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2016年ADA 糖尿病医学诊疗标准&老年糖尿病治疗 2016年4月2美国糖尿病协会发布了2016年糖尿病医学诊疗标准，对其中的内容作出了一些更新，更加关注个体化管理及共同决策。ADAADAAACE/AAACE/ACECEIDFIDFCDSCDS加拿大加拿大NICENICE其他其他314个章节的内容S1糖尿病优化管理策略；S2糖尿病的分类与诊断；S3糖尿病的基础治疗与综合评估；S42型糖尿病的预防；S5血糖管理目标；S6肥胖2型糖尿病患者的管理；S7血糖控制方案；S8心血管疾病及风险管理心血管疾病及风险管理；S9微血管并发症和足部治疗微血管并发症和足部治疗；S10老年糖尿病管理老年糖尿病管理；S11儿童和青少年糖尿病管儿童和青少年糖尿病管理理；S12妊娠合并糖尿病管理妊娠合并糖尿病管理；S13院内糖尿病管理院内糖尿病管理；S14糖尿病的倡议。糖尿病的倡议。4糖尿病的分类1型糖尿病（type1diabetes）2型糖尿病（type2diabetes）妊娠期糖尿病（gestationaldiabetes）其他特殊类型糖尿病5糖尿病的诊断对于糖尿病的诊断，2016ADA标准延续了2015年的推荐，认为口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中的空腹血糖、负荷后2小时血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）均可作为判定糖尿病和糖尿病前期的标准。6糖尿病的诊断同时指出，对于上述糖尿病诊断试验，没有一种检测方法优于其他方法。推荐所有成人无论体重如何均应于45岁时开始筛查糖代谢异常。7肥胖2型糖尿病患者的管理p饮食与运动超重或肥胖的2型糖尿病患者通过饮食、运动和改善生活方式实现减重5%的目标，即通过高强度的生活方式干预，以期每日消耗500750kcal热量。对于已实现短期减重目标的患者应制订一个长期（1年）的综合体重维持方案，包括每周至少监测一次体重、摄入低热卡饮食、高强度体力活动（每周200300分钟）等。8肥胖2型糖尿病患者的管理药物治疗对于符合条件的体质指数（BMI）27kg/m2的2型糖尿病患者，在配合饮食运动干预下使用减重药物可能会取得良好效果，但需要同时权衡其获益与风险。如果患者应用减重药物超过3个月但效果并不明显（体重下降未超过5%）或出现其他安全性及耐受性问题，需及时更换其他药物或其他治疗方式。9肥胖2型糖尿病患者的管理减重手术对于BMI35kg/m2的成年人或2型糖尿病患者（尤其是生活方式干预或药物控制不佳者）可考虑减重手术治疗。110心血管疾病和风险管理血压管理标准指出，糖尿病患者的血压控制目标为140/90mmHg。较年轻、伴蛋白尿、除高血压与糖尿病外尚存在一项或多项其他心血管疾病危险因素的患者，可考虑将血压控制在130/80mmHg。对于血压120/80mmHg的糖尿病患者应建议改善生活方式，血压140/90mmHg的糖尿病患者应在改善生活方式的基础上立即启动降压治疗。老年糖尿病患者不应将血压降至130/70mmHg。11血脂管理标准建议，对于未接受他汀类药物治疗的糖尿病患者，初诊时应检测血脂水平，此后至少每5年复査一次，必要时增加检测频率。建议所有糖尿病患者改善生活方式，如降低饱和脂肪酸、反式脂肪酸、胆固醇的摄入和增加体力活动。三酰甘油水平1.7mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平1.0mmol/L（男）或1.3mmol/L（女）时应强化生活方式改善同时配合优化降糖方案；空腹三酰甘油水平5.7mmol/L的患者应注意排査导致继发性血脂异常的病因并考虑药物治疗，以降低急性胰腺炎的发生风险。12表表2 2 糖尿病患者他汀类药物及联合用药治疗推荐方案糖尿病患者他汀类药物及联合用药治疗推荐方案注：ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病。