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痛风治疗规范痛风治疗规范2012 ACR2012 ACR指南指南l第一篇第一篇l降尿酸治疗降尿酸治疗l慢性痛风石性痛风慢性痛风石性痛风l第二篇第二篇l镇痛治疗镇痛治疗l抗炎治疗抗炎治疗l痛风性关节炎发作的抗炎药物预防痛风性关节炎发作的抗炎药物预防两个部分两个部分因为缺乏因为缺乏RCTRCT证据，不涉及无症状性高尿酸血症的处理证据，不涉及无症状性高尿酸血症的处理l美国成年人痛风患病率为美国成年人痛风患病率为3.9%3.9%，全美有约，全美有约830830万痛风患者万痛风患者l痛风患者增多的原因主要与促发高尿酸血症的合并症：高血痛风患者增多的原因主要与促发高尿酸血症的合并症：高血压、肥胖、代谢综合征、压、肥胖、代谢综合征、IIII型糖尿病，慢性肾功能不全型糖尿病，慢性肾功能不全（CKDCKD）患病率增加）患病率增加l饮食习惯改变，噻嗪类利尿剂、袢利尿剂使用增多饮食习惯改变，噻嗪类利尿剂、袢利尿剂使用增多流行病学流行病学l患者宣教和合并症处理患者宣教和合并症处理l饮食指导，提倡良好的生活方式饮食指导，提倡良好的生活方式l告知患者治疗的目标告知患者治疗的目标l积极治疗可导致高尿酸血症的合并疾病积极治疗可导致高尿酸血症的合并疾病流行病学流行病学l黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和非布司他（非布索坦，黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和非布司他（非布索坦，febuxostatfebuxostat）是首选的降尿酸药物）是首选的降尿酸药物l降尿酸治疗应使症状、体征得到有效的、持续的改善，尿酸降尿酸治疗应使症状、体征得到有效的、持续的改善，尿酸水平至少应该降至水平至少应该降至 6mg/dl 6mg/dl，一般应，一般应5mg/dl5mg/dll或者说对所有痛风患者降尿酸目标是血尿酸或者说对所有痛风患者降尿酸目标是血尿酸6mg/dl6mg/dl，但对，但对于有痛风石的患者，应该降至于有痛风石的患者，应该降至5mg/dl5mg/dl以下以下降尿酸治疗降尿酸治疗l别嘌醇的起始剂量不应超过别嘌醇的起始剂量不应超过100mg/d100mg/d，中、重度慢性肾功能不，中、重度慢性肾功能不全的患者应该从更小的剂量（全的患者应该从更小的剂量（50mg/d50mg/d）开始，然后逐渐增加剂）开始，然后逐渐增加剂量，找到适合的维持剂量。维持剂量可以超过量，找到适合的维持剂量。维持剂量可以超过300mg/d300mg/d，甚至，甚至在在CKDCKD患者中也可以超过此剂量患者中也可以超过此剂量l对于服用剂量大于对于服用剂量大于300mg/d300mg/d的患者，应该注意搔痒、皮疹和肝的患者，应该注意搔痒、皮疹和肝酶增高，可以尽早发现严重药疹酶增高，可以尽早发现严重药疹降尿酸治疗降尿酸治疗l对于特定的人群，如：韩国裔，同时有对于特定的人群，如：韩国裔，同时有3 3级以上级以上CKDCKD；所有中；所有中国汉人、泰国裔，因为国汉人、泰国裔，因为HLA-B*5801HLA-B*5801阳性率高，发生别嘌醇相阳性率高，发生别嘌醇相关的严重过敏性药疹危险性增高，在使用别嘌醇前，应该进关的严重过敏性药疹危险性增高，在使用别嘌醇前，应该进行行HLA-B*5801HLA-B*5801快速快速PCRPCR检测检测降尿酸治疗降尿酸治疗l如果单一的黄嘌呤氧化酶抑制剂在增加到适当剂量后仍不能如果单一的黄嘌呤氧化酶抑制剂在增加到适当剂量后仍不能达标，可以联合使用一个促进尿酸排泄药物（达标，可以联合使用一个促进尿酸排泄药物（uricosuricuricosuric）l这些药物包括美国市场可得的丙磺舒、非诺贝特（这些药物包括美国市场可得的丙磺舒、非诺贝特（off-off