胸腰椎骨折诊断治疗PPT课件.ppt

1.胸腰椎骨折伴脊髓胸腰椎骨折伴脊髓损伤：挑挑战类型众多型众多治治疗困困难残疾率高残疾率高2.胸腰椎骨折中相当比例患者胸腰椎骨折中相当比例患者发生生SCISCI美国美国 30303535人人/百万人百万人/年年日本日本 28284545人人/百万人百万人/年年中国中国 6 61010人人/百万人百万人/年年随着交通、建筑等行随着交通、建筑等行业的的发展，展，胸腰椎胸腰椎损伤有有增多增多趋势3.由由于于生生物物力力学学、影影像像医医学学、计算算机机技技术、脊脊柱柱固固定定方方法法的的发展展，胸胸腰腰椎椎损伤的的诊断断、分分类、治治疗水水平明平明显提高提高4.脊柱骨折治脊柱骨折治疗的目的的目的 矫治畸形治畸形 消除疼痛消除疼痛 获得持久得持久稳定定 促促进神神经功能恢复功能恢复5.KellyKelly、whitesides“whitesides“两柱概念两柱概念”l前柱：椎体形成前柱：椎体形成实心柱心柱l后柱：椎管形成空心柱后柱：椎管形成空心柱Dewald“Dewald“两柱概念两柱概念”l前柱：椎体、前柱：椎体、间盘、前后、前后纵韧带l后柱：椎弓及相后柱：椎弓及相连的的韧带6.Denis“Denis“三柱理三柱理论”：强调骨骨和和韧带结构构的的整整体体重重要要性性，比比较精精确确的的分分析析了了脊脊柱柱稳定定性性，一一度度成成为脊脊柱柱骨骨折折分分类及及稳定性定性评价的价的标准准7.胸腰段脊柱骨折胸腰段脊柱骨折 DenisDenis三柱模型三柱模型8.胸腰椎骨折的分胸腰椎骨折的分类：体系众多，缺乏适用全部体系众多，缺乏适用全部骨折的分骨折的分类。分型越分型越细，实用意用意义越差越差9.l一、根据外一、根据外伤机制分机制分类l 1 1、单纯压缩骨折：前屈或骨折：前屈或压缩力力 （少数（少数为侧向向压缩）前柱受前柱受压力，后柱受力，后柱受张力，中柱力，中柱为支点支点 根据外力大小及受限程度分根据外力大小及受限程度分为I I、型型10.屈曲屈曲压缩型骨折型骨折型型11.2、爆裂型骨折、爆裂型骨折 前前、中中、后后三三柱柱均均受受压应力力，中中柱柱受受损为特特征征，骨骨折折块或或间盘常常突突入入椎椎管管，脊脊髓髓损伤多多见12.L4L4爆裂型骨折爆裂型骨折13.L4L4爆裂型骨折爆裂型骨折CTCT提示骨提示骨块侵入椎管侵入椎管14.爆裂型骨折的影像学表爆裂型骨折的影像学表现l椎体前、中、后高度均下降椎体前、中、后高度均下降l椎体后壁骨折并突入椎管椎体后壁骨折并突入椎管l椎弓根椎弓根间距增距增宽l椎板骨折椎板骨折15.爆裂型骨折的分爆裂型骨折的分类l I I 型：上、下型：上、下终板均骨折板均骨折lII II 型：上型：上终板骨折板骨折(more)(more)lIIIIII型：下型：下终板骨折板骨折lIV IV 型：旋型：旋转爆裂骨折爆裂骨折l V V 型：型：侧屈爆裂骨折屈爆裂骨折16.3、安全、安全带型型损伤l前前柱柱或或更更前前方方为支支点点,中中后后柱柱受受张力力，根根据据损伤程程度度不不同同，稳定定性性也也有有相相当当差差别。17.安全安全带型型损伤18.4、骨折脱位型、骨折脱位型损伤l由由严重重复复合合暴暴力力所所致致，常常累累及及三三柱柱，造造成成不不同同程程度度的神的神经损伤19.L4L4骨折脱位骨折脱位20.骨折脱位型骨折脱位型损伤CTCT扫描描21.l剪力型脱位剪力型脱位l又可称又可称为平移性平移性损伤，椎体可向前、，椎体可向前、后或后或侧方移位。