重症感染诊治进展(课件).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症感染诊治进展,PCT,3,治 疗,4,Sepsis,概 述,1,诊 断,2,一、概 述,ACCP/SCCM,对,Sepsis,相关疾病标准化定义：,机体对感染的临床表现,各器官系统出现功能障碍的情况,感染或非感染致机体共同点：,SIRS,SIRS,是基础和共同途径，,MODS,是最终结果,疾病严重程度逐渐加重的过程,SIRS,发展过程中表现出序惯性,2001 华盛顿,sepsis,定义,SIRS,全身炎症反应综合症,脓毒症,=,SIRS+,感染,1),一般指标,2,),炎症反应参数,3,),血流动力学参数,4,),器官功能障碍指标,5,),组织灌流参数,会议建议应用,PIRO,系统,:,1),易感性（,P,redisposition,）,2),感染侵袭（,I,nsult infection,）,3),机体反应（,R,esponse,）,4),器官功能不全（,O,rgan dysfunction,）,Levy MM,Fink MP,Marshall JC,et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.Crit Care Med.2003;31:1250-1256.,SIRS,、,MODS,与,SEPSIS,的关系,INFECTION,创伤,烧伤,胰腺炎,缺血,SIRS,sepsis,SEVERE,SEPSIS,细菌,其他,病毒,原虫,真菌,其他,insult,SIRS/CLS,Sepsis,Severe Sepsis,Septic Shock MODS/MOF,infection,名词,定义,感染,由于微生物的存在或微生物侵入正常无菌的机体组织而引发炎症反应的微生物现象。,菌血症,血液中存在活的细菌。可伴随或不伴随症状，但无全身炎症反应综合征的体征。,全身炎症反应综合征,各种严重损害使机体所产生的全身炎症反应。病人有,2,项或,2,项以上的下述临床表现,（,1,）体温,38C,或,90,次,/,分；（,3,）呼吸频率,20,次,/,分或,PaCO,2,12x10,9,/L,。,L,或,10%,。,脓毒症,继发于感染的全身炎症反应综合征。,重症脓毒症,脓毒症伴有器官功能障碍、低灌注或低血压。低灌注可表现为（但不限于）乳酸酸中毒、少尿或急性神志改变。脓毒症所致低血压是指无其他导致低血压的原因而收缩压,90mmHg,或较基础血压降低,40mmHg,以上。,脓毒性休克,虽经积极液体治疗仍存在低血压和低灌注的重症脓毒症。接受正性肌力或血管加压药治疗的病人可无低血压但仍有低灌注的表现。,多器官功能障碍综合征,急性疾病病人出现器官功能改变，不给予临床治疗已无法维持内环境的稳定。,脓毒症及相关疾病的定义,局限：环境未必一定无菌，而感染也未必一定有微生物所致（细菌毒素）,infection,临床可由任何部位的感染引起,G-,更易导致其发生,40%-60%G-,菌血症,-Severe Sepsis,5%-10%G+,或真菌血症,-Severe Sepsis,约,50%Septic shock,可有阳性的血培养结果,Septiccemia,败血症 已不再使用,泛指血中存在微生物或毒素,二、诊 断,临床重于学术,:,1,）一般生命体征,2,）炎症指标,3,）血流动力学指标,4,）器官功能障碍的指标,5,）组织灌注,1,感染指标,确诊或高度疑似的感染，具备下列临床特征：,（1,）发热（深部体温,38.3,）,或低体温（深部体温,36.0,）,（,2,）心率,90,次,/,分,或不同年龄正常心率的二个标准差。