ASCUS,、,ASCH,或,LSIL,的,CIN1,的处理。,在,12,个月时,HPV DNA,检测或,6,个月和,12,个月时细胞学随访时可接受的。,如果阴道镜检查满意，切除或消融均是可接受的,。,如果阴道镜检查不满意，或颈管取样,CIN,或病人有过治疗，诊断性切除的操作是推荐程序。,如果阴道镜检查不满意的,CIN1,的病人，消融治疗是不可接受的,细胞学为,HSIL,或,AGCNOS,的,CIN1,的处理,如果阴道镜检查满意且宫颈采样为阴性，有以下三种处理方案,1,，诊断性切除,2,，联合应用细胞学和阴道镜检查，以,6,个月为间隔，随访,1,年；,如果选择,联合应用细胞学和阴道镜检查，如,6,或,12,个月随访是重复出现,HSIL,或,AGCNOS,，推荐,诊断性切除。,如果阴道镜检查不满意的,CIN1,的病人，消融治疗是不可接受的。,CIN2,、,3,的管理,对于组织学诊断为,CIN2,、,3,，且阴道镜满意，完全除外浸润癌的患者，采用宫颈切除或消融方法治疗是可以接受的。,对于组织学诊断为,CIN2,、,3,，且阴道镜不满意，不能完全除外浸润癌的患者，不可接受消融治疗，推荐行宫颈锥形切除术。,50,（,3,）,CIN,的治疗,消融治疗：破坏宫颈表面组织，包括：冷冻治疗、激光消融、电灼疗法和冷凝。,切除方法：切除宫颈组织，包括：冷刀锥切、,LEEP,（广义包括,LEEP或,LLETZ),、,LEEP,锥切、激光锥切和电针锥切。,51,关于子宫颈锥切术,宫颈锥切术是指锥形切除部分宫颈组织，包括宫颈移形带，以及部分或全部宫颈管组织。,常用锥切术,1,、冷刀锥切（,CKC,）,2,、子宫颈环形电切术（,LEEP,）,3,、激光锥切,52,关于子宫颈锥切术,宫颈锥切术,诊断性宫颈锥切,（阴道镜使用后很少应用）,治疗性宫颈锥切,53,诊断性锥切指征,1,、细胞学诊断为,HSIL,阴道镜满意；,2,、,阴道镜无法看到宫颈病变的边界，或主要 病灶位于宫颈管内，超出阴道镜能检查到的范围,3,、对于细胞 学异常的患者，阴道镜检查不满意，主要是无法看清整个宫颈 移形带，包括鳞柱交接区域,4,、有细胞学或是组织学证据表明 宫颈腺上皮存在癌前病变或是癌变,5,、宫颈管诊刮术所得标本 病理报告为异常或不能肯定,6,、细胞学、阴道镜和活组织检查 结果不一致,7,、细胞学、阴道镜或活检可疑宫颈浸润癌,8,、宫颈 活检病理诊断为,CIN,，但无法明确排除宫颈微小浸润癌或浸润 癌,9,、宫颈管诊刮发现,CIN,或宫颈微小浸润癌,只要有以上任 何一种状况，都应做宫颈锥切以作进一步诊断。,54,治疗性锥切指针,CIN I,伴阴道镜检 不满意、,CIN,或,CIN,宫颈原位鳞癌,宫颈原位腺癌,有生育要求的,IA,期宫颈浸润癌,当然，治疗性宫颈锥切并不能保证切缘完全阴性,55,锥切范围包括移行带及病灶,颈管诊刮阴性,椎深,68mm(LLETZ),颈管诊刮阳性,椎深,23cm;(LEEP),56,关于,LEEP,分类,分为两类,1,、,LEEP,或,LLETZ,：转化区大环状切除术（,large loop excision of the transformation zone,），切除的范围强调转化区的完整切除，而对宫颈管无需作过多的切除。,2,、,LEEP,锥切：宫颈环行电切术并非只是转化区的切除，还应包括切除足够高度的宫颈管组织，切除的范围与传统冷刀锥切（,CKC,）的标准相同。,57,LEEP,的禁忌症,内外生殖器急性炎症期,月经期,子宫不规则出血,有出血倾向的血液系统疾病及重度贫血,确诊为子宫颈浸润癌,58,其他资料,8,版教课书,若细胞学检查为,LSIL,及以下，可仅观察随访，,若随访过程中病变发展或持续存在,2,年，宜行治疗。,如细胞学检查为,HSIL,应予治疗。阴道镜检查满意者，可采用冷冻、激光。不满意者或,ECC,阳性者，推荐宫颈锥切,。,妇产科手术学,美国,Daiwei M Cershensen,等著,如细胞学检查为,ASCUS,LSIL,：,复查,TCT,阴道镜检查,颈管内诊刮,如有病变宫颈活检,如为,ASCUS,LSIL,，保守治疗，随访。,如为,HSIL,及以上级别，可行冷冻、激光、宫颈环切（,0.60.8cm.,59,谢谢,60,