前、中、后三柱均方移位。前、中、后三柱均受累。常因受累。常因过伸使前伸使前纵韧带断裂，断裂，椎椎间盘前方撕裂，前方撕裂，发生脱位而无明生脱位而无明显椎体骨折，移位超椎体骨折，移位超过25则椎体椎体所有所有韧带断裂，常有硬脊膜撕裂和断裂，常有硬脊膜撕裂和截截瘫。22.l牵拉屈曲型（拉屈曲型（Distractive flexion）l脊柱在屈曲位受脊柱在屈曲位受伤，在安全，在安全带型的型的基基础上，外加椎体上，外加椎体间脱位或半脱位，脱位或半脱位，可有可有单纯韧带损伤及合并撕脱骨折及合并撕脱骨折两两类。X线片示片示经椎体、椎弓根、椎椎体、椎弓根、椎板及棘突拉板及棘突拉长的影像的影像 23.l屈曲旋屈曲旋转型型l较常常见，前，前纵韧带及骨膜可从椎体及骨膜可从椎体前前缘剥离，前柱受到剥离，前柱受到压缩力与旋力与旋转力，中柱与后柱受到力，中柱与后柱受到牵张力与旋力与旋转力，常力，常导致关致关节突骨折、椎体突骨折、椎体间脱脱位或半脱位位或半脱位 24.l牵拉伸展型拉伸展型(Distractive extension)l脊柱受到伸展拉力，前柱脊柱受到伸展拉力，前柱张力性断力性断裂，后柱裂，后柱压缩 25.l二、根据二、根据损伤累累积范范围分分类l 前前 柱柱l 中中 柱柱l 后后 柱柱 26.l三、根据椎管狭窄程度分三、根据椎管狭窄程度分类l O O度：椎管无狭窄度：椎管无狭窄l 1 1度：椎管受度：椎管受压占占1/31/3横断面横断面l 2 2度：椎管受度：椎管受压占占2/32/3横断面横断面l 3 3度：椎管完全受度：椎管完全受压27.l上上述述分分类各各有有重重点点，亦亦存存在在不不足足，无无法法全全面面反反应胸胸腰腰椎椎骨骨折折的的全全貌貌，因因此此在在评定定损伤，选择治治疗方方法法，判判断断愈愈后后时仍仍应综合考合考虑。28.l神神经功能功能评定定 FrankelFrankel分分级以以及及在在此此基基础上上修修订的的美美国国脊脊髓髓损伤学学会会（ASIAASIA）脊脊髓髓损害害分分级是是最最常用的常用的标准。其他准。其他还包括：包括：l 功能独立性功能独立性测定定l（Functional Independence Measure,FIMFunctional Independence Measure,FIM）l 运运 动 指指 数数l（Moter Index Score,MISMoter Index Score,MIS）29.lFrankel五五级评定方法（定方法（1969年）年）l A：损伤平面以下感平面以下感觉及运及运动消失；消失；B：损伤平面以下感平面以下感觉存在（存在（仅存某些骶存某些骶区感区感觉）,运运动丧失；失；C：损伤平面以下感平面以下感觉存在存在,无效运无效运动（即无有用功能存在）（即无有用功能存在）,肌力小于肌力小于3级；D：损伤平面以下感平面以下感觉存在存在,有效运有效运动,肌肌力大于力大于3级，可扶拐行走；，可扶拐行走；E：感：感觉及运及运动正常，大小便功能良好，正常，大小便功能良好，病理反射存在。病理反射存在。