,（,3,）气促，呼吸频率,30,次,/,分,2,炎症反应的生化学指标,（,1,）白细胞增多（白细胞计数,12,109,L,）,或白细胞减少（白细胞计数,4,109,L,），,白细胞数正常但不成熟白细胞,10%,，淋巴细胞计数减少；,（,2,）,C,反应蛋白（,CRP,）正常,2,个标准差,（,3,）前降钙素正常,2,个标准差,（,4,）血浆内毒素正常,2,个标准差,（,5,）血糖,7.7mmol/L,或,110mg/dl,（无糖尿病史）,（,4,）血肌酐增加,0.5mg/dl,（,5,）高胆红素血症（总胆红质,4mg/L,，或,70mmol/L,）,（,6,）血小板减少,(,100,10,9,/L),或凝血异常（,APTT,60s,或,INR,1.5,）,（,7,）腹胀（肠鸣音减少）持续时间,24,小时,（,8,）意识状态,GCS,14,分,3,器官功能障碍指标,（,1,）低血压状态（收缩压,90mmHg,，平均动脉压,70mmHg,，,或成人收缩压下降值,40mmHg,）,心排指数,3.5L/min/m,2,（儿童心指数正常值高于成人，,为,3.5-5.5 L/min/m,2,）或皮肤出现花斑,（,2,）低氧血症 氧合指数,PaO,2,/FiO,2,300,或血清乳酸值,3mmol/L,（,3,）急性少尿（尿量,0.5ml/kg/h,持续,2,个小时以上）,明显水肿或液体正平衡,20ml/Kg,超过,24,小时,诊断指标,-,异常指标,+,临床表现,+,相对灵活,+,不拘泥于标准,脓毒症：,符合,1,中的两项以上和,2,中的一项以上指标者；,严重脓毒症：,在以上的基础上出现,3,中的任何一项以上指标者；,MODS,：,出现,3,中的任何两项以上指标者。,内毒素及炎性介质,成为医生关注的重要因素。,SIRS Sepsis Severe Sepsis,Septic Shock,心血管系统,肾脏,呼吸系统,肝脏,中枢神经系统,早诊断困惑SIRS,特异性非常差,Sepsis,临床表现无特殊,微生物学培养时间长，阴性结果常见,且不一定能反应,SIRS,和器官功能障碍出现,早诊断,?,三、,PCT,WBC,Endotoxin,IL-10,IL-6,TNF-a,CRP,（低特异性、仅为炎症反应标志物、易受类固醇影响）,PCT,Biomarker,临床可用的检验指标？,血清降钙素,(CT),的前肽物质,分子量：,14.5 kDa,由,116,个氨基酸组成的糖蛋白质,无激素活性,降钙素原,PCT,（,Procalcitonin,）,正常情况,PCT,代谢很少或几乎不依赖与肾脏功能,PCT,不被类固醇等药物治疗影响,PCT,特异性,在细菌感染时，,PCT,的释放呈现非常高的特异性,而病毒感染时,PCT,保持低水平浓度,病毒感染时,r-,干扰素（,IFN-r,）大量产生，,抑制了,PCT,的激活及产生,脓毒血症及促炎症细胞因子,正常情况,PCT,PCT,在细菌感染,/,脓毒血症状态下,PCT,在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统,在脓毒症情况下,3-6,小时即可检测到其水平的增长,6-12,小时达到峰值,半衰期约,20-24,小时，可以快速反映治疗效果,快速、高特异性的增长,较低的,PCT,水平,-,非感染因素、或非细菌性感染因素导致,-,细菌感染的早期阶段,升高的,PCT,水平,-,系统性的反应感染的状况（可指示出机体感染是否得到控制）,-,进一步发生风险的可能性,Correlation with sepsis clinical severity,解读,细菌感染患者降钙素原血浆浓度增高，可能是细菌毒素直接作用结果，也可能是致炎因子介导的间接反应。,目前认为血浆降钙素原浓度大于,0.25mg/L,，可作为开始抗菌药物治疗的辅助手段。,有关研究结果也显示：基于降钙素原水平的治疗方案可缩短下呼吸道患者抗生素使用周期，并降低抗生素相关不良反应发生率。