抗生素选择与使用策略的思考.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,GNB,耐药现状下,抗生素选择与使用策略的思考,MRSA 70%,、,MRCNS 80%,PRSP,、,VRE 30%,耐碳青霉烯类铜绿、不动,50%,泛耐鲍曼,30%,耐碳青霉烯类的肺克,30%,MDR,、,PDR,肠杆菌科细菌的出现并上升,细菌耐药变迁新时代已经到来,当前我国细菌耐药现状,2012,年,CHINET,耐药监测革兰阴性菌菌种分布,细菌,株数,细菌,株数,大肠埃希菌,14153,27.19,拉乌尔菌属,121,0.43,克雷伯菌属,9621,18.49,其他嗜血杆菌,102,0.23,不动杆菌属,8739,16.79,多源菌属,97,0.20,铜绿假单胞菌,7270,13.97,志贺菌属,81,0.19,肠杆菌属,3031,5.82,产碱杆菌,50,0.16,嗜麦芽窄食单胞菌,2156,4.14,丛毛单胞菌,40,0.10,变形杆菌属,1565,3.01,普罗威登菌属,37,0.08,沙雷菌属,997,1.92,罗尔斯顿菌属,26,0.07,流感嗜血杆菌,960,1.84,奈瑟菌属,21,0.05,沙门菌属,639,1.23,黄杆菌属,16,0.04,伯克霍尔德菌属,608,1.17,博特菌属,15,0.03,柠檬酸杆菌属,596,1.15,气单胞菌属,11,0.03,其他假单胞菌,464,0.89,金杆菌属,5,0.02,摩根菌属,298,0.57,其他,100,0.01,莫拉菌属,224,0.4,合计,52043,100.0,76%,2013,年浙医二院临床分离细菌排名表,2013,年我院不同病区菌株分离排名,我院大部分科室能分离到的,GNB,主要是,肺克、大肠,、,铜绿、不动,肠杆菌科细菌,产,ESBL,肠杆菌的检出率以趋平缓,检出率,(%),2005 2010,年,CHINET,细菌耐药监测,8,2013 年,我院大肠埃希菌耐药情况,CRE,碳青霉烯,BL/BLIs,非,BL/BLIs,9,2013,年我院肺炎克雷伯菌耐药情况,CRE,2013,年我院耐药肺克排名,对,XDR,、,PDR-,肺克,/,大肠抗生素的选择,头孢他啶,或,头孢吡肟,1.0,，,iv,，,q6h,安灭菌,1.2,，,iv,，,q6h,磷霉素,4.0,，,ivgtt,，,q8h,替加环素,氨基糖苷类,/,环丙,替加环素,磷霉素,替加环素,碳青霉烯类,粘菌素,庆大,/,环丙,/,磷霉素,粘菌素,碳青霉烯类,粘菌素,替加环素,碳青霉烯类,50%80%,30%50%,50%70%,70%,联合,拍自王明贵教授,PPT,拍自王明贵教授,PPT,在这种年代没有最好的药，只有最合适的药,The Southern Medical Association 0038-4348/02000/10400-0106,KPC,酶菌株感染的危险因素,住院日长，特别是在,ICU,各种侵袭性装置,免疫力受损,碳青霉烯类的使用,21,株,CRE,（大肠、肺克、阴沟）的耐药机制分布,20082009 SMART,XDR-,肺克,泛耐药肺克已超过泛耐药铜绿！,检出率,(%),铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,肺炎克雷伯菌,弗劳地枸橼酸杆菌,1.,汪复,等,.,中国感染与化疗杂志,.2009;9(5):321-329.2.,汪复,等,.,中国感染与化疗杂志,.2010;10(5):325-334.,3.,朱德妹,等,.,中国感染与化疗杂志,.2011;11(5):321-329.,肠杆菌科：,ESBL,CRE PDR,“碳青霉烯暴露”（,Carbapenem Exposure,）,既往,90,天内使用过如下碳青霉烯类抗生素等：,亚胺培南,美罗培南,帕尼培南,比阿培南,研究发现，“碳青霉烯暴露”是带来,医院生态、个体生态,改变的独立危险因素,Infection Control and Hospital Epidemiology.2011,vol.32,no.9,感染学界当今加强关注,既往使用过碳青霉烯的,患者,5d,碳青霉烯暴露对患者个体生态影响（,10,年前）,影响患者与菌群的平衡的破坏,肠道菌群,口咽部菌群,皮肤菌群,阴道菌群,Lancet Infectious Diseases 2001;1:101114,碳青霉烯暴露后对个体生态的影响（,10,年后）,患者菌群失衡导致疾病（如二重感染）,筛选诱导出高耐药的菌种如,CRPA,（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）、,CRAB,（耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）、,SM,（嗜麦芽窄食单胞菌）,这些高耐药细菌定植，感染，播散，带来严重的危害,这,10,年来耐药变迁正说明了这一点,耐药新时代：细菌发生了改变，治疗方案也应因顺作出调整，,策略性保护性使用碳青霉烯类,。