*：应配合生活方式干预；*：ASCVD危险因素包括 LDL-C 2.6 mmol/L、高血压、吸烟、超重和肥胖、早发 ASCVD 家族史年年龄龄 危危险险因素因素 推荐他汀推荐他汀类药类药物治物治疗疗强强度度*40岁无无有ASCVD危险因素*中等或高强度ASCVD高强度4075岁无中等强度有ASCVD危险因素高强度ASCVD高强度ACS伴LDL-C1.3mmol/L或不能耐受高强度他汀类药物治疗者中等强度依折麦布75岁无中等强度有ASCVD危险因素中等或高强度ASCVD高强度ACS伴LDL-C1.3mmol/L或不能耐受高强度他汀类药物治疗者中等强度依折麦布13由于我国人群平均LDL-C水平低于欧美国家，且我国患者对于高强度他汀类药物治疗的耐受性较差，较易出现不良反应，所以将高强度他汀类药物常规用于我国ASCVD患者这一做法尚需斟酌，临床上多数患者经过中等强度他汀类药物治疗可使LDL-C达标。血脂管理14表3高强度和中等强度他汀类药物治疗剂量注：每日一次剂量高强度他汀类药物治疗高强度他汀类药物治疗 中等强度他汀类药物治疗中等强度他汀类药物治疗 LDL-C 降低超过降低超过 50%LDL-C 降低降低 30%50%阿托伐他汀4080mg阿托伐他汀1020mg瑞舒伐他汀2040mg瑞舒伐他汀510mg辛伐他汀2040mg普伐他汀4080mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg匹伐他汀24mg15抗血小板治疗标准建议，10 年ASCVD 风险 10%（年龄 50 岁且伴有至少一项心血管疾病危险因素，即早发心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）且出血风险未增加的糖尿病患者应考虑阿司匹林（75 162 mg/d）治疗作为一级预防措施；10 年 ASCVD 风险 5%的患者（年龄 50 岁且不伴其他危险因素者）不应予以阿司匹林治疗；年龄 50 岁且伴多项危险因素者（10 年心血管风险为5%10%）需根据患者具体情况确定是否予以阿司匹林治疗。16表4糖尿病患者抗血小板治疗推荐方案年龄 10年ASCVD风险 推荐抗血小板治疗方案 50岁 不伴其他危险因素 无 ASCVD风险5%伴多项危险因素，ASCVD 依具体情况而定 风险为5%10%有有 ASCVD 病史病史 阿司匹林阿司匹林（75 162 mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）二级预防 50岁 伴至少一项心血管疾病危伴至少一项心血管疾病危 阿司匹林阿司匹林（75 162 mg/d）治疗）治疗 险因素且无高出血风险，险因素且无高出血风险，ASCVD 10%有有 ASCVD 病史病史 阿司匹林阿司匹林（75 162 mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）二级预防 17儿童与青少年的糖尿病管理儿童及青少年糖尿病治疗需要考虑其特殊性，例如性成熟、身体发育、自我护理的能力、幼儿园及学校里的管理、易于发生低血糖、高血糖及酮症酸中毒。因此，对患儿和监护人应进行个体化、针对性及长期性的糖尿病自我管理教育（DSME）和社会心理支持。在初诊或症状加重时，需评估有无其他自身免疫疾病的发生。糖尿病病程超过 5 年的儿童患者应考虑每年筛查白蛋白尿水平。所有儿童年龄组均建议：HbA1c 控制目标7.5%。18妊娠合并糖尿病的管理强调了计划妊娠及有效避孕在糖尿病合并妊娠女性中的重要性。妊娠合并糖尿病的血糖控制目标由 HbA1c6%放宽至6%6.5%，并根据低血糖的发生情况进行调整。大多妊娠合并糖尿病患者通过生活方式干预即可使血糖达标，不能达标的患者应首先推荐应用胰岛素和二甲双胍，不再强调格列本脲对于妊娠合并糖尿病的作用。19老年糖尿病管理对于身体状况良好、无认知功能障碍、预期寿命较长的患者，应制订与年轻糖尿病患者相同的治疗目标。对部分老年糖尿病患者可适当放宽血糖控制目标，制订个体化标准。糖尿病并发症筛查也应个体化，特别要注意导致功能障碍的并发症。综合考虑患者获益时间及具体病情，对老年人的其他心血管疾病危险因素应予以治疗，任何情况下的老年糖尿病患者均可从降压治疗中获益，而调脂和抗血小板治疗对预期寿命较长的患者有益。