蛛血与动脉瘤刘建民ppt课件.ppt

1蛛网膜下腔出血与蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤颅内动脉瘤上海长海医院神经外科刘建民2发生率n n尸检发现率 0.2-7.9%（1-2%）n n临床发病率 8-24例/10万人/年n n我国以8例/10万人计算 10万人/年 得到治疗不足5%(美国67-75%)3颅内动脉瘤得不到及时治疗的原因 病情危重 地区医疗条件及经济水平的限制 蛛网膜下腔出血是否需明确诊断？脑血管造影的风险？动脉瘤的自然史？动脉瘤是否需手术治疗？手术治疗的时机？手术治疗的方法？疗效及风险？4颅内动脉瘤的分类 囊状 梭形 夹层5颅内动脉瘤发生的原因n n 血流动力学因素：解剖变异n n 动脉壁中层缺陷n n 动脉硬化及高血压（与动脉瘤多发及破裂有关）n n AVM（12%患者合并有动脉瘤）n n 感染（约占5%，多由链球菌性心内膜炎并发）n n 肿瘤（与动脉阻塞狭窄及破坏有关）n n 创伤n n 遗传6动脉瘤的部位 前循环 后循环 7颅内动脉瘤的常见部位8动脉瘤大小与症状的关系Symptom and size of aneurysm 10 mm 78%25mm 2%25mm 2%910Age and Sex distribution of patients with ruptured aneurysm11诱发动脉瘤破裂的相关因素n n破裂时的活动重体力劳动情绪激动咳嗽大小便n n吸烟n n大量饮酒n n1/3病人无明确诱因12破裂动脉瘤的临床表现n n破裂前症状与体征 (动脉瘤增大、微量出血)头痛、眩晕、眼痛、复视、视力受损动眼神经麻痹、癫痫n n破裂后临床表现 (SAH 颅内血肿 脑积水 血管痉挛)脑膜刺激征、恶心、呕吐、头痛 意识障碍、神经功能障碍、全身症状及并发症13未破裂动脉瘤的临床表现n n远端脑梗塞部分血栓形成动脉瘤中常见n n占位效应 大或巨大动脉瘤n n颅神经受压后交通及海绵窦段动脉瘤多见n n头痛n n癫痫发作14蛛网膜下腔出血的分级n nHunt-Hess分级 I I 级级 无症状，或轻微头痛及轻度颈强直。无症状，或轻微头痛及轻度颈强直。II II 级级 中度至重度头痛，颈强直，除有颅神经麻痹外，中度至重度头痛，颈强直，除有颅神经麻痹外，无其他神经功能缺失。无其他神经功能缺失。III III 级级 嗜睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失嗜睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失 IV IV 级级 木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，去脑强直及植物神经系统功能障碍。去脑强直及植物神经系统功能障碍。V V 级级 深昏迷，去脑强直，濒死状态。深昏迷，去脑强直，濒死状态。n nBotterell分级n n世界神经外科医师协会分级15破裂动脉瘤的并发症n n神经系统并发症 再出血 血管痉挛 颅内压增高 脑积水 癫痫发作n n全身并发症 感染、水电解质紊乱、应激性溃疡、脑性低盐耗综合征等等16破裂动脉瘤的自然病史 Natural history of ruptured aneurysm 24 hours 8-24 hours 8-32%32%1 week 27-1 week 27-43%43%1 month 49-1 month 49-60%60%6 months above 6 months above 60%60%2 years above 2 years above 85%85%第一次出血死亡率 20-40%,第二次出血死亡率 85%以上17非动脉瘤性蛛网膜下腔出血n n动静脉畸形n n高血压和/或动脉硬化n n创伤n n感染n n肿瘤n n全身出血因素n n不明原因(桥脑周围)18辅助诊断n 腰椎穿刺 30-50%n CT 24h 90%24h-1w 