肺炎的分类诊断治疗ppt课件.ppt

呼吸系统疾病呼吸系统疾病 肺炎的诊断及治疗 一、呼吸系统结构一、呼吸系统结构解剖生理解剖生理 上呼吸道：上呼吸道：鼻腔、咽、喉鼻腔、咽、喉 下呼吸道：下呼吸道：气管、支气管气管、支气管肺是气体交换的场所肺是气体交换的场所二、影响呼吸系统疾病的主要相关因素二、影响呼吸系统疾病的主要相关因素大气污染和吸烟：易导致肺癌，大气污染和吸烟：易导致肺癌，COPD。吸入性变应原增加：易导致支气管哮喘。吸入性变应原增加：易导致支气管哮喘。肺部感染病原学的变异及耐药性的增加：肺部感染病原学的变异及耐药性的增加：耐药肺结核增多，革兰氏阳性菌与阴性菌耐药肺结核增多，革兰氏阳性菌与阴性菌的耐药菌均增多，严重病毒感染也无特效的耐药菌均增多，严重病毒感染也无特效药，真菌感染耐药性增强且治疗时间长，药，真菌感染耐药性增强且治疗时间长，副作用大，部分药价格昂贵等。副作用大，部分药价格昂贵等。三、呼吸系统常见疾病三、呼吸系统常见疾病肺炎肺炎慢性支气管炎慢性支气管炎COPD支气管哮喘支气管哮喘肺结核肺结核肺癌肺癌治疗原则：抗感染，化痰，镇咳，平喘治疗原则：抗感染，化痰，镇咳，平喘。四、肺炎四、肺炎定定义：指指终末气道、肺泡和肺末气道、肺泡和肺间质的炎症的炎症。可由病原微生物、理化因素、免疫可由病原微生物、理化因素、免疫损伤及及药物所致。物所致。流行病学流行病学：在我国肺炎居人口死因第五位在我国肺炎居人口死因第五位发病率居高不下病率居高不下,住院患者病死率住院患者病死率12%老年患者及入住老年患者及入住ICU者病死率高者病死率高40%病 因病因以感染为最常见，如细菌、病毒、真菌，寄生虫等其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致分类（一）分类（一）解剖解剖分类分类 大叶性肺炎（肺泡性肺炎）大叶性肺炎（肺泡性肺炎）小叶性肺炎（支气管肺炎）小叶性肺炎（支气管肺炎）间质性肺炎性肺炎分类（二）分类（二）病因病因分类分类1 细菌性肺炎细菌性肺炎 2 病毒性肺炎病毒性肺炎 3 支原体肺炎支原体肺炎 4 衣原体肺炎衣原体肺炎 5 真菌性肺炎真菌性肺炎 6 原虫性肺炎原虫性肺炎7 其他肺炎其他肺炎分类（三）分类（三）患病患病环境境分类分类社区社区获得性肺炎（得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP)指在医院外罹患的感指在医院外罹患的感染性肺染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病病的肺炎。的肺炎。医院医院获得性肺炎（得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP)指患者入院指患者入院时不存在、不存在、也不也不处于感染潜伏期，而于入院于感染潜伏期，而于入院48小小时后后在医院（包括在老年在医院（包括在老年护理院、康复院）内理院、康复院）内发生的肺炎。生的肺炎。确定肺炎诊断确定肺炎诊断诊断依据断依据1 新近出新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出病症状加重，并出现脓痰；伴或不伴胸痛痰；伴或不伴胸痛2 发热3 肺肺实变体征和（或）湿性体征和（或）湿性啰音音4 WBC10109/L或或4109/L，有或无核左，有或无核左移移5 X线显示片状、斑片状浸示片状、斑片状浸润阴影或阴影或间质性改性改变伴或不伴胸腔伴或不伴胸腔积液液具具备1-4项中中任何任何一一项加第加第5项，并除外其，并除外其它疾病即可建立它疾病即可建立临床床诊断。断。