30.lA级（完全（完全损伤）：脊髓）：脊髓损伤平面以下，包括平面以下，包括S4-S5l （鞍区）无任何运（鞍区）无任何运动及感及感觉功能保留；功能保留；B级（不完全（不完全损伤）：脊髓）：脊髓损伤平面以下，包括平面以下，包括S4-l S5（鞍区）有感（鞍区）有感觉功能保留，但无任何运功能保留，但无任何运动功功 l 能保留；能保留；C级（不完全（不完全损伤）：脊髓）：脊髓损伤平面以下，有运平面以下，有运动l 功能保留，但脊髓功能保留，但脊髓损伤神神经平面以下有一半以平面以下有一半以l 上的关上的关键肌肌力小于肌肌力小于3级；D级（不完全（不完全损伤）：脊髓）：脊髓损伤平面以下，有运平面以下，有运l 动 功能保留，且脊髓功能保留，且脊髓损伤神神经平面以下至少平面以下至少l 有一半的关有一半的关键肌肌力大于、等于肌肌力大于、等于3级；E级（正常）：感（正常）：感觉和运和运动功能正常。功能正常。不完全不完全损伤定定义：感：感觉不完全不完全损伤，且保留有肛，且保留有肛门括括约肌自主收肌自主收缩或脊髓或脊髓损伤运运动平面以下三个平面以下三个节段以上残存有运段以上残存有运动功能功能31.l急急性性期期或或脊脊髓髓休休克克期期，正正确确判判断断脊脊髓髓功功能能有有困困难；球球海海棉棉体体反反射射和和提提肛肛反反射射的的恢恢复复说明明脊脊髓髓休休克克期期已已结束束；而而阴茎异常勃起提示神阴茎异常勃起提示神经功能恢复差。功能恢复差。32.l胸胸腰腰椎椎骨骨折折可可能能导致致单独独的的圆锥损伤，仅表表现排排便便、膀膀胱胱和和性功能障碍，性功能障碍，应予警惕。予警惕。33.l残残余余尿尿量量、膀膀胱胱内内压测定定和和尿尿流流动力力学学检查是是评定定圆锥和和马尾尾基基本功能的重要手段。本功能的重要手段。l其其他他诊断断脊脊髓髓损伤的的方方法法：肌肌电图、体感、体感诱发电位等。位等。34.l放射学放射学评定定lX X线摄片：片：观察骨折概貌，排除跳察骨折概貌，排除跳跃性性损伤。l 1 1、正位片、正位片l 椎体高度、椎体高度、宽度度l 椎弓根椎弓根间距距l 棘突棘突间距距l 附件（横突）骨折附件（横突）骨折 35.l2 2、侧位片位片l椎体前中后高度椎体前中后高度l骨骨块（椎体后上（椎体后上缘）后移）后移l椎体楔形椎体楔形变和后突畸形和后突畸形 36.l正确正确计算后凸畸形算后凸畸形l矢状位指数矢状位指数=脊柱后凸脊柱后凸 正常外形正常外形 37.胸胸1010矢状位指数：矢状位指数：3030-5=25-5=2538.腰腰2 2矢状位指数：矢状位指数：1515-(-10)=25-(-10)=2539.l二、二、CTCT扫描描l 前中后柱骨性前中后柱骨性损伤l 骨骨块移位情况移位情况l 椎管受椎管受压程度程度l 可能漏可能漏诊安全安全带型型损伤 40.l三、三、MRMR成像成像l 韧带损伤l 椎体及椎体及间盘损伤l 间盘或骨片突入椎管或骨片突入椎管l 椎管内血椎管内血肿l 脊髓脊髓损伤 41.l注注意意：常常规影影像像学学检查反反映映伤后后脊脊柱柱静静止止状状态，并并不不代代表表受受伤当当时情情况况，也也无无法法反映反映动态脊柱脊柱稳定性。定性。42.l胸腰椎骨折胸腰椎骨折选择治治疗的依据的依据l根据骨折分根据骨折分类判断脊柱判断脊柱稳定性定性l根据影像表根据影像表现明确脊髓受明确脊髓受压部位及程度部位及程度 43.l脊柱不脊柱不稳的概念的概念l 脊柱脊柱处于非最佳平衡状于非最佳平衡状态 （Pope and PanjabiPope and Panjabi）l 生理生理载荷下荷下节段运段运动超出正常限度超出正常限度 （美国（美国矫形外科医形外科医师协会）会）l 生理生理应力下力下产生生进行性畸形或加重神行性畸形或加重神经损伤 （WhitesidesWhitesides）l 三柱三柱结构中二柱受构中二柱受损视为不不稳 （DenisDenis）44.l脊柱不脊柱不稳分度分度l I I 度不度不稳：机械性不：机械性不稳l II 度不度不稳：神：神经性不性不稳l III 度不度不稳：机械性和神：机械性和神经性不性不稳 45.lFarcy Farcy 和和 Weidenbaum Weidenbaum 修修订Denis Denis 分分类，更更详细的的分析受分析受损脊柱的脊柱的稳定性。