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分阶段微创治疗胫骨近端粉碎性骨折
作者：周伟 刘阳 王效东 闫宇光 朱玉杰 作者单位：西安市红十字会医院骨科，陕西 西安 710054
【摘要】 目的 探讨分阶段微创治疗胫骨近端粉碎性骨折的临床应用。方法 选取自2003年12月至2007年12月94 例胫骨中上段粉碎性骨折患者，其中合并开放伤70 例，均采用分阶段微创方法治疗。结果 随访6～13个月，94 例骨折均在术后2～6个月愈合，患肢功能根据Johner2wruhs关节功能评定标准进行评价，优63 例，良25 例，可6 例，优良率93.6％。结论 分阶段微创治疗胫骨近段粉碎性骨折，尤其合并开放伤者，疗效满意。
【关键词】 骨牵引 微创内固定系统 胫骨骨折 粉碎性骨折
Staged Less Invasive Methods for Treatment of Comminute Fracture at Proximal Tibia ZHOU Wei，LIU Yang，WANG Xiao2dong，et al (Department of Orthopaedics，Xi′an Red Cross Hospital，Xi′an 710054，China)
Abstract：Objective To explore clinical application of staged less invasive methods for treatment of comminuted fracture at proximal tibia.Methods From December 2003 to December 2007，94 cases of comininuted fracture at proximal tibia，including 70 cases with open wound，were treated with staged less invasive methods and followed up 6 to 13 months.Results 94 cases achieved solid osseous unions from 2 months to 6 months postoperativly.The results were excellent in 63 cases，good in 25 cases and fair in 6 cases according to Johner2wruhs knee scoring.The functions of knee joints was excellent and good at the ratio of 93.6％.Conclusion The effect of staged less invasive treatment of comminuted fracture at proximal tibia were excellent，especially with open wound.
Key words：skeletal traction；less invasive stabilization systems；proximal tibia；comminuted fracture
胫骨近段受到较大暴力后多形成长节段粉碎骨折，稳定性极差，出血较多，常常伴有严重的开放伤及软组织挫伤，并可继发张力性水疱，在临床治疗中较为棘手［1］。笔者自2003年12月至2007年12月采取分阶段处理，并结合微创内固定系统(less invasive stabilization systems，LISS)治疗94 例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组94 例，不包含有明显神经血管损伤的病例，均为新鲜骨折，男78 例，女16 例；年龄22～68 岁，平均42 岁。车祸伤52 例，重物砸伤35 例，坠落伤5 例，硬物击打伤2 例，其中开放伤70 例。骨折按AO分型，42B型22 例，42C型72 例(其中15 例波及关节面，但关节面移位不明显)。