,研究简介,目的,：监测血清降钙素原水平是否能在不增加严重并发症风险的情况下最大程度地减少滥用抗生素,对象,：,2006,年,10,月,-2008,年,3,月瑞士,6,家医院的,1359,例严重,LRTI,患者,设计,：,该研究是一项多中心、非劣性、随机控制研究,将入选患者随机分为对照组和,PCT,指导治疗组,(PCT,组,),对照组根据标准指南确定的抗生素治疗方案，,PCT,组则同时参考血清,PCT,水平,PCT0.25g/L,，,反对开始或继续应用抗生素,PCT0.1g/L,，,强烈反对开始或继续应用抗生素,PCT,0.25g/L,，,建议使用抗生素,PCT,0.5g/L,，,强烈建议使用抗生素,终点：死亡、入,ICU,、发生并发症以及,30,天内复发感染需要抗生素治疗,Phillip Schuetz,et al.,JAMA,2009(302)10:1059-1066,入选患者流程图,1825,例入选,LRTI,患者,排除,237,例不合格患者,筛选出,1588,例,排除,207,例：,51,例患者严重免疫抑制,29,例患者有伴随感染,25,例患者已服用有效药物,45,例患者有,HAP,45,例患者有严重并发症,12,例患者其他情况,1381,例患者随机分组,687,例随机分到,PCT,组,694,例随机分到对照组,16,例患者经同意后退出试验,1,例未跟进,34,例患者死亡,6,例患者经同意后退出试验,0,例未跟进,33,例患者死亡,671,例最终入研究分析,16,例经同意后退出,688,例最终入研究分析,6,例经同意后退出,636,例完成,30,天随访,655,例完成,30,天随访,Phillip Schuetz,et al.,JAMA,2009(302)10:1059-1066,该研究提示：在大量使用抗生素的国家，应用血清降钙素原水平指导抗生素的使用以治疗呼吸道感染，可有效降低抗生素暴露、抗生素相关不良事件、抗生素耐药的发生率,Phillip Schuetz,et al.,JAMA,2009(302)10:1059-1066,四、治 疗,1975,年，王今达教授首次提出：,“,菌（细菌）、毒（内毒素）并治,”,。,80,年代末,90,年代初，又进一步提出：,“,菌（细菌）、毒（内毒素）、炎（炎性介质）并治,”,2002,年,Surviving Sepsis Campaign,，,SSC,Sepsis,发病机理,内毒素为始动病因，炎性介质为直接致病因素,组织细胞损伤,多器官功能障碍综合症（,MODS,）,感染性因素,非感染因素,内毒素,单核,/,巨噬细胞,炎性介质,激活中性粒细胞，损伤内皮细胞,释放氧自由基、脂质代 谢产物、溶酶体酶等,Sepsis,微循环障碍,凝血机制紊乱,细胞凋亡,2008 SSC,指南,评价分级标准（,GRADE,）：,推荐分级：,A,高级、,B,中级、,C,低级、,D,极低级,推荐强度：,强烈,1,推荐,一般推荐,2,建议,早期复苏,液体治疗,升压药应用,强心药物的应用,糖皮质激素的应用重组活化蛋白,C(rh-APC),血液制品的应用,碳酸氢盐治疗,病源学诊断,抗生素治疗,控制感染源；,ALI/ARDS,的机械通气,肾脏替代治疗,控制血糖,镇静、镇痛和肌松药的应用,深静脉血栓,(DVT),的预防,应激性溃疡的预防,支持治疗强度,SSC,治疗指南概要,2008 SSC,指南,诊断脓毒症后,最初,6,小时内的早期目标指导性复苏,(1C);,抗生素治疗前行血培养,(1C);,为证实可能的感染源及时进行影像学检查,(1C);,诊断脓毒症休克,(1B),和重度脓毒症无休克,(1D),1,小时内给予广谱抗生素治疗,;,应用微生物学和临床资料重新评价抗生素治疗,缩窄抗生素覆盖范围,(1C);,根据临床反应通常抗生素治疗,7-10,天,(1D);,控制感染源方法取决于所采用方法的风险与效益平衡,(1C),2008 