评估严重程度评估严重程度决定治决定治疗环境境局部炎症程度局部炎症程度肺部炎症的播散肺部炎症的播散全身炎症反全身炎症反应程度程度危危险因素：病史、体征、因素：病史、体征、实验室和影像学室和影像学异常（血常异常（血常规、血气分析、血肌、血气分析、血肌酐、尿素、尿素氮、氮、PaO2/FiO230次次/分分PaO260mmHg、PaO2/FiO2300,需需进行机械通气治行机械通气治疗血血压90/60mmHg胸片胸片显示双示双侧或多肺叶受累，或入院或多肺叶受累，或入院48小小时内病内病变扩大大50%少尿：尿量少尿：尿量20ml/h,或或80ml/4h,或急性或急性肾衰竭需要透析治衰竭需要透析治疗确定病原体确定病原体指指导用用药痰痰标本本经气管气管镜或人工气道吸引或人工气道吸引防防污染染样本毛刷本毛刷支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗经皮皮细针抽吸抽吸血或胸腔血或胸腔积液培养液培养治疗治疗治治疗环境境：根据年：根据年龄、有无基、有无基础疾病、患疾病、患病病环境决定境决定门诊治治疗、住普通病房、住普通病房还是是ICU抗生素抗生素选用：用：经验性治性治疗及根据及根据药敏治敏治疗原原则：抗感染治：抗感染治疗、对症治症治疗、支持治、支持治疗经验性治疗经验性治疗社区社区获得性肺炎得性肺炎：青壮年和无基青壮年和无基础疾病者疾病者选用大用大环内内酯类、青霉素青霉素类、第一代、第一代头孢菌素和菌素和喹诺酮类老年人或有基老年人或有基础疾病者：疾病者：第二、三代第二、三代头孢菌素、菌素、-内内酰胺胺类/-内内酰胺胺酶抑制抑制剂、喹诺酮类，可，可联合大合大环内内酯类和氨基糖苷和氨基糖苷类经验性治疗经验性治疗医院医院获得性肺炎得性肺炎：重症肺炎重症肺炎：常用第二、三代常用第二、三代头孢菌素、菌素、-内内酰胺胺类/-内内酰胺胺酶抑制抑制剂、喹诺酮类或碳青霉或碳青霉烯类首首选广广谱的的强力抗菌力抗菌药、足量、足量、联合用合用药,即即“重重锤猛猛击”疗效评估疗效评估-抗生素抗生素应用后用后48-72h评估指估指标：体温、症状、体温、症状、实验室室检测失失败原因原因：1 药物未能覆盖致病菌或物未能覆盖致病菌或细菌菌耐耐药；2 特殊病原体感染；特殊病原体感染；3 出出现并并发症或有宿主因素；症或有宿主因素；4 非感染性疾病非感染性疾病误诊为肺炎；肺炎；5 药物物热。肺炎球菌肺炎Pneumococcal pneumonia细菌学细菌学发病机制发病机制 肺炎球菌的入侵肺炎球菌的入侵 机体免疫力的低下机体免疫力的低下病理病理典型病理分期：充血期、典型病理分期：充血期、红色肝色肝变期、灰期、灰色肝色肝变期、消散期期、消散期另外一个特点：大多数肺炎球菌肺炎消散另外一个特点：大多数肺炎球菌肺炎消散后后组织结构无破坏，不留构无破坏，不留纤维瘢痕瘢痕临床表现临床表现-症状症状前前驱期症状期症状寒寒战、高、高热胸痛胸痛咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 呼吸困呼吸困难消化道症状消化道症状神神经系系统症状症状临床表现临床表现体征体征 全身体征全身体征 肺部体征肺部体征：1.视诊 呼吸呼吸动度减弱度减弱2.触触诊 语音震音震颤增增强3.叩叩诊 呈呈浊音或音或实音音4.听听诊 可可闻及捻及捻发音或支气管音或支气管呼吸音呼吸音 血常血常规细菌学（菌学（痰涂片、痰培养、血培养）痰涂片、痰培养、血培养）X线检查实验室检查实验室检查并发症并发症 感染性休克感染性休克 胸膜炎或胸膜炎或脓胸胸 中毒性心肌炎中毒性心肌炎 心包炎心包炎 败血症或毒血症血症或毒血症诊断诊断 典型症状与体征提示本病典型症状与体征提示本病 胸部胸部X线检查必不可少必不可少 病原体病原体检查是确是确诊的主要依据的主要依据 治疗治疗 抗菌抗菌药物治物治疗 支持支持疗法法 并并发症症处理理治 疗一般性治疗卧床休息，加强营养，多饮水，注意T、P、Bp、R变化对症l l胸胸痛痛：止止痛痛。