定性。46.47.创伤性椎管狭窄与神性椎管狭窄与神经损伤的关系的关系lFontijneFontijne的的LogisticLogistic回回归性研究表性研究表明明,神神经损伤的可能性与椎管受的可能性与椎管受压、骨折部位呈骨折部位呈联合相关性，即椎管受合相关性，即椎管受压越越严重，骨折部位越高，神重，骨折部位越高，神经损伤可能性越大。可能性越大。48.HashimotoHashimoto提出椎管狭窄与神提出椎管狭窄与神经损伤的关系：的关系：l椎管受椎管受压面面积 T T1111T T121235%,L35%,L1 145%,45%,L L2 255%,55%,有有显著神著神经损伤的危的危险。l椎管占位率椎管占位率=l A:A:上位椎管面上位椎管面积l B:B:骨折椎管面骨折椎管面积l C:C:下位椎管面下位椎管面积(A+C)/2-B(A+C)/2-B(A+C)/2(A+C)/2 10010049.l虽然然临床影像床影像资料均料均为静止状静止状态下椎管改下椎管改变，不能完全反映，不能完全反映脊髓神脊髓神经损伤的程度，但存在的程度，但存在椎管受椎管受压，是神，是神经损伤和阻碍和阻碍神神经功能恢复的危功能恢复的危险因素因素,可作可作为手手术减减压的指征。的指征。50.l治治疗：分歧大：分歧大l缺乏缺乏统一的手一的手术指征指征l美国、欧洲大美国、欧洲大陆主主张手手术治治疗l英国、澳大利英国、澳大利亚强调保守治保守治疗51.l总体手体手术指征以恢复脊髓正常序指征以恢复脊髓正常序列，防止畸形、不列，防止畸形、不稳与疼痛，与疼痛，为神神经恢复提供理想恢复提供理想环境，境，缩短住短住院日院日为目的。目的。52.综合考合考虑骨折情况：骨折情况：l椎体高度椎体高度l后壁骨折后壁骨折l后凸畸形后凸畸形l椎管狭窄椎管狭窄l神神经功能功能53.保守治保守治疗：l无神无神经损伤的的稳定性骨折或定性骨折或相相对稳定性骨折定性骨折l卧硬板床，腰背肌卧硬板床，腰背肌锻炼，辅助外因等。助外因等。54.手手术治治疗：l近年来，越来越多的学者近年来，越来越多的学者对不不稳定脊柱骨折或伴有神定脊柱骨折或伴有神经损伤者，主者，主张及及时手手术。55.手手术时机：机：l主主张急急诊手手术：减少脊髓神：减少脊髓神经受受压时间，可能增加恢复率；，可能增加恢复率；l主主张择期手期手术：伤后后1 12 2天天难以以判断脊髓判断脊髓损伤程度，匆忙手程度，匆忙手术会会增加医源性危增加医源性危险。56.矫形与固定：形与固定：l矫正正节段后凸畸形段后凸畸形l提供神提供神经组织恢复的理想恢复的理想环境境l预防爆裂骨折防爆裂骨折侧凸畸形凸畸形57.后路复位内固定器械：后路复位内固定器械：l长节段器械：段器械：Harrington.LuqueHarrington.Luquel短短节段器械：段器械：Roy-cammille.SteffeeRoy-cammille.Steffee APF APF、RFRF、SFSFl短短节段椎弓根复位固定系段椎弓根复位固定系统是首是首选58.59.60.l器械复位方法：撑开力是椎管内器械复位方法：撑开力是椎管内骨骨块主要复位力量主要复位力量l操作操作顺序仍存争序仍存争议l先撑开再恢复生理弧度先撑开再恢复生理弧度（HarringtonHarrington、cain et alcain et al）l先先“原位原位”恢复生理弧度再撑开恢复生理弧度再撑开(Edwads(Edwads、Wam-Hyun kim et al)Wam-Hyun kim et al)61.