20院内糖尿病管理对于危重患者，且血糖持续10.0mmol/L的高血糖患者，应及时启动初始胰岛素治疗，并推荐大多数危重患者将血糖控制在7.810.0mmol/L。在无明显低血糖发生的前提下，可对一些患者采取更严格的目标，如6.17.8mol/L。对重症患者静脉给予胰岛素治疗已证明是安全有效的，可将血糖控制在目标范围且不增加严重低血糖发生风险。212016ADA标准侧重以患者为中心，重视共同决策、并强调需要设立能满足个体需求的管理目标。该标准更为灵活，控制目标更为明确，目的是深化临床医师对2型糖尿病复杂的、进行性发展的本质的领会，增进临床医师对全面综合管理在糖尿病治疗中重要作用的认识。22老年2型糖尿病临床特点患病率高胰岛素抵抗普遍存在且贯穿始终低血糖风险大危害重心血管并发症是死亡的主要原因23老年糖尿病指年龄60岁（WHO65岁）的糖尿病患者，包括60岁以前和之后诊断的糖尿病患者。统计显示：我国糖尿病患病率随年龄增长而显著升高。我国不同年龄段糖尿病患病率我国不同年龄段糖尿病患病率24老年健康志愿者（平均年龄70岁，经体重、脂肪含量等校正）OGTT后，血中胰岛素浓度较年轻健康志愿者显著增高（p0.03）年龄老化导致的线粒体损伤可能是引起老年人胰岛素抵抗的机制*p60岁），发现严重低血糖患者高血压、卒中和心脏病等心血管事件发生率明显高于无低血糖患者，且5年和10年生存率更低16667例平均65岁的老年糖尿病患者的回顾性分析发现，发生低血糖的老年糖尿病患者中痴呆比例更高，特异性痴呆风险每年增 2.39%35一项针对住院患者低血糖病因及危险因素的分析显示，年龄因素和使用可引起低血糖的降糖药（胰岛素胰岛素和磺脲磺脲）是引发低血糖的危险因素36综合管理理念降低降低并发症并发症血糖血糖达标达标担忧担忧低血糖风险低血糖风险老年人降糖老年人降糖不能太严格不能太严格血糖控制血糖控制不佳不佳增加增加并发症风险并发症风险避免避免低血糖低血糖37控制髙血糖控制髙血糖在降低低血糖风险的前提下，尽量将血糖控制在理想范围内，以减少并发症的发生避免低血糖避免低血糖老年患者低血糖症状隐匿，有时很难鉴别，低血糖增加心血管终点事件发生，严重时危及生命合理选择降糖药物，尽量避免低血糖风险 降低并降低并发发症与死亡症与死亡风险风险80%患者死于心血管并发症，降低并发症，提高患者生存质量和预期寿命是最终目标老年糖尿病管理中的平衡38生活能自理生活能自理7.0%-7.5%7.0%-8.0%8.5%行行动不便者不便者身体身体较弱和弱和伴痴呆症伴痴呆症终末期患者血糖控制目标是避免症状性高血糖指南建议指南建议 根据老年功能状态制定个体化降糖目标根据老年功能状态制定个体化降糖目标在为老年糖尿病患者制定血糖控制目标时，需考虑患者的功能状态、合并症情况(尤其是心血管疾病)，以及低血糖风险和微血管并发症对于老年糖尿病住院患者，通常空腹血糖目标为8.0mmol/L(140mg/dl)，餐后血糖目标为10.0mmol/L(180mg/dl)，临终患者血糖监测频率为每天2次-3天1次，血糖控制在9-15mmol/L(160-270mg/dl)即可39HbA1c纠正纠正胰岛素抵抗胰岛素抵抗改善胰岛素改善胰岛素分泌缺陷分泌缺陷 磺脲类磺脲类 格列奈类格列奈类 DPP-4 抑制剂抑制剂 GLP-1类似物类似物 胰岛素治疗胰岛素治疗 二甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类其他：其他：不针对病理生理机制-葡萄糖苷葡萄糖苷酶抑制抑制剂：减少血糖来源：减少血糖来源 SGLT2 抑制抑制剂：增加血糖去路增加血糖去路40中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南（去安慰剂效应后）（去安慰剂效应后）降低降低HbA1c低血糖风险低血糖风险二甲双胍1.0-1.5%无磺脲类1.0-1.5%有TZD1.0-1.5%无格列奈类0.5-1.5%有GLP-1受体激动剂0.8%无DPP-4抑制剂0.4-0.9%无-葡萄糖苷酶抑制剂0.5%无胰岛素/有4142注：HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素样肽-1或生活方式干生活方式干预生生活活方方式式干干预