SSC,指南,应用晶体液或胶体液进行液体复苏均可,(1B);,液体负荷试验恢复平均循环充盈压,(1C);,随着充盈压升高而组织灌注无改善时,减少液体输注,(1D);,升压药首选去甲肾上腺素或多巴胺,维持,MAP65mmHg(1C);,2008 SSC,指南,2008 SSC,指南,液体复苏并结合强心、升压治疗后心排血量仍低,时给予多巴酚丁胺增加心肌收缩性,(1C);,仅于脓毒症休克血压对液体复苏和升压药治疗反,应不良时给予应激剂量的甾类激素治疗,(2C);,严重脓毒症和临床评估具有高度死亡风险,的患者给予重组活化蛋白,C(2B),除外术后患者,(2C);,无组织低灌注、冠心病或急性出血时,血红蛋白目标为,70-90g/L(1B);,2008 SSC,指南,2008 SSC,指南,急性肺损伤,(ALI)/,急性呼吸窘迫综合征,(ARDS,）,采取低潮气量,(1B),限制吸气平台压策略,(1C),对,ALI,应用最低限度呼气末正压,(1C),除非禁忌机械通气患者床头应抬高,(1B),ALI/ARDS,患者避免常规应用肺动脉导管,(1A);,为缩短机械通气和留住,ICU,时间,对无休克的,ALI/ARDS,患者采取保守性液体复苏策略,(1C);,撤机和镇静,/,镇痛方案,应用间断负荷剂量或持续输注镇静,(1B);,并进行每日唤醒计划,(1B);,尽量避免使用神经肌肉阻断剂,(1B);,2008 SSC,指南,2008 SSC,指南,血糖控制,(1B),目标,4mmol/L,液体复苏,20ml/kg,加用血管活性药,MAP65mmHg,持续低,BP,或,LA4mmol/L CVP 8mmHg(12),ScvO2 70%,血流动力学监测：,1-2h,中心静脉导管,6h EGTD,调整治疗,推荐：脓毒症一线升压药,(1C),去甲肾上腺素,2-20ug/kg/min,多巴胺,5-20ug/kg/min,选择升压药需要考虑的重要因素包括血流动力学效应、患者特点和药物对局部血管床,(,内脏循环和肾循环,),的影响,;,主要差异是对心脏指数和外周血管阻力不同的影响升高,MAP;,多巴胺主要通过增加心脏指数升高,MAP,对血管阻力影响较小,去甲肾上腺素主要通过增加,SVR,增加,MAP,对心脏指数影响较小,更有效并避免了多巴胺引起的心动过速,去甲肾上腺素比多巴胺更有效地逆转脓毒症休克患者的低血压。,血管活性药,血管活性药,推荐,:,脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反,应不良时 建议首选肾上腺素,(2B),肾上腺素,1-10ug/min,常考虑作为最后的治疗手段,对其他升压药无反应的患者,肾上腺素通过增加,CO,和每搏量来增加,MAP,多巴酚丁胺,(,不主张超常水平的增加心指数,),20ug/kg/min,激 素,氢化考的松,50mg q4-6h,停抗生素就停用,?,（体内直接起效，较少,HPA,轴抑制、短效,),地米易发生即刻和长时间的,HPA,轴抑制,监 测,血流动力学,CVP,PAWP,微循环、氧代谢,LA,组织低灌注、缺氧,4mmol/L 80%,pHi 7.30 24h 85%,ScvO2 SvO2,反应组织器官氧摄取状态,早期集束化治疗,其他：,控制血糖,激素,活化蛋白,C,肺保护性通气策略,Pplat 30cmH,2,O V,T,6-8ml/kg,抗生素,感染,-,部位,-,引流,-,培养,-,选药？,先获取送检标本,评估病人的感染及免疫状况,(,宿主,),分析最可能的致病菌（病原菌）,广谱有效覆盖（抗生素）,时间段,1h,、,3h,PK/PD,时间依赖,/,浓度依赖,靶向治疗,7-10d,疗程,思 考,重拳猛击,降阶梯治疗,目标（靶向）治疗,初始恰当治疗,MDR,个体化治疗,（,EN,、免疫、体位、药理营养素,）,谢 谢,