椎管内骨折椎管内骨折块间接复位作用：接复位作用：l后后纵韧带的完整和的完整和张力力l椎体后壁与椎椎体后壁与椎间盘的的连接接l爆裂骨折爆裂骨折P P型、型、PLLPLL常有断裂，骨常有断裂，骨折折块旋旋转，复位效果不佳。，复位效果不佳。62.椎管内骨椎管内骨块的的韧带复位作用复位作用63.后路减后路减压：l椎板切除椎板切除术：减：减压作用有限，作用有限，破坏后柱，加破坏后柱，加剧不不稳，可加重，可加重畸形、疼痛和神畸形、疼痛和神经功能障碍。功能障碍。64.稳 定：定：l早期早期稳定：内固定定：内固定l长期期稳定：植骨融合定：植骨融合65.前路手前路手术的适的适应证：l骨片游离至椎管前方的骨片游离至椎管前方的严重爆裂骨折重爆裂骨折l陈旧性爆裂骨折合并不全旧性爆裂骨折合并不全瘫l后路手后路手术后前方致后前方致压未解除者未解除者l前方致前方致压的的迟发性不全性不全瘫66.前路手前路手术：l优点：直点：直视下减下减压，更，更彻底底l 神神经组织干干扰少少l 一期减一期减压固定固定l不足：不足：创伤大，出血多大，出血多l应严格掌握适格掌握适应证，谨慎操作。慎操作。67.l前路内固定器械要求前路内固定器械要求l 体体积较小小l 操作操作简便便l 固定固定坚强l 兼容兼容MR MR 68.前路减前路减压KanedaKaneda内固定内固定69.前路减前路减压Z-PlateZ-Plate固定固定70.胸腰椎骨折手胸腰椎骨折手术并并发症症l后路短后路短节段段经椎弓根复位固定椎弓根复位固定lEsses SI,1993,617Esses SI,1993,617例例l术中：螺中：螺钉位置不当位置不当 5.2%5.2%l 椎弓根骨折椎弓根骨折 2.3%2.3%l 脑脊液漏脊液漏 1.9%1.9%l 血管血管损伤 0.16%0.16%l术后：深部感染后：深部感染 4.2%4.2%l 断断钉 2.9%2.9%l 永久神永久神经损伤 2.3%2.3%l 内固定松内固定松动 1.6%1.6%l (钉-骨、骨、钉-棒棒)71.l1996 1996，504504例随例随访5 5年年l 术中：螺中：螺钉位置不当位置不当 2.8%2.8%l 脊椎定位脊椎定位错误 0.6%0.6%l 术后：断后：断钉 7.1%7.1%l 内固定松内固定松动 6.9%6.9%l 神神经损伤加重加重 0.4%0.4%72.图图1 1 汤汤XXXX，男，男，男，男，5050岁岁，T T1212骨折骨折骨折骨折 图图3 3 顾顾XXXX，男，男，男，男，4848岁岁，L L1 1骨折骨折骨折骨折 PSSFPSSF固定固定固定固定术术后半年，螺后半年，螺后半年，螺后半年，螺钉钉折弯折弯折弯折弯 PSSFPSSF固定固定固定固定术术后后后后8 8年，螺帽脱出年，螺帽脱出年，螺帽脱出年，螺帽脱出73.术术前前前前 术术 后后后后 术术后后后后1 1年年年年 图图2 2 甘甘甘甘X X，男，男，男，男，4545岁岁，L L2 2骨折骨折骨折骨折APFAPF固定固定固定固定术术后后后后1 1年年年年,下方二螺下方二螺下方二螺下方二螺钉钉折断。