-labellabel使用）、氯沙坦（使用）、氯沙坦（off-labeloff-label使用）使用）l但不包括苯磺唑酮和苯溴马隆但不包括苯磺唑酮和苯溴马隆l在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，可以开始降尿在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，可以开始降尿酸治疗酸治疗降尿酸治疗降尿酸治疗l评析评析l“指南指南”中强调了达标治疗的理念，明确提出了降尿酸治中强调了达标治疗的理念，明确提出了降尿酸治疗的目标值，对于治疗效果的评判以及保证患者病情长期疗的目标值，对于治疗效果的评判以及保证患者病情长期稳定具有非常重要的意义。对伴有痛风石的患者制定更为稳定具有非常重要的意义。对伴有痛风石的患者制定更为严格的治疗目标，有利于痛风石的吸收。严格的治疗目标，有利于痛风石的吸收。l在降尿酸药物选择上，首选黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和在降尿酸药物选择上，首选黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和非布司他，而在中国广泛使用的苯溴马龙未被推荐非布司他，而在中国广泛使用的苯溴马龙未被推荐l非布司他价格昂贵非布司他价格昂贵降尿酸治疗降尿酸治疗l评析评析l首次以指南形式提出在特定人群中，在服用别嘌醇之前，首次以指南形式提出在特定人群中，在服用别嘌醇之前，应进行应进行HLA-B*5801HLA-B*5801检测检测l别嘌醇的使用应该从小剂量开始：减少诱发痛风发作的可别嘌醇的使用应该从小剂量开始：减少诱发痛风发作的可能；别嘌醇相关的严重药疹与药物剂量相关。能；别嘌醇相关的严重药疹与药物剂量相关。20102010年版中年版中国痛风诊疗指南也提出应该从国痛风诊疗指南也提出应该从100mg/d100mg/d剂量起始，但是在剂量起始，但是在实际工作中，尤其在基层医院和非专科医生中，该点常常实际工作中，尤其在基层医院和非专科医生中，该点常常被忽视被忽视降尿酸治疗降尿酸治疗l评析评析l对于使用足量黄嘌呤氧化酶抑制剂后仍不能对于使用足量黄嘌呤氧化酶抑制剂后仍不能“达标达标”的患的患者，可以合并使用促进尿酸排泄的药物，在国内，该观点者，可以合并使用促进尿酸排泄的药物，在国内，该观点也较早被接收也较早被接收l合并哪种药物？什么时候开始合并用药？何为合并哪种药物？什么时候开始合并用药？何为“足量足量”？l我们认为应该是药物说明书所载的最大允许剂量，但是应我们认为应该是药物说明书所载的最大允许剂量，但是应该充分考虑最大剂量时可能出现的不良反应，对于肾功能该充分考虑最大剂量时可能出现的不良反应，对于肾功能不全的患者应更为谨慎不全的患者应更为谨慎降尿酸治疗降尿酸治疗l评析评析l非诺贝特、氯沙坦等药物原本并非用于降尿酸治疗，但是非诺贝特、氯沙坦等药物原本并非用于降尿酸治疗，但是在使用中发现这几种药物有利于促进肾脏尿酸的排泌，因在使用中发现这几种药物有利于促进肾脏尿酸的排泌，因此高尿酸血症患者在选择降脂药、降压药时，应优先选择此高尿酸血症患者在选择降脂药、降压药时，应优先选择这些药物这些药物l但在痛风患者中，不推荐单独采用这些药物来进行降尿酸但在痛风患者中，不推荐单独采用这些药物来进行降尿酸治疗，而是可以与黄嘌呤氧化酶抑制剂合并使用，以提高治疗，而是可以与黄嘌呤氧化酶抑制剂合并使用，以提高降尿酸治疗效果降尿酸治疗效果降尿酸治疗降尿酸治疗l评析评析l国际上一些痛风治疗指南包括中国指南大多认为：降尿酸国际上一些痛风治疗指南包括中国指南大多认为：降尿酸治疗均应在急性发作平息至少治疗均应在急性发作平息至少2 2周后方可开始。周后方可开始。l“指南指南”首次提出，在有效抗炎药物首次提出，在有效抗炎药物“保护保护”下，降尿酸下，降尿酸治疗并非禁忌。