小儿急性肾炎..ppt

急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 信阳市中心医院信阳市中心医院PICUPICU刘亚丽刘亚丽 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 是一组不同病因所致的感染后是一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变，临床上以血尿、水肿、炎性病变，临床上以血尿、水肿、少尿及高血压为主要表现。急性肾少尿及高血压为主要表现。急性肾炎由多种病因引起，绝大多数为链炎由多种病因引起，绝大多数为链球菌感染后肾炎球菌感染后肾炎病因和发病机制病因和发病机制 链球菌的何种成分可作为抗原，有链球菌的何种成分可作为抗原，有三种观点：三种观点：菌体细胞壁上的菌体细胞壁上的M M蛋白；蛋白；细菌胞浆内的水溶性蛋白质即内链球菌素；细菌胞浆内的水溶性蛋白质即内链球菌素；肾炎菌株协同蛋白，肾炎菌株协同蛋白，此外，链球菌感染时通过其分泌的此外，链球菌感染时通过其分泌的神经氨酸酶可使机体血液中神经氨酸酶可使机体血液中IgGIgG发生改变，发生改变，使其具有抗原性，而诱发自身免疫。使其具有抗原性，而诱发自身免疫。溶血性链球菌感染免疫复合物形成肾小球免疫炎症反应内皮、系膜细胞增生肿胀GFR降低球管失衡钠水潴留血容量扩张氮质血症少尿水肿高血压循环充血肾小球基底膜完整性受损蛋白尿血尿管型尿急性肾炎的发病机制病理病理病 理EM10000在在肾小球基底膜外小球基底膜外侧见一一圆锥状状电子致密物（子致密物（H）驼峰峰临床表现临床表现-前驱感染前驱感染 病初可有低热、头晕、恶心、呕吐、病初可有低热、头晕、恶心、呕吐、食欲减退等症状，可在咽部、皮肤食欲减退等症状，可在咽部、皮肤等处发现前驱感染未治愈的征象。等处发现前驱感染未治愈的征象。上呼吸道感染可伴明显的颈部淋巴上呼吸道感染可伴明显的颈部淋巴结肿大。结肿大。临床表现临床表现-典型表现典型表现l血尿血尿 l水肿水肿 l少尿少尿 l高血压高血压 临床表现-血尿肉眼血尿肉眼血尿 （gross gross hematuriahematuria）50%70%50%70%临床表现-血尿均一性红细胞尿均一性红细胞尿均一性红细胞尿均一性红细胞尿 变形红细胞尿变形红细胞尿临床表现临床表现-水肿水肿 见于见于70%70%以上以上 病人病人 最早出现和最最早出现和最常见的症状常见的症状 下行性水肿下行性水肿 非凹陷性非凹陷性临床表现临床表现-少尿少尿年龄年龄年龄年龄 正常尿量正常尿量正常尿量正常尿量 少尿少尿少尿少尿 无尿无尿无尿无尿 婴儿婴儿婴儿婴儿 400-500 200 400-500 200 400-500 200 400-500 200 幼儿幼儿幼儿幼儿 500-600 200 30-50 500-600 200 30-50 500-600 200 30-50 500-600 200 30-50 学龄前学龄前学龄前学龄前 600-800 300 600-800 300 600-800 300 600-800 300 学龄儿学龄儿学龄儿学龄儿 800-1400 400 800-1400 400 800-1400 400 800-1400 120/80 120/80 学龄儿学龄儿 130/90130/90临床表现临床表现-严重循环充血严重循环充血 轻者表现呼吸、心率增快，肝脏增大；重者出现呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、吐粉红色泡沫痰、两肺布满湿啰音、心脏扩大、有时出现奔马律、肝脏增大，可出现胸水、腹水。严重循环充血常发生在起病后第一周内。临床表现临床表现-高血压脑病高血压脑病 由于血压急剧升高，导致脑血管痉挛或脑由于血压急剧升高，导致脑血管痉挛或脑血管高度充血，而致脑水肿。表现为头血管高度充血，而致脑水肿。表现为头痛、恶心、呕吐、复视、或一过性失明，痛、恶心、呕吐、复视、或一过性失明，严重者可出现惊厥、昏迷。血压升高超严重者可出现惊厥、昏迷。血压升高超过过140/90mmHg140/90mmHg，并伴视力障碍、惊厥及昏，并伴视力障碍、惊厥及昏迷之一者即可诊断迷之一者即可诊断。