折断。折断。折断。74.图图4 4 吴吴吴吴XXXX，男男男男，4848岁岁，L L2 2骨骨骨骨折折折折APFAPF固固固固定定定定术术后后后后6 6年年年年未未未未取取取取出出出出内内内内固固固固定定定定，有有有有腰腰腰腰部部部部酸酸酸酸痛痛痛痛，X X线线示示示示左左左左下下下下方方方方螺螺螺螺钉钉折折折折断断断断，固固固固定区上方相定区上方相定区上方相定区上方相邻间邻间隙退隙退隙退隙退变变狭窄。狭窄。狭窄。狭窄。75.l后后路路经椎椎弓弓根根复复位位固固定定骨骨折折后后，椎椎体体高高度度可可恢恢复复，内内部部骨骨小小梁梁结构构未未恢恢复复，形形成成“蛋蛋壳壳”椎椎体体，以以后后间隙隙充充填填纤维组织，无无法法恢恢复复脊脊椎椎力力学学完完整整性性，可可致内固定失致内固定失败，矫正度正度丢失。失。76.图图9 9 徐徐徐徐XXXX，男男男男，3636岁岁，T T1212骨骨骨骨折折折折APFAPF固固固固定定定定术术后后后后5 5个月个月个月个月,CT,CT示椎体中部凹陷示椎体中部凹陷示椎体中部凹陷示椎体中部凹陷“杯状杯状杯状杯状”畸形。畸形。畸形。畸形。77.图图7 7 荣荣荣荣XXXX，男男男男，3131岁岁，L L1 1骨骨骨骨折折折折PSSFPSSF固固固固定定定定取取取取出出出出术术后后后后5 5年年年年，无无无无腰痛及后凸畸形，腰痛及后凸畸形，腰痛及后凸畸形，腰痛及后凸畸形，CTCT示椎体内空隙与上方椎示椎体内空隙与上方椎示椎体内空隙与上方椎示椎体内空隙与上方椎间间隙相延隙相延隙相延隙相延续续。78.图图5 5 陈陈XXXX，女女女女，5151岁岁，L L2 2骨骨骨骨折折折折APFAPF固固固固定定定定取取取取出出出出术术后后后后，无无无无腰腰腰腰痛痛痛痛和和和和后后后后凸凸凸凸畸畸畸畸形形形形，X X线线示示示示伤伤椎椎椎椎上上上上方方方方呈呈呈呈“鱼鱼椎椎椎椎”样样畸畸畸畸形形形形，上方椎体前后上方椎体前后上方椎体前后上方椎体前后缘缘均均均均坠坠入入入入伤伤椎。椎。椎。椎。图图 6 6 李李李李 XXXX，男男男男，4747岁岁，L L2 2骨骨骨骨 折折折折PSSFPSSF固固固固定定定定术术后后后后半半半半年年年年,因因因因螺螺螺螺钉钉松松松松动动取取取取出出出出内内内内固固固固定定定定,患患患患者者者者有有有有腰腰腰腰部部部部酸酸酸酸痛痛痛痛，X X线线示示示示上上上上方方方方椎椎椎椎体体体体前前前前缘缘坠坠入入入入伤伤椎椎椎椎内内内内导导致致致致3030的后凸畸形的后凸畸形的后凸畸形的后凸畸形79.l为避避免免传统后后路路复复位位固固定定的的并并发症，相症，相应出出现：l 三点固定三点固定l 钉钩结合合l 椎体成形椎体成形 80.三点固定三点固定81.钉 钩 结 合合82.图图1 1 骨折撑开复位后椎体内存在空隙骨折撑开复位后椎体内存在空隙骨折撑开复位后椎体内存在空隙骨折撑开复位后椎体内存在空隙椎体成形椎体成形术（1）83.图图2 2 椎体成形椎体成形椎体成形椎体成形术术后的正后的正后的正后的正侧侧位位位位X X线线片片片片椎体成形椎体成形术（2）84.图3 椎体成形椎体成形术后后CT示灌注示灌注剂充填良好，椎体内空隙充填良好，椎体内空隙显著减少著减少椎体成形椎体成形术（3）85.后凸成形后凸成形术 治治疗骨骨质疏疏松松性性胸胸腰腰椎骨折后凸畸形椎骨折后凸畸形86.后凸成形后凸成形术 模模拟图87.88.3/12/202489.