这一新观点值得在以后的临床实践中加以治疗并非禁忌。这一新观点值得在以后的临床实践中加以证实证实降尿酸治疗降尿酸治疗l如果采用单药治疗，丙磺舒是该类药物的首选如果采用单药治疗，丙磺舒是该类药物的首选l非诺贝特、氯沙坦具有治疗性降尿酸作用非诺贝特、氯沙坦具有治疗性降尿酸作用l有尿路结石病史者禁用促尿酸排泄药作为单药治疗有尿路结石病史者禁用促尿酸排泄药作为单药治疗l在使用促尿酸排泄药物前，应该测定尿尿酸水平，在治疗过在使用促尿酸排泄药物前，应该测定尿尿酸水平，在治疗过程中也应该随访程中也应该随访l在治疗中应保证足量水分摄入，碱化尿液，检测尿在治疗中应保证足量水分摄入，碱化尿液，检测尿PHPH值值促尿酸排泄药物促尿酸排泄药物l评析评析l“指南指南”未将促尿酸药物作为首选，这符合从未将促尿酸药物作为首选，这符合从“源头源头”着着手治疗的思想手治疗的思想l部分患者对黄嘌呤氧化酶抑制剂无效或者不能耐受者，仍部分患者对黄嘌呤氧化酶抑制剂无效或者不能耐受者，仍可采用促尿酸排泄的药物可采用促尿酸排泄的药物l强调了促尿酸排泄药物使用中碱化尿液的重要性强调了促尿酸排泄药物使用中碱化尿液的重要性促尿酸排泄药物促尿酸排泄药物l评析评析l尿尿酸的测定对于选择该类药物以及评价治疗效果具有重尿尿酸的测定对于选择该类药物以及评价治疗效果具有重要的作用要的作用l正常人尿尿酸一般正常人尿尿酸一般600mg/d600mg/d，尿尿酸水平不高者适合采用，尿尿酸水平不高者适合采用促尿酸排泄药物，尿尿酸明显增高时，则不宜采用该类药促尿酸排泄药物，尿尿酸明显增高时，则不宜采用该类药物治疗物治疗促尿酸排泄药物促尿酸排泄药物l对于严重痛风患者，如果对传统降尿酸治疗耐药或者不能耐对于严重痛风患者，如果对传统降尿酸治疗耐药或者不能耐受，可以使用尿酸酶（普瑞凯希，受，可以使用尿酸酶（普瑞凯希，PegloticasePegloticase）治疗）治疗l用药周期多长，目前缺乏共识用药周期多长，目前缺乏共识l在痛风患者中，为了预防心血管疾病危害而服用小剂量阿司在痛风患者中，为了预防心血管疾病危害而服用小剂量阿司匹林者，不要求停止服用匹林者，不要求停止服用尿酸酶和合并用药尿酸酶和合并用药l对于对于2 25 5级级CKDCKD或者终末期肾病患者，如果有过痛风发作，或者终末期肾病患者，如果有过痛风发作，目前有高尿酸血症，就应该进行降尿酸治疗目前有高尿酸血症，就应该进行降尿酸治疗l对于肾功能不全的评估，对于肾功能不全的评估，CcrCcr比血肌酐更为重要比血肌酐更为重要l由于没有非布司他对由于没有非布司他对4 4级或级或4 4级以上级以上CKDCKD患者用药安全性的资患者用药安全性的资料，可以用丙磺舒作为一线药物料，可以用丙磺舒作为一线药物l对于对于Ccr50ml/minCcr50ml/min者，不推荐单独采用丙磺舒作为一线药物者，不推荐单独采用丙磺舒作为一线药物肾功能不全者降尿酸治疗肾功能不全者降尿酸治疗l血尿酸监测对于痛风治疗是必需的血尿酸监测对于痛风治疗是必需的l在调整降尿酸药物过程中，每在调整降尿酸药物过程中，每2 25 5周测定一次周测定一次l在达标后（血尿酸在达标后（血尿酸6mg/dl6mg/dl），也要每），也要每6 6个月测定一次个月测定一次l尿酸测定是调整药物剂量的依据，也有利于判断患者对治疗尿酸测定是调整药物剂量的依据，也有利于判断患者对治疗药物的依从性药物的依从性血尿酸检测血尿酸检测l非药物治疗包括肥胖者减肥，尽量回复正常的体重指数非药物治疗包括肥胖者减肥，尽量回复正常的体重指数（BMIBMI）l提倡健康的饮食，适当运动提倡健康的饮食，适当运动l戒烟，保证充足的水分摄入戒烟，保证充足的水分摄入非药物治疗非药物治疗饮食控制饮食控制禁食禁食少食少食多食多食 高嘌呤内脏：胰腺、肝脏、高嘌呤内脏：胰腺、肝脏、肾脏肾脏（B级）级）牛、羊、猪肉牛、羊、猪肉 