新生儿静脉营养.ppt

新生儿液体新生儿液体疗法和全静脉法和全静脉营养养湖北省妇幼保健院新生儿科 胡玉莲新生儿水和新生儿水和电解解质的需要量的需要量l体液的组成u全身总液量（TBW)）=细胞内液（ICF）+细胞外液量（ECF）u细胞外液量（ECF）=脉管内液量（血浆，淋巴液）+细胞间液l新生儿体液特点：u与成人相比，总液量占体重的百分比较高，主要是ECFl成人：60%（20%ECF,40%ICF）l足月儿：75%（40%ECF,35%ICF）l早产儿：80%90%23 wks:90%,60%ECF,30%ICF 26 wks:85%,60%ECF,30%ICF 30wks:80%,55%ECF,30%ICF u生后一周内生理性体重下降丢失的液量是ECF新生儿液体需要量新生儿液体需要量正常情况下体液的消耗量u不显性失水：呼吸和皮肤蒸发的水分，不包括出汗0.71.6ml/kg/hr，1738ml/kg/day 2/3经皮肤蒸发，1/3经肺蒸发u尿液24ml/kg/hr 或50100ml/kg/dayu经胃肠道丢失的液量：无腹泻时510ml/kg/dayu其他的液体丢失：胃肠减压引流液、脑室引流时引流液、腹泻丢失液体等u生长所需液量影响不影响不显性失水量的因素性失水量的因素新生儿的成熟度：越不成熟，皮肤表面积相对越大，不显性失水量越高温度：体温/环境温度提高，不显性失水量增加湿度：湿度增加40%，降低不显性失水量20%30%皮肤破损或缺失：面积越大，不显性失水越高辐射式抢救台：不显性失水量增加50%光疗：不显性失水量增加50%加塑料薄膜覆盖：不显性失水量降低10-30%新生儿不同日新生儿不同日龄的液体需要量的液体需要量日龄出生体重1000g1000g1500g15002500g2500g110080604021201008060371401201008010014150200150200150200150注意 u新生儿液体需求量受多因素影响，特别是影响不显性失水量的因素u患RDS的VLBWI液量过多可导致PDA的开放及增加BPD的发生，在维持水及电解质平衡的状态下应尽量限制液体入量u可通过以下指标来评价：血钠（150mmol/L），体重：第一周内丢失出生体重10%15%，尿量电解解质的需求的需求钠：l需要量：一般23mmol/kg/day，但VLBWI由于经肾脏丢失增加，其需求量亦相应增加评价指标：血钠：135145mmol/L，尿钠：1618mmol/L低钠血症：130mmol/L 引起低钠血症的主要原因u输糖过多u母亲产时给与了过多的低钠液体u丢失过多：经胃肠道或给予利尿剂后u不恰当的ADH分泌（SIADH）u肾上腺皮质功能不足 注意：血钠低于125mmol/L时必须及时处理电解解质的需求的需求钠：l高钠血症：150mmol/L 引起高钠血症的主要原因u脱水：失水超过失盐，在VLBWI，主要是不显性失水量增加所致u医源性：纠酸给碳酸氢钠过多，原则上除非必须，碳酸氢钠用量不要5mmol/kg/24h注意：血钠的水平往往反应的是液体的状态而不是钠摄入量的多少电解解质的需求的需求钾：l需要量：23mmol/kg/day，必须有尿时才能给予l评价指标：3.55.0mmol/Ll低钾血症：3.5mmol/Lu低钾的原因：入量不足，或丢失过多，特别是使用利尿剂时l高钾血症：6.0mmol/Lu高钾的原因：高钾见于肾脏及肾上腺皮质功能不全、钾从细胞内释放或移出u当标本溶血时可出现假性高血钾电解解质的需求的需求钙：需求量：12mmol/kg/day低钙血症：离子钙0.9mmol/Lu易发生低血钙的高危因素：糖尿病母亲之婴儿，患RDS之早产儿，SGA，有窒息者，母患有甲状旁腺功能亢进者u离子钙0.8mmol/L，生后五天内一般不需要补钙，但如果有心血管系统不稳定（低血压、低灌注、代谢性酸中毒、持续肺高压）、各种脑病以及抽搐时，应及时补钙，使血钙维持在正常水平u输钙时易出现心动过缓、低血压及注射部位坏死高钙血症：离子钙1.4mmol/Lu高血钙很少见，多为医源性，见于补钙过多或交换输血时电解解质的需求的需求镁：需求量：0.30.5mmol/kg/day低镁血症：0.6mmol/L,u低镁血症常伴低钙血症，临床上难于区分。