50%n CTA(93%)、MRA(87%)n DSA脑血管造影（并发症0.03-0.2%）19 SAH的的CT影象影象出血的表现出血的表现-出血量出血量-范围、分布范围、分布 -并发症（脑积水、脑水肿等）并发症（脑积水、脑水肿等）(7(7天阳性率天阳性率天阳性率天阳性率 50%50%，9 9天阳性率天阳性率天阳性率天阳性率20%)20%)20 SAH的的MRI影象影象n n选择最好的序列选择最好的序列选择最好的序列选择最好的序列-急性急性急性急性 (FLAIR)(FLAIR)-亚急性亚急性亚急性亚急性(T1W)(T1W)n n优于优于优于优于 CTCT(4-14 days4-14 days阳性率阳性率阳性率阳性率 80%80%，14 days 14 days 阳性率阳性率阳性率阳性率100%)100%)21治疗目的n防止动脉瘤再出血n防治脑血管痉挛、脑积水n清除颅内血肿22治疗方法n n保守治疗（H-H级）n n开颅手术治疗载瘤动脉结扎术载瘤动脉结扎术 (Horsley 1885)(Horsley 1885)动脉瘤包裹术动脉瘤包裹术 (Egas 1927)(Egas 1927)瘤颈夹闭术瘤颈夹闭术 (Dandy 1937)(Dandy 1937)动脉瘤孤立术动脉瘤孤立术 (Hermann 1937)(Hermann 1937)动脉瘤颈结扎术动脉瘤颈结扎术 (Dott 1942)(Dott 1942)动脉瘤术中栓塞术动脉瘤术中栓塞术(Callagher 1962)(Callagher 1962)动脉瘤电血栓术动脉瘤电血栓术 (Mullan 1964)(Mullan 1964)颅内外搭桥颅内外搭桥+动脉瘤切除动脉瘤切除23n手术夹闭 优点：术中清楚显示动脉瘤载瘤动脉 夹闭率高、稳定性好 可同时清除颅内血肿 缺点：创伤大，需开颅、对脑及血管操作、分离动脉瘤时有破裂可能，手术总体危险大24血管内治疗球囊栓塞（球囊栓塞（Serbinenko 1973Serbinenko 1973）MDSMDS栓塞（栓塞（Hilal 1988Hilal 1988）GDCGDC栓塞（栓塞（Guglielmi 1991Guglielmi 1991）（长海医院（长海医院 19981998）血管内支架（血管内支架（HigashidaHigashida 1997 1997）(长海医院长海医院 2000)2000)ONYXONYX液体不粘胶（液体不粘胶（Mawad 2000Mawad 2000）25治疗方法的选择 夹闭 介入GDC（球囊MDS）n n欧洲 10%90%(5%)5%)n n美洲 40%40%60%60%(5%)5%)n n长海 5%95%95%(5%)5%)26血管内栓塞治疗的适应症（2000年以前）n n瘤体/颈比大于或等于2的囊状动脉瘤均适合GDC栓塞治疗。n n后循环动脉瘤或开颅夹闭难度及风险较大者；无法夹闭者。n n全身情况差（如Hunt-Hess分级-级）或高龄患者，不允许开颅手术者；n n开颅手术夹闭不全或未夹闭者；27血管内栓塞治疗的适应症（2000年以后）各种颅内动脉瘤 囊状（窄颈 宽颈）梭形 夹层28临床表现临床表现（1998.6-2002.8）破裂动脉瘤 586例 颅内血肿 125例29H-H分级：级 163例 级 171例 级 185例 级 62例 级 5例30影像学检查：影像学检查：DSA 586例 CTA 73例 MRA 88例31填塞目标填塞目标 致密填塞瘤体致密填塞瘤体 无瘤颈残留无瘤颈残留32栓塞技术33微微导管的塑形管的塑形34微微导管的塑形管的塑形35微导管的操作：微导管的操作：a.a.导引导管尽量高导引导管尽量高b.b.微微导导丝丝略略超超过过微微导导管管头头端端，微导丝微导管同时缓慢推进微导丝微导管同时缓慢推进c.c.