临床表现临床表现-急性肾衰竭急性肾衰竭肾小球滤过率下降，急性肾衰竭 l l少尿或无尿l l氮质血症l l代谢性酸中毒l l电解质紊乱 临床表现临床表现-不典型表现不典型表现l无症状性急性肾炎无症状性急性肾炎l肾外症状性急性肾炎肾外症状性急性肾炎l以肾病综合征起病的急性肾以肾病综合征起病的急性肾炎炎实验检查实验检查-尿检异常尿检异常l血尿血尿l蛋白尿蛋白尿+l透明、颗粒或红细胞管型透明、颗粒或红细胞管型l少数病例在疾病早期可见较多的少数病例在疾病早期可见较多的白细胞白细胞实验检查实验检查-血液学血液学 ASO：10-14d开始升高，3-5w高峰，3-6m恢复抗双磷酸吡啶核苷酸酶抗脱氧核糖核酸酶抗透明质酸酶 实验检查实验检查-血液学血液学 ESR：显著，代表疾病的活动性；2-3m恢复，增高程度与疾病严重度无关。C3：2w内、6-8w恢复正常。肾功能：持续少尿者BUN、Cr升高。临床诊断临床诊断 l l起病起病1-3w1-3w有链球菌的前驱期感染有链球菌的前驱期感染 l l临床出现水肿、少尿、血尿临床出现水肿、少尿、血尿 高血压高血压 l l尿检有蛋白、尿检有蛋白、RBCRBC、管型、管型 l l血清血清C3C3早期早期，6-8W6-8W恢复正常；伴或不恢复正常；伴或不伴伴ASOASO 鉴别诊断鉴别诊断l其他病原体感染后肾炎其他病原体感染后肾炎 l系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎 lIgAIgA肾病肾病 l急进性肾炎急进性肾炎 l全身系统疾病引起的继发性肾炎全身系统疾病引起的继发性肾炎 治治 疗疗-原则及程序原则及程序 本病为自限性疾病，无特效治疗，本病为自限性疾病，无特效治疗，主要在于休息和对症治疗，纠正其病理主要在于休息和对症治疗，纠正其病理生理过程（如水钠潴留、血容量过大），生理过程（如水钠潴留、血容量过大），防治急性期并发症、保护肾功能，以利防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复。其自然恢复。治疗治疗-基础治疗基础治疗l l休息：休息：起病2周内应卧床休息。待水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失后可下床轻微活动，逐渐增加活动量。血沉接近正常恢复上学，但应避免剧烈活动。l l饮食：饮食：有水肿、高血压和循环充血时应限制钠盐的摄入，食盐60mg/d。蛋白质一般不需限制，只有出现氮质血症时应限制蛋白质入量，每天0.5g/,因小儿正在生长发育，应尽快恢复蛋白、钠盐的供应。l抗感染治疗：抗感染治疗：青霉素治疗治疗-对症治疗对症治疗l利尿：利尿：一般口服氢氯噻嗪每天23mg/，每日23次。病情严重者给强力利尿剂，如呋塞米12mg/，必要时48小时可重复使用。l降压：降压：血压轻度升高者只需卧床休息，限制钠、水摄入即可自行下降。当血压持续升高，舒张压12.0kPa时给予降压药。硝苯地平0.250.5mg/d，最大量1mg/d，口服，分34次。卡托普利0.30.5mg，最大剂量56mg/kgd,分3次服。治疗治疗-严重循环充血严重循环充血l限制水、钠摄入l选用袢利尿剂：呋塞米静脉注射。l血管扩张剂：硝普钠静脉滴注；亦可选用酚妥拉明，每次0.10.5mg/kg，每次最大量不超过10mg，加入5%10%葡萄糖液1020ml缓慢静脉注射；l经保守治疗无效时，宜采用透析或血液滤过脱水治疗，常可挽救患儿生命。治疗治疗-高血压脑病高血压脑病l 硝硝普普钠钠：小小儿儿用用5 5 20mg20mg溶溶于于100ml100ml葡葡萄萄糖糖溶溶液液中中，先先以以每每分分1g/kg1g/kg的的速速度度连连续续静静脉脉滴滴注注，视视血血压压情情况况调调整整滴滴速速，最最快快不不超超过过每每分分钟钟8g/kg8g/kg，静静脉脉滴滴注注过过程程中中应应随随时时监监测测血血压压。本本品品对对光光敏敏感感，静静脉脉滴滴注注过过程程中中以以黑黑纸纸包包裹裹容容器器避避光光，以以免免药药物物遇遇光光分分解解失失效效。药药液液应应在在静静脉滴注前临时新鲜配制。脉滴注前临时新鲜配制。l高高血血压压脑脑病病惊惊厥厥者者，在在降降压压同同时时应应注注意意止止惊惊、给氧等处理。给氧等处理。治疗治疗-急性肾衰竭急性肾衰竭高热量饮食。高热量饮食。控制液体摄入量：控制液体摄入量：每日液体入量每日液体入量=（尿量（尿量+不显性失水不显性失水量量+异常丢失液量）异常丢失液量）-内生水量。内生水量。纠正低钠、高钾血症。纠正低钠、高钾血症。必要时血透或腹透。必要时血透或腹透。