补钙疗效欠佳时，需补镁，应在补充后复查，如仍低，6小时后可重复一次，高镁血症：4mmol/Lu高镁多为医源性的，多见于母亲有妊高症、先兆子痫，使用硫酸镁后，患儿需机械通气氯：u低氯血症：低氯多见于使用利尿剂低钾代偿时，这时应选择氯化钾营养物养物质的需求的需求目标：达到正常的生长及发育（足月儿：符合生长发育曲线，早产儿应达到宫内生长发育的速度，1030g/day)营养需求包括u能量 碳水化合物u水矿物质u蛋白质 维生素u脂肪 微量元素热卡：包括基础代谢、活动、生长、食物的特殊动力作用及排泄所需，其中,糖：40%50%，脂肪：30%40%，蛋白质：5%10%热卡的需要量 足月儿：第一周：6080kcal/kg/day 第二周：80100kcal/kg/day 三周100120kcal/kg/day 早产儿:120150kcal/kg/day，在适宜温度及肠道外营养时可减少1025%营养物养物质的需求的需求蛋白质：足月儿：1.2g/kg/day，早产儿：234g/kg/day脂肪：3.67g/kg/day葡萄糖：1012g/kg/day营养物养物质的需求的需求静脉内静脉内营养养目的阻止蛋白质分解，促进正氮平衡提供能量，促进组织生长，防止必需脂肪酸缺乏l对象 VLBWI，生后五天内不能达到全肠道喂养者 由于病理因素，禁食需超过3天以上者l途径 经外周静脉、脐静脉或外周静脉中心静脉置管初步初步给液量液量VLBWI液量需根据水、电解质平衡状态调整，甚至在24小时内需要多次调整RDS患儿需限制液体入量当给予患儿24小时液量时，需扣除经口喂养的液量1天2天3天4天5天早产儿6090120150150180足月儿406080100120150液体的液体的组成成葡萄糖：10%葡萄糖，为保证非蛋白氮热卡，可依患儿液量及对糖的耐受提高至12.5%15%，但经外周静脉应限制在12.5%以下u并发症：高血糖伴尿糖、渗透性利尿、静脉炎氨基酸：目前推荐的氨基酸需求量是3g/kg/day，从1g/kg/day，每天加1g/kg/day，至3g/kg/day，浓度：2.4%2.8%u并发症：血尿素氮升高、高氨基酸血症、代谢性酸中毒、血氨基酸成分不均衡，静脉营养相关的肝内胆汁淤积液体的液体的组成成脂肪乳：从 1g/kg/day开始，依据耐受程度，逐渐加至3g/kg/day 有以下状况时应慎用脂肪乳u肝功能受损或患肝病u 凝血功能异常u 血小板减少症（脂肪乳可使血小板的粘附能力下降1015%）u 严重的黄疸（MSB10mg/dl）u 严重感染 日龄氨基酸脂肪乳体重低于1kgday010day111day221day332day432day5331Kg至1.5kgday000day111day221day332day432day533体重大于1.5kgday000day100day211day322day433day533静脉静脉营养方案养方案静脉静脉营养的养的监测初始稳定后长期钠/钾每天每周两次每周一次甘油三脂每天至脂肪乳达最大量每周两次每周一次钙每周一次尿素氮/肌酐每周两次每周一次每两周一次胆红素/肝功能每两周一次碱性磷酸酶、磷、镁每两周一次尿液分析每天代谢参数的监测静脉静脉营养的养的监测营养状态的监测u每天一次监测体重、检查出入量u皮肤弹性、囟门、黄疸、水肿u每周一次监测头围、身长、上臂围、皮下脂肪厚度静脉静脉营养的并养的并发症症技术性 血栓形成 导管脱出 液体外渗 细菌或霉菌感染 乳糜胸 皮下钙沉着 局部坏死 代谢相关的并发症 电解质失衡 酸碱失衡 尿素氮增高 维生素缺乏微量元素缺乏 高血糖 高氨基酸血症 血浆氨基酸组成异常 高脂血症静脉静脉营养的并养的并发症症TPN相关性肝内胆汁淤积:TPN小于两周者少见,机制:u早产儿肝胆系统发育不成熟、u某些营养素缺乏（牛磺酸、肉毒碱等）u长期饥饿缺乏肠道刺激、u胃肠激素分泌减少、u胆汁分泌和胆盐形成障碍，u肠内细菌过度生长u细胞因子（TNF)释放、u过量使用氨基酸及葡萄糖、u抗氧化剂缺乏 临床表现:肝大 黄疸 肝功能不正常 直接胆红素升高 处理:尽早停静脉营养,护肝利胆谢谢！注意事注意事项RDS：需给予充足但不过量的液体，过多易致低钠血症、增加发生BPD的危险性，太少，易致高钠血症、脱水BPD：需要较多的热卡，但需限制液量，因此，需要高热卡物质（“rocket fuel”），如果使用利尿剂，应注意水电解质平衡，还可能需要额外补充钙剂PDA:避免液体过多。如果使用吲哚美辛或布洛芬，应密切监测尿量Asphyxia:可能有肾功能受损或SIADH，限制液体 Restrict fluids initially,avoid potassium.May need fluid challenge if cause of oliguria is not clear.