微微导导管管的的位位置置：导导管管头头端端应应在动脉瘤内在动脉瘤内 1/2-1/31/2-1/3处处36成篮技术横向成篮分部填塞 篮外填塞37最后一个弹簧圈最后一个弹簧圈推进过程中，阻力较大进出困难时反调推进过程中，阻力较大进出困难时反调整弹簧圈及微导管头端整弹簧圈及微导管头端尽量选择短、小、软的弹簧圈尽量选择短、小、软的弹簧圈致密填塞的判断致密填塞的判断多个角度透视多个角度透视送入送入GDCGDC时的影像变化及阻力时的影像变化及阻力38多发动脉瘤多发动脉瘤优先次序优先次序:CTCT-积血部位积血部位 DSADSA-大小大小-形态形态-小泡小泡-附近血管附近血管痉挛痉挛39结结 果果:完全闭塞 92.5%90%闭塞 5.2%90%闭塞 2.3%40术后处理 术后腰椎珠网膜下腔持续引流 静脉滴注尼莫通3-7天 3H治疗 低分子肝素抗凝3天 后改口服阿司匹林3月41 脑积水 腰椎蛛网膜下腔持续引流 48小时内治疗 4.78%48小时后治疗 27.32%438例破裂动脉瘤术后1月-22月CTMRI随访:426月-2年DSA随访176个动脉瘤 MRA随访17个动脉瘤致密填塞 177/177 稳定部分填塞 7/16 稳定 3/16 缩小 4/16 扩大，再次栓塞 2/16 再出血,夹闭43治疗时间治疗时间:尽早72小时 539例24小时 397例44手术时间与脑血管痉挛的关系:时间时间 血管痉挛血管痉挛(%)(%)48h 72h 72h 60.060.045并发症:术中出血 12例血栓栓塞 14例弹簧圈尾端突入载瘤动脉2例 术后对侧脑内血肿1例46并发症并发症 术中动脉瘤破裂出术中动脉瘤破裂出血血:原原因因：微微导导管管、导导丝丝、弹弹簧簧圈圈处理：处理：尽快继续填塞弹簧圈尽快继续填塞弹簧圈 降低血压降低血压 中和肝素中和肝素 术后复查术后复查CTCT47结果:(随访3-26月):死亡5例(1.7%)-级无死亡,-死亡5例(10%)重残 4例(0.7%)轻度神经功能缺失症状16例(2.8%)-级手术夹闭死亡率 1.4%(0-4%)48 治疗时机治疗时机尽早尽早 !蛛网膜下腔出血必须明确病因!破裂动脉瘤必须治疗!结论结论49血管内介入治疗颅内动脉瘤具有微创、血管内介入治疗颅内动脉瘤具有微创、安全、有效等优点安全、有效等优点,致密填塞动脉瘤疗致密填塞动脉瘤疗效可靠。效可靠。破裂动脉瘤应急诊栓塞，术后腰椎蛛破裂动脉瘤应急诊栓塞，术后腰椎蛛网膜下腔持续引流，可明显提高疗效。网膜下腔持续引流，可明显提高疗效。结论结论50 宽颈、大型致密栓塞率低宽颈、大型致密栓塞率低?动脉瘤复发动脉瘤复发?梭形动脉瘤无法治疗梭形动脉瘤无法治疗?51随访资料随访资料n n随访瘤颈残余73例/178例(17.3月)例数 改善 无变化 复发窄颈小型 24 50%33%17%宽颈小型 24 25%33%47%大型 15 13%87%巨大型 10 10%90%Hayakawa M.J Neurosurg.200052本组随访144个动脉瘤（平均11个月）例数 稳定 缩小 再生长 再出血 致密填塞 126 126 0 2 0 部分填塞 18 8 3 5 2 （27%27%）(11.1%(11.1随访资料随访资料53支架+弹簧圈栓塞动脉瘤545546例宽颈动脉瘤，5例梭形动脉瘤致密栓塞42例 部分栓塞9例支架移位5例 支架内陷2例术中出血2例颈动脉痉挛5例结果56DSA 随访随访梭形动脉瘤梭形动脉瘤3 3例例 稳定稳定宽颈动脉瘤宽颈动脉瘤2323例例 均未显影均未显影57支架的选择支架的选择 柔顺性柔顺性 支撑力支撑力 透视下的可视透视下的可视性性58 作为腔内隔绝物，防止作为腔内隔绝物，防止GDC突入载瘤动突入载瘤动脉脉 改变血流动力学，促进瘤内血栓形成改变血流动力学，促进瘤内血栓形成 减少弹簧圈的紧缩与变形，防止动脉瘤减少弹簧圈的紧缩与变形，防止动脉瘤复发复发血管内支架成形+GDC栓塞术59 支架血管成形术支架血管成形术？n 支架柔韧性差支架柔韧性差n 动脉内膜撕裂动脉内膜撕裂n 支架变形、移位支架变形、移位n 载瘤动脉狭窄载瘤动脉狭窄n 远期疗效远期疗效？60n n Modified GDCn n ONYXn n 柔韧性好的颅内支架柔韧性好的颅内支架n n 生物工程支架生物工程支架n n 带膜支架带膜支架展望展望61另附另附150张图片张图片