高嘌呤海鲜：沙丁鱼、高嘌呤海鲜：沙丁鱼、贝类贝类（B级）级）低脂或者脱脂奶低脂或者脱脂奶制品制品（B级）级）高果糖、玉米糖浆调味的高果糖、玉米糖浆调味的苏打水、其他饮料或食物苏打水、其他饮料或食物（C级）级）天然甜味的果汁天然甜味的果汁 糖、甜饮料、甜点糖、甜饮料、甜点（C级）级）蔬菜蔬菜（C级）级）过度饮酒（男性每天过度饮酒（男性每天2份，份，女性每天女性每天1份）份）（B级）级）任意量的酒（病情进展，任意量的酒（病情进展，控制不佳，反复发作者）控制不佳，反复发作者）（C级）级）饮酒（主要是啤酒，但饮酒（主要是啤酒，但也包括葡萄酒和烈酒）也包括葡萄酒和烈酒）（B级）级）l评析评析l既往认为酒类中红葡萄酒可以适当应用，甚至有研究认为既往认为酒类中红葡萄酒可以适当应用，甚至有研究认为红葡萄酒对痛风患者是有益的，但该红葡萄酒对痛风患者是有益的，但该“指南指南”将所有葡萄将所有葡萄酒都列入酒都列入“少食（饮）少食（饮）”的范围的范围l对于乳制品，以往并未强调对于乳制品，以往并未强调“低脂低脂”、“脱脂脱脂”，但是在，但是在“指南指南”中被提出，应该是出于对肥胖等合并疾病的考虑中被提出，应该是出于对肥胖等合并疾病的考虑l“指南指南”未对东方人饮食习惯中的豆制品、豆浆提出建议未对东方人饮食习惯中的豆制品、豆浆提出建议非药物治疗非药物治疗l急性痛风发病后急性痛风发病后2424小时内，应该给与药物治疗小时内，应该给与药物治疗l急性发作期，已经使用的降尿酸药物可以继续使用急性发作期，已经使用的降尿酸药物可以继续使用lNSAIDsNSAIDs、糖皮质激素、秋水仙碱是急性关节炎发作的一线治、糖皮质激素、秋水仙碱是急性关节炎发作的一线治疗药物，对于严重以及顽固的病例，可以联合使用疗药物，对于严重以及顽固的病例，可以联合使用l采用采用 激素秋水仙碱，激素秋水仙碱，NSAIDsNSAIDs秋水仙碱秋水仙碱急性痛风的处理急性痛风的处理l当开始使用降尿酸药物治疗时，应该预防性使用抗炎药物，当开始使用降尿酸药物治疗时，应该预防性使用抗炎药物，如果有疾病活动征像或者尿酸水平未达标，应该继续用药如果有疾病活动征像或者尿酸水平未达标，应该继续用药l对于有胃肠道禁忌证者，可以选用对于有胃肠道禁忌证者，可以选用COXCOX2 2抑制剂，可使用依抑制剂，可使用依托考昔。如使用塞来昔布，应该使用大剂量，且风险收益托考昔。如使用塞来昔布，应该使用大剂量，且风险收益还不确定还不确定急性痛风的处理急性痛风的处理l口服秋水仙碱是预防痛风发作的一线治疗药物口服秋水仙碱是预防痛风发作的一线治疗药物l小剂量小剂量NSAIDsNSAIDs也是预防痛风发作的一线治疗药物也是预防痛风发作的一线治疗药物l秋水仙碱应该在痛风发作秋水仙碱应该在痛风发作3636小时内开始使用小时内开始使用急性痛风的处理急性痛风的处理l秋水仙碱剂量（秋水仙碱剂量（1mg1mg片剂）片剂）l开始负荷剂量开始负荷剂量 1.0mg1.0mgl1 hr 1 hr 后后 0.5mg0.5mgl1212小时后小时后 最多可用至最多可用至 0.5mg tid0.5mg tid急性痛风处理急性痛风处理l糖皮质激素泼尼松糖皮质激素泼尼松l开始开始 0.5mg/kg0.5mg/kgl用药用药 5 51010天，停药天，停药或者或者l开始开始 0.5mg/kg0.5mg/kgl用药用药 2 25 5天天l7 71010天内逐渐减量，停药天内逐渐减量，停药急性痛风的处理急性痛风的处理l评述评述l“指南指南”进一步明确了秋水仙碱的服用方法进一步明确了秋水仙碱的服用方法l长期以来，很多痛风指南（包括长期以来，很多痛风指南（包括20102010版中国指南）均建议版中国指南）均建议首次剂量首次剂量1.0mg1.0mg，以后每，以后每1 12 