一一线药物治物治疗二甲双胍二甲双胍-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂二二线药物治物治疗胰岛素促泌剂或-糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或噻唑烷二酮类三三线药物治物治疗基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素胰岛素促泌剂或-糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或噻唑烷二酮类或GLP-1受体激动剂四四线药物治物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日12次预混胰岛素类似物如血糖控制不达标(HbA1c7.0%)则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径我国我国2 2型糖尿病治疗路径型糖尿病治疗路径43GLP-1受体激受体激动剂一一线治治疗二二线治治疗与一与一线药物两物两药联用用三三线治治疗口服口服药物、胰物、胰岛素或素或GLP-1受体激受体激动剂三三联治治疗后后续方案方案二甲双胍二甲双胍磺磺脲类药物或物或DPP-4抑制抑制剂二甲双胍二甲双胍(如一如一线未用未用)磺磺脲类药物或物或DPP-4抑制抑制剂基基础胰胰岛素或素或预混胰混胰岛素素更更换口服口服药物物或基或基础胰胰岛素素或或预混胰混胰岛素素生活方式干生活方式干预磺磺脲类药物或物或DPP-4抑制抑制剂阿卡波糖、格列奈类、胰岛素、SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮类药物如未达到个体化糖化血如未达到个体化糖化血红蛋白目蛋白目标，进行下一步治行下一步治疗DPP-4：二肽基肽酶4；SGLT2：钠葡萄糖共同转动体2；GLP-1：胰高血糖素样肽-1或或GLP-1受体激受体激动剂或或或或基基础+餐餐时胰胰岛素素阿 卡 波 糖、格 列 奈 类、GLP-1受体激动剂、胰岛素、SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮类药物阿 卡 波 糖、格 列 奈 类、SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮类药物常常规治治疗替代治替代治疗其他其他选择IDFIDF推荐的推荐的2 2型糖尿病治疗路径型糖尿病治疗路径44Relative Risk视网膜病变肾病神经病变微蛋白尿HbA1c(%)15131197531 16789101112HbA1c与微血管并与微血管并发症相关症相关风险45表4.老年糖尿病患者的血糖、血压、血脂的治疗目标患者患者临床特征床特征/健康状健康状态基本原理基本原理A1C 控控制目制目标空腹或餐空腹或餐前血糖前血糖睡前血睡前血糖糖血血压血脂血脂健康（少有伴随的慢性疾病、认知及功能正常）预期寿命较长7.5%(5.0-7.2mmol/L)(5.0-8.3mmol/L)140/90mmHg他汀类药物（除非禁忌或不耐受）复杂/中度（伴随多种*慢性疾病或2+工具性ADL*障碍或轻中度认知障碍预期寿命居中，治疗负担较重，低血糖，孱弱，有跌倒风险8.0%(5.0-8.3mmol/L)(5.6-10.0mmol/L)140/90mmHg他汀类药物（除非禁忌或不耐受）非常复杂/身体差（LTC或末期慢性疾病或中重度认知障碍或2+ADL管理）预期寿命受限，受益不明8.5%(5.6-10.0mmol/L)(6.1-11.1mmol/L)150/90mmHg需考虑他汀类药物的益处（二级预防而不是一级预防）注：ADL：日常生活活动；LTC：长期护理46老年糖尿病管理老年糖尿病患者不断增加，管理难度大，需要家庭和社会的关注。老年糖尿病应综合评估患者的健康状况，遵循“早预防、早诊断、早治疗、早达标”的原则，从生活方式干预入手，合理运用降糖药。对于老年糖尿病患者的管理需采取个体化的治疗策略，并兼顾合并症防治。47糖尿病全面医疗评估指标 48糖尿病全面医疗评估指标 49感谢聆听感谢聆听 敬请指正敬请指正