,Clin Microbiol Infect.2011.1469-0691.,碳青霉烯与肠杆菌：幸运和不幸,最后的防线,幸运的是：大部分菌株仍保持对碳青霉烯很高的敏感性,不幸的是：碳青霉烯耐药紧随碳青霉烯使用就像夜晚紧随白天,目前是夕阳西下,?,Clin Microbiol Infect.2011.1469-0691.,策略性保护性使用碳青霉烯类,让一部分菌先耐药起来，先耐药的菌带动后耐药的菌，终极达到共同耐药,对肠杆菌科抗生素的选择,抗菌药物,耐药,敏感,亚胺培南,4.8,92.3,美罗培南,4.1,94.5,厄他培南,6.1,85.0,阿米卡星,8.3,89.0,磷霉素,8.6,89.3,头孢哌酮,/,舒巴坦,12.4,72.9,头孢他啶,30.7,63.8,头孢吡肟,22.7,69.8,庆大霉素,38.7,59.3,重症患者的首选,改变,头孢哌酮,/,舒巴坦,对,ESBLs,的用药策略,部分替代碳青霉烯类,碳青霉烯有效后的替换,减少,CRAB,、,CRE,、,CRPA,筛选压,提高用药频率,合适充足剂量，获得更高临床疗效,3.0 q86h,头孢哌酮,-,舒巴坦,不同给药剂量与间隔下疗效比较,TMIC,90,(%),3gQ8,1.5 Q12,6gQ12,1.5gQ8,3gQ6,3gQ12,舒普深推荐剂量,3g Q8h,，细菌清除率在,中介时,也可保证疗效,舒普深推荐剂量,3g Q6h,，细菌,清除率在,耐药时,也可取得疗效,非发酵菌,当今非发酵菌的耐药多为,MDR,或以上水平,中国,16,家大型教学医院,HAP,主要病原菌耐药情况,碳青霉烯类耐药,Magiorakos AP,et al.CMI 2011,是院内各种耐药基因的宿主,多,广,泛,碳青霉烯使用增加,CRPA,感染,增加肠道定植、导致内源性感染,筛选环境耐药菌、,克隆播散,，增加外源性,CRPA,感染风险,非发酵菌往往具备碳青霉烯诱导耐药,和耐药基因播散的生物学条件,Walther-Rasmussen et al.JAC,2006;57:373-83,鲍曼不动杆菌具备碳青霉烯诱导耐药的条件,天然携带,ISAba1,、,OXA-51,基因,IS,Aba1,提供强启动子介导,OXA-51,高表达导致碳青霉烯耐药,染色体携带大量外排泵，能外排碳青霉烯,我国,CRAB,最主要的碳青霉烯酶基因型是,oxa-23,、,oxa-51,：,插入序列,ISAbal,与,oxa-23,基因关系密切,，在介导我国鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药和播散中起重要作用,Brown S et al.JAC 2006;57:1-3,中华医院感染学杂志,2011年第21卷第16期,当今耐药菌产生新认识,浙江省临床分离鲍曼,PFGE,结果,为什么这几个克隆有播撒能力？,为什么这几个克隆有生存能力？,主要为,3,个克隆,多克隆,流行病学,抗生素选择压力,单克隆流行病学,适当治疗,我们终于明白了,感控措施,降低暴露,关键：院感的控制,抗生素的合理应用,非发酵菌的下呼吸道定植的新认识,气道结构正常一般无下呼吸道非发酵菌定植,多见于人工气道建立的患者,有慢性支气管病变和,/,或慢性肺部结构破坏患者,有严重基础疾病合并反复吸入性肺炎的长期卧床患者,分布广,定植快,程度深,关键：院内传播的控制,+,避免过渡治疗,痰或呼吸道分泌物非发酵菌定植抑或感染的思考,无感染表现：非发酵菌等多种病原体,考虑污染或定植,有感染表现：肠杆菌科同时有非发酵菌,先治疗肠杆菌科,有感染表现：纯肠杆菌科或非发酵菌,针对性治疗,无感染表现：非发酵菌（哪怕,3+4+,）,定植（可考虑换管）,肠杆菌科（,+,）,定植可能大,（,3+4+,）,针对性治疗,有感染表现：肠杆菌科同时有非发酵菌,考虑全覆盖性治疗,有感染表现：纯肠杆菌科或非发酵菌,针对性治疗,难以判断时：选用敏感杀菌剂诊断性治疗,铜绿假单胞菌：,主要抗菌作用成份,头孢哌酮,鲍曼不动杆菌,：主要抗菌作用成份,舒巴坦,嗜麦芽窄食单胞菌,：主要抗菌作用成份,头孢哌酮和舒巴坦,伯克霍尔德菌属,：主要抗菌作用成份,头孢哌酮,头孢哌酮,/,舒巴坦对非发酵菌,肠杆菌科细菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮,厌氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦,82,株,HAP,铜绿假单胞菌的抗生素耐药率,耐药率,%,刘又宁 