县新农合工作总结暨工作计划.docx

县新农合工作总结暨工作计划 *县20*年度新农合及新农合大病保险工作，在县委、县政府的领导下，在省、市主管部门的指导下，运行情况良好，各项重要数据处全省中上位，顺利完成了省、市、县交办的各项重点工作。现将我县20*年度新农合工作完成情况和2017年新农合工作安排汇报如下： 一、20*年新农合重点工作完成情况 （一）新农合工作完成情况 1、县卫计委高度重视新农合工作，按季召开运行分析会，举办新农合经办机构XX县区、乡、村医疗机构管理能力建设培训班，通报全县新农合季度运行情况，对县内医疗机构次均住院费用及上涨情况、“三费”上涨情况、可报费用占总费用的比例、实际补偿比、自费药物比例、国家基本药物使用比例等内容进行通报，对问题比较突出的医疗机构进行点评，以提高新农合工作运行质量。 2、继续加大对定点医疗机构的监管，县合管中心每季度组织县级临床专家开展住院病历评审，对不合理住院、检查、用药等现象进行点评，对不合理收费部分在每月结算中扣除，对责任医生实行诫勉谈话，对评审结果进行通报，并逐步扩大通报范围；除对各定点医疗机构不定期进行督查外，于20*年3-5月进行了专项督查，将督查情况全县通报；对县内医疗机构收费情况进行了专项整治，对问题突出的医疗机构及个别医师进行了约谈；对存在的问题，分析查找原因，下达专项整改通知书；对发现的大额乱收费现象，责令退还给患者，并对执行情况进行监督，全年共退回3人次达7万多元；同时在经济上给予相应处罚，有效控制了县内医疗机构费用不合理增长。 3、加大对参合对象就医行为监管，我县出台了举报查实奖励制度。今年，共查处个人骗保4人次，涉及医疗费用达9万元，到浙江、温州调查假发票案件1次，有2名参合对象进入新农合管理黑名单，对违规参合居民实行重点管理。 4、我县县级新农合信息平台建设规范，进行了升级改造，提高了网速，更新了服务器、交换机等设备，中心机房24小时不间断服务。目前，联网即时结算的省、市、县、乡、村医疗机构达230多家，参合居民门诊、住院就诊，可通过身份证享受基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底保障“一站式”即时结算；新农合补偿、新农合政策等可通过县新农合移动短信平台，不定期、及时发送。 5、完善了年度新农合补偿方案，制订了新农合住院、门诊总额预算管理办法和定点医疗机构考核办法、按病种付费浮动定额试点方案、转诊转院制度、举报查实奖励制度、医共体试点医疗机构基金支付办法、新农合门诊补偿管理等政策性文件，增加了按病种付费病种；省、市卫计委有关新农合政策、文件精神，我县全部执行，为做好新农合工作提供了政策支持。 （二）新农合大病保险工作情况 1、完善了新农合大病保险补偿方案，大病保险补偿比例在2015年的基础上提高了10个百分点，大额费用患者补偿水平明显提高。 2、我县大病保险工作由国元农业保险股份有限公司*支公司经办。根据省合医办大病保险协议文本要求，县合管中心于2015年12月28日，与保险公司签订了承办合同书，明确了保险费用、盈利率、双方的权利和义务、违约责任等。 3、县合管中心信息系统与国元保险大病保险信息系统实现了无缝对接，互联互通；患者因病在省、市、县、乡医疗机构即时结报时，大病保险金和新农合补偿金可“一站式”结算，同时兑付；在县合管中心办理补偿时，大病保险金和新农合补偿金也“一站式”结算，保险金通过涉农资金渠道发放； （三）健康脱贫工程进展情况 1、县卫计委高度重视健康脱贫工作，为认真贯彻落实中央及省委关于健康扶贫工作要求，组织机关相关部门学习政策、研究对策，我县新农合从20*年3月开始，就对特殊贫困人口降低了住院和大病保险起付线，提高了大病保险补偿比例，贫困人口的医疗保障水平明显提高。 2、根据省统一要求，我县先后出台了*县医疗卫生扶贫工程实施方案、农村贫困人口综合医疗保障实施办法、农村贫困人口慢性病及重大疾病保障指导目录、农村贫困人口综合医疗保障一站式结算实施办法等一系列文件，文件内容与省扶贫工程要求完全一致。贫困人口综合医疗保障从20*年10月26日开始，综合医保“一站式”即时结算于11月7日正式全面运行。 （四）新农合政策宣传 为了让参合对象了解新农合、新农合大病保险、健康脱贫工程等政策，充分享受综合医疗保障的福利，让保险对象及时得到保险金，县合管中心和保险公司利用农户公告（10万份）、电视字幕（数期）、广告牌宣传（数处）、医疗机构宣传栏（24处）、参合农民一封信（11万份）、互联网、手机短信（10多万条）、医院病房实地宣传（4批次）等多种方式，宣传新农合、新农合大病保险、医疗救助、政府兜底等政策和大病保险经办公司、住院和保险起付线、补偿比例、不合规费用范围、补偿流程等，让参合对象更多了解综合医疗保障政策。 二、20*年全县新农合综合补偿运行情况 （一）新农合及新农合大病保险运行情况 1、普通住院总人次为36592，比上年增长6.2%；住院总费用为20329.8万元，比上年增长11.2%；住院补偿12536.3万元，比上年增长15.6%。；其中，全年大病保险1744人次、补偿821万元。 2、意外伤害及其他住院*374人次，补偿2537.6万元。 3、定点住院分娩3863人次，补偿193.2万元。 4、普通门诊统筹655666人次，补偿1870.2万元（含一般诊疗费379.6万元）。 5、常见慢性病门诊6602人次，补偿633.9万元。 6、特殊慢性病门诊200人次，补偿149.3万元。 7、支付国元保险服务管理费17万元。 8、全年实际补偿患者17937.5万元。 9、全年总住院率10.7%，比上年增长1.1个百分点；全县全盘次均住院费用5556元，比上年减少46元。 10、全县住院实际补偿比61%，比上年提高1.7个百分点。其中省市级医院50.8%、县级医院71.4%、乡镇级医院80.9%。住院补偿获得1-3万元的有1842人，获得3-5万元的有220人，获得5万元以上的有83人。 （二）农村贫困人口综合医疗保障运行情况 20*年11月7日全县“三保障一兜底”政策系统正式运行，至20*年12月31日，全县共补偿门诊和住院12959人次，综合医疗补偿5699001元，综合医疗保障水平达78.8%；其中住院补偿1*9人次，综合医疗补偿4940773元（新农合基本补偿4177602元、新农合大病保险补偿229717元、民政救助528491元、政府兜底补偿4963元），住院综合医疗保障水平达71.2%。 三、2017年新农合重点工作安排 （一）做好城乡居民医保并轨的准备工作； （二）进一步完善大病保险制度，完善住院、门诊总额预算管理，探索医疗机构激励与费用控制机制。 （三）做好贫困人口综合医疗保障工作； （四）完善新农合按病种付费制度，增加按病种付费病种； （五）加大对县内医疗机构的监管力度，特别是常见慢性病门诊和普通门诊费用及补偿的监管。 （六）完善医疗机构考核制度。将医疗机构新农合工作因举报问题查实情况、按病种付费政策执行情况、政策宣传情况、重要数据运行问题被省通报点名批评、慢性病卡办理情况、村卫生室垫付款到位及时性等纳入考核内容。 （七）协助开展医共体试点和临床路径管理工作。 （八）完成上级主管部门和委党组交办的其它工作。第6页 共6页