保留十二指肠的胰头部分切除术后营养支持策略ppt课件.pptx

重庆医科大学附属第三医院重庆医科大学附属第三医院消化疾病中心消化疾病中心保留十二指肠的胰头部分切保留十二指肠的胰头部分切除术后营养支持策略除术后营养支持策略谢文健谢文健谢文健谢文健 病例介绍 术前营养评估及方案 手术治疗过程 术后治疗方案及恢复 病例总结与讨论 目录目录13245 病例特点总结病例特点总结 患者王某某，男，61岁，因“乏力、纳差1+月，检查发现胰腺占位4+天”入院。既往史：有乙肝病史有乙肝病史10+10+年，有糖尿病史年，有糖尿病史4 4年年查体：腹部外形正常，全腹软腹部外形正常，全腹软，无压痛、反跳痛，无压痛、反跳痛及肌紧张及肌紧张，腹部，腹部未扪及未扪及肿块，肝肾区无明显叩击肿块，肝肾区无明显叩击痛，脾脏肋下可触及痛，脾脏肋下可触及辅助检查：CT提示：胰腺胰腺头部头部囊性占位，考虑囊腺瘤可能性大，不除外囊性占位，考虑囊腺瘤可能性大，不除外胰腺癌；脾脏增大。胰腺癌；脾脏增大。检验结果：WBC 2.2*109/LWBC 2.2*109/L，PLT PLT 86*109/L86*109/L。癌谱正常。白蛋白。癌谱正常。白蛋白：45g/L45g/L；ALT/ASTALT/AST、肾、肾功能及凝血功能未见明显功能及凝血功能未见明显异常。异常。病例特点总结病例特点总结 术前腹部增强术前腹部增强CTCT初步诊断：初步诊断：1.胰头占位性病变待查:囊腺瘤？胰腺癌？2.慢性乙肝肝硬化 3.脾大、脾功能亢进治疗方案：治疗方案：积极完善术前检查，择期手术 术前准备术前准备：术前培训及宣教 优化患者身体状况 术前肠道准备 术前负荷碳水化合物及营养一、病例特点总结一、病例特点总结通过对患者BMI、血清白蛋白、淋巴细胞总数、饮食量、饮食方式及整体情况综合评估，患者术前存在轻-中度营养不良。术前营养支持方案:口服肠内营养液（糖尿病专用），增加饮食量，调整胰岛素使用，控制血糖，适量增加运动（散步、爬楼梯），增加肺活量（吹气球）等术前营养评估及方案术前营养评估及方案手术目的行脾切除，进一步行胰头肿瘤切除，明确诊断手术方式脾切除+胰头肿瘤切除（备PD术）切口选择经左侧腹直肌探查切口术中所见于胰腺钩突部触及囊样病变，完整切除肿瘤；完整切除脾脏吻合方式远端空肠于结肠后行胰肠端侧吻合+空肠侧侧吻合手术时间：285分钟 出血：500ml 手术治疗过程手术治疗过程术后治疗方案及恢复第一天：停心电、拔尿管、镇痛、抗感染、止血、补充碳水化合物、自主下床活动；第二天：拔出胃管、静脉给予脂肪乳氨基酸葡萄糖（三升袋）营养支持、抗感染、调整血糖等对症治疗；第三、四天：同第二天；第五天：拔出左侧脾窝引流管，少量饮水，继续给予静脉营养支持、抗感染治疗；第六天：口服肠内营养液（安素），拔出吻合口旁引流管；第七天第七天：逐渐恢复流质饮食，减少静脉输液量 术后营养治疗方案术后营养治疗方案总液体量：成人每日液体需要量为 40 mLkg总 非 蛋 白 热 量：25kcalkg/d 非蛋白热与氮比例：150:1 谷氨酰胺 0.35gkg/d 糖脂比:65 脂肪乳：中长链脂肪乳剂 胰岛素比例：61 （根据血糖调整）电解质：Na 5g K4g水溶性维生素 1 支 脂溶性维生素 1 支 多种微量元素1 支输注速度：130ml/小时 胰瘘胃瘫并发症 胃瘫胰瘘绝对禁食禁饮胃肠减压舒普深抗感染抑酸、生长抑素抑酶TPN维持水电解质内环境稳定安置空肠营养管EN联合PN营养CT引导下穿刺引流逐渐过度到TEN并发症处理 肠外营养支持意义肠内营养支持意义全胃肠外营养（TPN）不 但可以维持患者的营养需求，维持细胞、器官与组织的代谢,使之发挥正常的功能,参与机体免疫功能和生理功能的调控，促进损伤组织的修复TPN 可 以 减 少 消 化 液 的 分 泌（特 别 是 胰 液 的 分泌），有利于吻合口的愈合 维持器官功能、肌张力、肠黏膜屏障功能；能保护肠道菌群结构，防止肠黏膜萎缩和肠道菌群易位；EN 促进腺体的分泌功能、刺激胰液和胆汁分泌EN 可增强病人的免疫功能，减轻术后的代谢应激反应，更加安全且容易被病人接受有效降低机体的炎症反应，缩短SIRS持续时间，降低术后腹腔内外感染、真菌感染 同类病例营养支持策略 肠内营养支持时机EN联合PN意义联合营养在肛门排气时间、排便时间及住院时间均较胃肠外组营养更短；可以减少患者机体中的内毒素，可以有效地增加脏器的血流量，并保护肠道黏膜，从而促使胃肠道功能更快得以恢复，伤口愈合更迅速。完全胃肠外营养支持的营养补充较不全面，而与肠内营养支持联用可以避免能量摄入不足的发生，改善患者的营养状况，促进康复基于小肠功能恢复的时间为术后 612 h；早期肠内营养：术后1224 h；过早实施 EN，甚至可导致肠坏死、增加吻合口瘘机率同类病例营养支持策略 肠内营养途径肠内营养液的选择口服 鼻饲：主要包括鼻胃管、鼻肠管（鼻肠管应放置在吻合口输出端以远 2030 cm 处 ）胃造瘘 空肠造瘘 短肽型制剂短肽型制剂 ：短肽型制剂是由蛋白质水解物作为氮源组成的要素膳（ED），经少量消化过程便可吸收，具有易吸收、无渣的特点，可减少对胰腺外分泌系统和肠管蠕动的刺激 整蛋白型制剂整蛋白型制剂 ：整蛋白型 EN 制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，口感较好，不但可管饲也适于口服，适用于胃肠道功能较好的病人 特殊成分的营养制剂特殊成分的营养制剂 ：含有免疫调节成分（精氨酸、-3 脂肪酸和核苷酸）的肠内营养液营养支持策略长期使用 T P N,不仅可导致肠道失用性萎缩,肠通透性升高,细菌移位,增加感染并发症的发生率,而且还可影响肝功能,发生胆汁郁积,治疗费用亦高 E N并发症大体可分为机械性、感染性、胃肠道功能紊乱和代谢失衡四类并发症。机械性并发症主要包括肠瘘、肠梗阻、导管堵塞、脱落和局部感染等 肠外营养与肠内营养缺点肠外营养与肠内营养缺点腹部大型手术，尤其是PD术后使用PN联合EN营养支持与TPN营养支持均能取得较好的疗效但PN联合EN营养支持能够促使患者更快康复，且费用更低，更适合在临床上使用总结总结 谢 谢！