中国,16,家大型教学医院,HAP,临床调查,.,中华结核与呼吸病杂志,.2012,1,铜绿假单胞菌可选抗生素,抗假单胞菌青霉素类,哌拉西林,/,他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林,/,克拉维酸,抗假单胞菌头孢菌素类,头孢哌酮,/,舒巴坦,、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南,碳青霉烯类,美罗培南、亚胺培南、比阿培南,（只要敏感仍可选用，多要联合）,氨基糖苷类,阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素,氟喹诺酮类,环丙沙星、左氧氟沙星,-,其他抗生素：多粘菌素,BE,、磷霉素,多为联合或上述药过敏而选用,铜绿假单胞菌的治疗原则,Bhat SV Int J Antimicrob Agents 2007,头孢哌酮,/,舒巴坦应对铜绿假单胞菌,耐药率较低,舒普深,3.0 q86h,，增加临床疗效,较好的药物经济学,符合治疗原则的作为联合的核心,对,CRAB,、,CRE,、,CRPA,筛选和播散压力小,2013,年我院铜绿假单胞菌耐药情况,选择,1,个,联合,1,个,142,株,HAP,鲍曼不动杆菌的抗生素耐率,耐药率,%,刘又宁 中国,16,家大型教学医院,HAP,临床调查,.,中华结核与呼吸病杂志,.2012,1,51,2013,年我院鲍曼不动杆菌耐药情况,CHINET,2012,年 泛耐药株数,医院,铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,XDR,株数总株数,（）,XDR,株数,总株数,（）,华山医院,40/706,5.7,242/667,36.3,瑞金医院,3/398,0.8,115/481,23.9,协和医院,0/761,0.0,330/758,43.5,同济医院,11/777,1.4,264/877,30.1,广州一附院,19/607,3.1,21/665,3.2,北京医院,12/675,1.8,92/204,45.1,儿科医院,0/213,0.0,7/351,2.0,儿童医院,0/107,0.0,77/230,33.5,甘肃人民医院,0/218,0.0,16/287,5.6,新疆医大一附院,0/390,0.0,7/451,1.6,安徽医大一附院,7/471,1.5,54/506,10.7,昆明医大一附院,2/151,1.3,1/167,0.6,浙江邵逸夫医院,0/330,0.0,0/540,0.0,中国医大一附院,4/531,0.8,149/583,25.6,天津医大总院,11/936,1.2,5/1060,0.5,合计,109/,7271,1.5,1380/7827,17.6,头孢哌酮,/,舒巴坦应对不动杆菌,舒巴坦对不动杆菌的亲和力高,耐药率最低,临床疗效好,对,ESBLs,、,VRE,的抗生素选择性压力小,舒巴坦对染色体天然携带,AmpC,酶没有诱导性,药物选择方案与推荐剂量（国内）,药 物,方 案,剂量（菌株及严重程度）,舒巴坦,单用,/,联合,4g/d,，可增至,68g,，分,34,次（国外）,头胞哌酮,/,舒巴坦,单用,/,联合,3g,（,2:1,）,q8h,或,q6h,碳青霉烯类,单用,/,联合,IMP,或,EMP 1g q8h,或,q6h,CNS,中,EMP,可加至,2g q8h,多西环素,联合,100mg q12h,静脉或口服,氨基糖苷类（丁卡）,联合,1520mg/kg/d,（国外）,0.6/d,（国内）,严重感染且肾功能正常 加至,0.8/d,多粘菌素,E,联合,2.55mg/kg/d,或,200400,万,u,，分,24,次,替加环素,联合,100mg,首剂，以后,50mg