1.2 治疗方法 微创概念应贯穿于治疗全程，明确诊断后及时固定，减少搬动，开放伤口予以清创缝合。Ⅰ期(第一阶段)81 例行布朗氏架跟骨牵引，同时对症止血、消肿、抗炎，处理张力性水疱，并作好术前准备，观察并预防并发症，4～8 d后通过床头透视进行手法整复，调整牵引重量，可塑夹板固定。经过约1～3次调整，保证功能复位后维持牵引及夹板固定，鼓励脚趾活动。另13 例因创面污染严重或有骨质缺失，行可调式外固定支架固定，持续抗生素灌注冲洗10 d～2周，并在透视下通过调整外固定架复位。经2～4周皮肤条件改善，肿痛消除，骨折复位满意，并已有纤维连接。Ⅱ期(第二阶段)行LISS内固定治疗，在连续硬膜外麻醉下，在胫骨平台下前外侧作长约4 cm弧形切口，分离至骨质，透视下LISS沿胫骨外侧紧贴骨面插入，安装外瞄准器，经皮螺钉固定，使用拉力复位器使钢板更加贴附并防止拧入螺钉时分离，远离骨折端至少4枚锁定钉固定。术后即开始等长肌力收缩及关节活动，2～3周后开始部分负重，约5～12周完全负重。
2 结 果
2.1 骨折愈合及负重时间 本组伤口均良好愈合，无一例感染，随访时间6～13个月，平均8个月，均骨性愈合，术后平均愈合时间10周，其中已取出内固定44 例。完全负重时间取决于患者年龄、骨折愈合情况及复合伤的伴随情况，一般术后5～12周完全负重，3 例因骨质缺损较多，负重时间推迟，5个月后拍片骨折愈合后完全负重。
2.2 复位情况及功能恢复 所有随访患者中未出现钢板螺钉松动移位、骨折塌陷、复位丢失，亦无神经损伤等并发症。所有随访患者均无需扶拐行走，膝关节活动度为90°～140 °。有2 例伴有轻度跛行，并自觉膝关节不稳定；5 例骨折有15°成角，为第一阶段复位时出现，无不适症状；3 例为LISS近图1 骨折处理前X线片 图2 Ⅰ期牵引复位夹板固定后X线片 图3 Ⅱ期手术后X线片
端翘起顶压皮肤形成滑囊，无明显不适。患肢功能根据Johner2wruhs关节功能评定标准，优63 例，良25 例，可6 例，优良率为93.6％。典型病例见图1～4。
3 讨 论
3.1 传统手术治疗的弊端 胫骨近端移行部位形态不规整，皮质骨与松质骨交错，多肌群作用产生不均衡张力，在受到强大暴力时大多呈不稳定的长节段骨折，软组织损伤严重，常伴有开放伤，并且易出现张力性水疱，甚至发生骨筋膜室综合征。此时如选择手术，发生感染的危险性极高，并可能忽略创伤的其他并发症。即使手术条件允许，由于骨折极不稳定，术中复位较困难，广泛剥离骨膜进一步破坏血运，必然影响骨折愈合。如果等待条件好转后再行手术，由于瘢痕形成，骨折断端不清晰，复位更加困难，并破坏已经进行的骨折修复。并且传统解剖钢板和髓内针系统对胫骨近端骨折的固定本身就存在一定缺陷［2］。如整体支持力不足、控制近端对抗肌张力的稳定性差等。
3.2 手法整复外固定的利弊 单纯采用牵引手法复位或外固定支架治疗，能及时发现处理并发症，发生感染的可能性较低，对血运保护较好。由于胫骨位置表浅，断端较易控制，该处筋膜致密，有利于碎骨块的整复，在透视下达到功能复位并不困难，骨折可按期愈合。但是，治疗周期较长，需长期卧床制动。如开始功能锻炼过早，由于持续受到强大的伸膝装置及髂胫束的作用，近端可能出现后内翻，造成关节面倾斜。骨折完全愈合前在无内固定保护下负重，极易造成复位丢失，因此保守治疗常造成对线不良、骨折不愈合及膝关节强直［3］。同时长期使用外固定支架可能出现钉道感染和松动，如不得已提早去除外固定架，还可能引起畸形愈合［4］。
3.3 LISS的优越性和局限性 由于LISS独特的锁定系统，螺钉、钢板浑然一体，应力从骨折远近端经锁定螺钉传递至内固定器［5，6］，可看作是外固定架内置，固定牢固，主要以恢复力线和长度为主。其对胫骨上段强大的整体支持作用以及防止近端旋转、成角的稳定性，受到学者的肯定［2］。并且LISS解剖型设计，术中不需要塑形；钢板置于肌肉和骨膜间，有利于骨膜灌注；不需要广泛剥离达到解剖复位，有效的保护血运。在稳定性和微创方面明显优于普通内固定，但是不足的是系统本身无助于骨折的复位，钢板需要在骨折复位状态下安装，对于复杂骨折，则要考虑是否需要额外的内固定辅助［7］。对于断端完全失去对应关系的粉碎骨折，复位效果并不优于解剖钢板，选择小切口完全在透视下复位并保持内固定安放直至螺钉固定更加困难，并且此时如果钢板位置不理想，使用拉力复位器将骨质拉向钢板时，会使原有的复位失效。同时，作为早期手术本身，也同样存在着伤口感染和其他并发症的危险。
　　时骨折基本复位，断端相对稳定，Ⅱ期手术时只需避免较大暴力，小切口植入LISS起到“内支架”作用即可，不需复位，不影响已经进行的骨折修复，全程实现了微创结合牢固固定并且安全的治疗，术后可早期功能锻炼及下地。此时，患者应急反应期已过，情绪稳定，肿痛缓解，碎骨块稳定，术后锻炼依从性好，膝、踝关节制动时间不长，功能恢复也较快
3.4 结论 分阶段微创治疗胫骨近端粉碎骨折是安全而有效的治疗方法，并且骨折粉碎愈重，合并开放伤者愈加适用。当然，保证第一阶段良好的功能复位是至关重要的。
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