颅颅痛痛定定，可可待待因因15mg15mg，阿阿司司匹匹林类慎用或不用，禁用抑制呼吸的镇静剂林类慎用或不用，禁用抑制呼吸的镇静剂l l止咳化痰。止咳化痰。l l补液补液l l退烧退烧l l禁禁食食、禁禁饮饮，胃胃肠肠减减压压：麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻阻或或胃胃扩张扩张一、常用抗菌药物1）-内酰胺类：包括青霉素类、头孢菌素类和不典型类三种，是临床上应用最广泛的抗菌药物。2）氨基糖苷类：常用的包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星等。3）大环内酯类：红霉素，罗红霉素，阿奇霉素等。4）喹诺酮类药物：左氧氟沙星，环丙沙星，莫西沙星等。5）其它：四环素类、氯霉素、林可霉素类、万古霉素、利福平、磷霉素、磺胺药、甲硝唑等。药物治疗二、平喘药物（支气管扩张药）常用平喘药物有2肾上腺素受体兴奋药，苯碱类药物、抗胆碱类平喘药、抗过敏性平喘药、糖皮质激素类。三、镇咳药物1）中枢性镇咳药：可待因、右美沙芬等2）外周性镇咳药：那可丁、枸橼酸喷托维林等四、祛痰药物常用盐酸氨溴索，桉柠蒎肠溶软胶囊，溴己新等并发症的治疗 胸腔积液：少量、中量以上抽液、送 检；治疗原发病 脓胸：切开引流 感染性休克葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia staphylococcal pneumonia）临床特点临床特点多发于有基础疾病或侵袭操作患者。多发于有基础疾病或侵袭操作患者。毒血症状明显毒血症状明显治疗治疗强调早期引流原发病灶，选用敏感抗生素强调早期引流原发病灶，选用敏感抗生素1耐酶半合成青霉素或头孢菌素，联合氨耐酶半合成青霉素或头孢菌素，联合氨 基糖苷类；基糖苷类；2青霉素、头孢菌素加青霉素、头孢菌素加内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂剂3对于对于MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），用万古霉素、替考拉宁菌），用万古霉素、替考拉宁肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎(mycoplasmal pneumonia)临床特点临床特点起病起病较缓，症状缺乏特异性，症状缺乏特异性，类似上感症似上感症状。状。刺激性咳嗽刺激性咳嗽为本病突出症状；体温正常后本病突出症状；体温正常后仍可咳嗽。仍可咳嗽。未未经治治疗者者发热持持续时间较长。肺部体征不明肺部体征不明显；可有肺外器官受累表可有肺外器官受累表现；诊断诊断主要有主要有赖于于实验室室检查，如冷凝集，如冷凝集试验、支原体抗体支原体抗体测定、支原体抗原定、支原体抗原PCR检测还需需综合合临床症状、床症状、X线表表现。培养分离出肺炎支原体有决定意培养分离出肺炎支原体有决定意义治疗治疗首首选红霉素霉素为代表的大代表的大环内内酯类，疗程一程一般般2 23 3周。周。喹诺酮类也有效。也有效。青霉素青霉素类、内内酰胺胺类无效。无效。总结总结细菌性肺炎常用药：（1）双氯芬酸钠或吲哚美辛（解热镇痛），偶见恶心呕吐等胃肠道不良反应以及头痛、头晕等；（2）多索茶碱（平喘），可引起恶心呕吐、上腹部疼痛、心动过速等不良反应。对黄嘌呤衍生物类药物过敏者禁用；（3）注射用美罗培南（抗感染药物），主要不良反应为皮疹、腹泻等；（4）盐酸氨溴索注射液（祛痰），轻微的消化不良、皮疹等不良反应；（5）注射用头孢米诺钠（抗菌药），不良反应较多，严重有休克、全血细胞减少症等。Thank you