q12h,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志,2012,92(2):76-85,针对,MDR/XDR,鲍曼不动杆菌,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志,2012,92(2):76-85,病原菌,治疗方案主体,联合用药,XDR-AB,以,舒巴坦,为主,米诺环素或多西环素、多粘菌素、氨基糖苷、碳青霉烯，其中之一,以多粘菌素为主,舒巴坦制剂、碳青霉烯，其中之一,以,替加环素,为主,舒巴坦制剂、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖苷、喹诺酮类，其中之一,MDR-AB,根据药敏选用舒巴坦制剂或碳青霉烯类，,可以联合使用氨基糖苷类或者氟喹诺酮类,针对,M/PDR,鲍曼不动杆菌,舒普深,3.0 q8h q6h,多西环素（,0.1 q12h,或,tid,静滴）,将舒巴坦的量提高到,6g/d,碳青霉烯类舒巴坦或舒普深,舒普深多粘菌素,舒普深替加环素,替加环素,黏菌素,中枢感染中对,MDR/XDR/PDRAB,选择含舒巴坦合剂静脉给药阿米卡星,/,多粘菌素脑室内或鞘内给药是可以选择的方案，但是需要更多临床证据,鲍曼不动杆菌感染治疗原则,根据药敏试验结果,联合,用药,通常需用,较大剂量,疗程常需,较长，,有学者推荐疗程,不小于,2,周,重点参考临床病情的改善,、,而非细菌学的清除,病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸,常需结合临床给予,支持治疗,和良好的护理,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志,2012,92(2):76-85,HAP,治疗的临床转归（,N=581,）,临床转归,病例数,%,治愈,129,22.20,好转,290,49.91,无效,16,2.75,复发,3,0.52,死亡,131,22.55,无法判断,12,2.07,合计,581,100,刘又宁 中国,16,家大型教学医院,HAP,临床调查,.,中华结核与呼吸病杂志,.2012,1,HAP,治疗终点的微生物学疗效,临床反应,病例数,%,清除,58,9.98,可能清除,196,33.73,持续,73,12.56,可能持续,78,13.43,定植,27,4.65,重叠感染,17,2.93,无法判断,132,22.72,合计,581,100,刘又宁 中国,16,家大型教学医院,HAP,临床调查,.,中华结核与呼吸病杂志,.2012,1,2011,年,15,家医院嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率（,%,）,抗菌药物,嗜麦芽窄食单胞菌（,1889,株）,耐药,敏感,头孢哌酮,/,舒巴坦,19.0,58.5,左氧氟沙星,10.0,87.2,复方磺胺甲噁唑,16.6,81.8,米诺环素,1.8,84.8,2012,中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识,2012,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药,临床首选为,头孢哌酮,/,舒巴坦,舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，,目前国内多使用,头孢哌酮,/,舒巴坦,细菌,株数,耐药率,大肠埃希菌,11860,6.4,克雷伯菌属,6981,11.8,不动杆菌属,6723,27.8,假单胞菌属,6334,20.0,肠杆菌属,2519,12.6,嗜麦芽窄食单胞菌,1889,13.6,舒普深均能覆盖,唯一小于,30%,的抗生素,舒普深符合当今,NGB,经验性选择的充分条件,头孢哌酮,/,舒巴坦当今使用特点,不动杆菌的,首选,铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的,最佳选择之一,嗜麦芽窄食假单胞菌的,最佳选择之一,产,ESBLs,肠杆菌科非重症感染的,最佳选择之一,重症混合感染的,最佳选择之一,碳青霉烯类敏感肠杆菌科或非发酵菌的,最佳转换,减轻碳青霉烯类暴露的,最佳替代药物,小 结,耐碳青霉烯类的肠杆菌科快速上升,碳青霉烯类限制使用及充分考虑舒普深合理应用,XDR,、,PDR,肠杆菌科的抗生素选择,头孢他啶、头孢吡肟,替加环素、多黏菌素,充分考虑替加环素,XDR,、,PDR,铜绿的抗生素选择,充分考虑舒普深、特治星,其他抗绿抗生素,XDR,、,PDR,不动的抗生素选择,充分考虑舒普深（舒巴坦作用）为基础的联合,可考虑替加环素、多黏菌素与舒巴坦的联合,+,安灭菌、磷霉素,谢 谢,