2小时小时0.5mg0.5mg，2424小时总量不超小时总量不超过过6mg6mgl本指南推荐的剂量则明显减少，可以增加患者的耐受性，本指南推荐的剂量则明显减少，可以增加患者的耐受性，减少不良反应，而疗效并不受到影响减少不良反应，而疗效并不受到影响l“指南指南”中强调前两次服药后，中强调前两次服药后，1212小时开始规则用药小时开始规则用药急性痛风的治疗急性痛风的治疗l评述评述l在在NSAIDsNSAIDs选择上，依托考昔已经被选择上，依托考昔已经被FDAFDA批准具有急性痛风批准具有急性痛风治疗的适应证，因此成为被推荐的特异性治疗的适应证，因此成为被推荐的特异性COXCOX2 2抑制剂抑制剂l在合并用药方面，没有推荐糖皮质激素与在合并用药方面，没有推荐糖皮质激素与NSAIDsNSAIDs的联合，的联合，主要是考虑到这两种药物共同的消化道副作用主要是考虑到这两种药物共同的消化道副作用急性痛风的治疗急性痛风的治疗l开始降尿酸药物治疗时开始降尿酸药物治疗时l首选秋水仙碱首选秋水仙碱 05mg05mg，qdqd或者或者bidbidl或者或者 小剂量小剂量 萘普生萘普生 250mg250mg，bidbid 合用质子泵抑制剂合用质子泵抑制剂l二线药物：对于使用上述药物无效者，可采用小剂量激素二线药物：对于使用上述药物无效者，可采用小剂量激素 泼尼松泼尼松 =10mg/d=10mg/d预防用药预防用药l对于有痛风活动征象者对于有痛风活动征象者 用药用药6 6个月个月 l体检发现痛风石体检发现痛风石l近期急性痛风发作近期急性痛风发作l慢性痛风性关节炎和慢性痛风性关节炎和/或或 血尿酸水平未达标血尿酸水平未达标l无痛风石，血尿酸达标后无痛风石，血尿酸达标后 3 3个月个月l有痛风石，血尿酸达标后有痛风石，血尿酸达标后 6 6个月个月预防用药预防用药l评述评述l痛风的预防包括一次急性发作后再次发作的预防，以及服痛风的预防包括一次急性发作后再次发作的预防，以及服用降尿酸药物过程中诱发的用降尿酸药物过程中诱发的“二次痛风二次痛风”的预防的预防l尽管部分痛风患者在急性发作期，或者孤立的几次实验室尽管部分痛风患者在急性发作期，或者孤立的几次实验室检测中血尿酸可以处在正常水平，但是其病程中一定有高检测中血尿酸可以处在正常水平，但是其病程中一定有高尿酸血症出现，尿酸血症出现，“没有尿酸就没有痛风！没有尿酸就没有痛风！”，因此降尿酸，因此降尿酸治疗对于大多数痛风患者来说都是适用的治疗对于大多数痛风患者来说都是适用的l因此痛风发作的预防实际上就是降尿酸治疗过程中痛风再因此痛风发作的预防实际上就是降尿酸治疗过程中痛风再次发作的预防次发作的预防预防用药预防用药l评述评述l以往临床上也都采用了上述预防药物，但是在疗程上均明以往临床上也都采用了上述预防药物，但是在疗程上均明显不足显不足l之所以将糖皮质激素列入二线预防药物，主要是考虑到长之所以将糖皮质激素列入二线预防药物，主要是考虑到长期使用糖皮质激素可能带来的多种不良反应期使用糖皮质激素可能带来的多种不良反应预防用药预防用药l医学发达国家在指南制定过程中有着严格的程序和规范，其医学发达国家在指南制定过程中有着严格的程序和规范，其科学性更高，参考价值更大，值得我们在制定本国指南时参科学性更高，参考价值更大，值得我们在制定本国指南时参考考l在在ACRACR指南中特别提到，由于缺乏随机对照研究的资料，指南中特别提到，由于缺乏随机对照研究的资料，“指南指南”未对单纯的高尿酸血症的治疗提出建议，这充分显示未对单纯的高尿酸血症的治疗提出建议，这充分显示出出“指南指南”制定过程中的客观和严谨制定过程中的客观和严谨启示启示谢谢 谢！谢！后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPTPPT设计、计划书、策划案、学习课件、各设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a and make it into a film to be used in a wider fieldwider field