指南解读及复苏后管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2011,年新生儿复苏指南解读及复苏后监护,1,前 言,新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。据统计每年全世界大约400万新生儿死亡中23%死于出生窒息,（lanct.2010；,375:1969-1987,）,2,前 言,新生儿窒息复苏的历史非常久远,近40年才得到长足的发展,上世纪70年代后新生儿学迅速发展,新生儿复苏在国外被提到非常重要的位置,3,前 言,1987年,美国儿科学会和美国心脏协会制订了新生儿复苏指南，并定期修改(每5年修订1次）,2010年在此基础上制定了,新指南,（,Pediatrics 2010;126:e1400-e1413）,2011年出版了新的培训教材：新生儿复苏教材（第六版）,4,前 言,1982年新法复苏开始引入我国,1983年临潼首届全国新生儿疾病座谈会得到确立和公认,此后全国各地层层办班不断推广普及,2004年由我国卫生部主导，建立了新生儿复苏项目,2,010年9月在上海召开了,“,新生儿窒息复苏项目总结大会,”,。,为结合国情实施新指南，2011年5月在北京召开了中国新生儿复苏项目专家会，,修订了我国2004年制定的新生儿复苏指南（中华围产医学杂志，2011,14,415-419）,2011年11月底在北京召开了新生儿复苏项目第二周期启动会，制定了项目第二,周期（2011,-,2015）的实施计划,2012年7月在北京召开了新生儿复苏项目第二周期专家组会议及第二周期省级,师资培训班，进行了新生儿复苏教材第六版新知识新技术培训,5,新生儿复苏指南,现将美国新指南和新教材的主要进展和我国,最新制定的复苏指南,作一简要介绍，供围产,-,新生儿医学工作者参考：,6,关于新生儿复苏流程图的改变,7,8,9,10,NRP,特别强调复苏中保温,分娩前应,提前升高产房温度,预热辐射抢救台、,衣物和包,早产儿：无菌塑料袋或保鲜,膜包裹颈部以下身体。如需,要转运,应尽可能采取预热,好的转运暖箱来保持体温,Skin-skin(kangaroo),care,11,新流程图的主要修改,-,快速评估,快速评估,由,4,项变为,3,项,12,新流程图的主要修改,-,快速评估,新教材：,快速评估：新生儿出生，要问如下,3,个问题,：,足月吗？有呼吸和哭声吗？肌张力好吗？,去掉了,“,羊水清吗？,”,1,条,把羊水胎粪污染的处理放在了初步复苏中：,如果新生儿出生时有羊水胎粪污染且无活力），应立即气管插管吸引胎粪,，并在流程图中加了号（气管插管的标志）,13,新流程图的主要修改,-,PPV,的指证,初步复苏后如呼吸暂停或,喘息样,呼吸,或心率,100,次,/min,，但有呼吸困难，持续紫绀，给清理气道、氧饱和度监测，可给持续气道正压通气（,CPAP,），特别是早产儿,CPAP,可经气流充气式气囊或,T-,组合复苏器给予,17,新流程图的主要修改,-,通气矫正,正压通气后如心率,100,次,/min,，通气矫正步骤，采用首字母缩略词，用,6,个缩写字母,MRSOPA,帮助记忆通气矫正步骤,M:Adjust,m,ask,调整面罩,R:,R,eposition head,摆正体位,S:,S,uction oropharynx,吸引口鼻,O:,O,pen mouth,张开口腔,P:Increase,p,ressure,增加压力,A:Consider alternate,a,irway,考虑替代气道（气管插管或喉罩气道）,18,2011,年中国新生儿复苏指南的对策,流程图对快速评估仍保留原来,4,项，,未修改,对呼吸困难和持续紫绀者清理气道，氧饱和度监测，给,常压给氧,或,CPAP,增加了,“,常压给氧,”,其余部分采纳了国际,2010,指南的修改意见,19,清理气道,氧饱和度监测,常压吸氧,或,CPAP,20,关于给氧的建议（,足月儿,）,新指南提出：对足月儿开始复苏用,21%,的氧，然后用氧饱和度仪指导，用空氧混合仪调整给氧的浓度，达到正常分娩的足月新生儿的标准氧饱和度,如果复苏开始用低于,100%,的氧，生后,90,秒没有改善，氧浓度应当加到,100%,21,关于给氧的建议（,早产儿,）,循证医学研究证明32周的早产儿用,空气复苏不能达到要求的氧饱和度，,建议开始复苏用稍高于空气的氧浓度,（30%,-,40%）,22,脉搏氧饱和度仪的应用,新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用,新生儿复苏时，为指导给氧浓度，观察是否达到目标氧饱和度，在正压通气开始前应尽快连接氧饱和度仪,J Pediatr.2008;152:756760,23,脉搏氧饱和度测定仪,24,脉搏氧饱和度测定仪,25,脉搏氧饱和度测定仪的传感器,26,空氧混合仪,27,2011,年中国新生儿复苏指南建议：,如暂时无空气,-,氧混合仪，可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋进行正压通气（氧浓度约为,40%,）,28,29,气管插管,指征：,羊水胎粪污染且无活力正压人工呼吸不能充分改善临床症状，无良好的胸廓起伏，或需要正压人工呼吸持续超过数分钟时,需胸外按压时,如需要用肾上腺素，而静脉通道未建立,疑有膈疝时,30,etCO,2,检测仪,2010,指南推荐应用呼出气,CO,2,检测仪,J Perinatol.,2001;21:284287,31,et CO,2,检测,32,et CO,2,33,新流程图的主要修改,-,胸外按压,新指南推荐，胸外按压时，改为,气管插管人工通气配合胸外按压可使通气更有效,当开始胸外按压，,给氧浓度增加至,100%,。,然后在脉搏氧饱和度仪的指导下调整氧浓度使氧饱和度达到流程图的目标氧饱和度值,34,拇指法与双指法的比较,Udassi,Pediatr Crit Care 2009,35,新流程图的主要修改,-,胸外按压,研究指出为恢复冠状动脉灌注压，胸外按压应继续,45,秒或更长,脉搏氧饱和度仪,的应用有助于评估心率,36,新流程图的主要修改,-,胸外按压,2010,指南仍推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率为,3:1,，如果已知心跳停止是由心脏原因引起，可考虑胸外按压与人工通气的较高的比例（,15:2,）,Pediatr Crit Care Med.2005;6:293297,37,关于肾上腺素的应用,对严重窒息的新生儿，即使进行了有效的正压通气和胸外按压，心率仍,2000,g,或孕周,34,周的新生儿气管插管的替代物,喉罩气道也可用于口腔、舌、唇、上腭等先天畸形婴儿的人工通气,Resuscitation.,2004;62:151157,49,喉罩气道（,LMAs,）,构造 喉罩气道是一个用于正压人工通气的气道装置，为一个带有边圈可扩张的软椭圆型罩与弯曲的气道导管连接,50,喉罩气道（,LMAs,）,使用,盲插：用示指将此装置插入新生儿的口腔并沿其硬腭直到顶端接近食道,当喉罩完全插入，打气,2-4ml,使边圈扩张，扩张的边圈覆盖喉口并封堵住食道,其气道导管可连接复苏囊或呼吸器,51,喉罩气道（,LMAs,）,-,使用限制,此装置不推荐用于从气道内吸引胎粪和气管内给药,喉罩气道不能用于很小的新生儿，目前最小的喉罩气道用于大于,2kg,的新生儿，近期有将,1,号喉罩成功的用于小于,1500g,的早产儿的报道,52,窒息对机体的影响,中枢神经系统：,HIE,、脑梗死、颅内出血、惊厥、脑水肿、低或高肌张力,心血管系统：心肌缺血、心肌收缩力差、心源性晕厥、三尖瓣功能不全、低血压,肺脏：肺动脉高压、肺出血、呼吸窘迫综合征,肾脏：急性肾小管或肾皮质坏死,53,窒息对机体的影响,肾上腺：肾上腺出血,胃肠道：穿孔、溃疡并出血,代谢：抗利尿激素分泌异常、低血钠症、低血糖症、低血钙症、肌红蛋白尿症,皮肤：皮下脂肪坏死,血液：弥漫性血管内凝血,54,窒息复苏后面临问题,内环境紊乱,器官功能损伤,导致窒息发生围产期因素持续影响,宫内发育状况影响,损伤程度不同和多种因素混合作用，可能使复苏后新生儿病情出现复杂变化,55,窒息新生儿初步处理程序,转入新生儿室,置于开放暖床保持体温,检查生命体征,查血气 血糖 血压积,建立静脉通道,根据临床和检查结果处理,56,复苏后的临床观察,预测,和,评估：,高危因素,观察,和,监测：,呼吸、心率、体温、尿量,神志、反应、反射、皮肤颜色,末稍循环等情况,安抚和解释,：理解家属的心情,57,纠正内环境异常,建立静脉通道,根据检查结果对异常的指标进行处理，使其在,24,48,小时内恢复正常,对重要参数要持续监测,必须精确记录尿量,定期对血生化指标进行评估,血糖：,2,、,6,、,12,、,24,、,48,小时检查,血球压积：一天一次（头几天）,电解质：一天一次（头几天）,注意对感染指标和迹象监测,58,维持正常通气,目标 保持氧分压 二氧化碳分压,PH,值在,适当,范围,有较强的自主呼吸 通过给氧纠正异常,呼吸暂停、呼吸困难、持续低氧和高碳酸血症、通过机械通气纠正异常,血气应根据需要随时监测,59,维持,氧合,和通气,维持,正常血糖,维持,正常血钙,保持正常,血球压积,控制惊厥,维持,足够灌注,窒息新生儿,后续处理,60,感,谢,您的聆听！,61,