缺血性心脏病合并心力衰竭ppt课件.pptx

急性广泛前壁心肌梗死合并心衰治疗一例病史资料l男，种某，男，70岁 2016.3.12.入院 l胸痛3小时l患者入院前3小时打麻将时出现胸痛，持续不能缓解，伴大汗淋漓，至当地医院就诊，诊断急性广泛前壁心肌梗死后转至我院。l有高血压病史10年，最高血压170/105mmHg，近期血压控制良好。l吸烟30余年，已戒20余年。体格检查l血压122/70mmHg 呼吸20次/分l神志清楚，自主体位，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性罗音。心界左下扩大，心率146次/分，房颤律，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及。双下肢无浮肿。实验室检查lBNP 100pg/ml，TNI 1.34ng/mll心肌酶学：CK 424.00U/L CK-MB 46.2U/L（入院时）CK 2840.90U/L CK-MB 182.3U/L（入院后24小时）l生化：CHOL 5.10mmol/L，LDL 3.62mmol/L BUN 13.84mmol/L，CREAT 134umol/L心电图n 心房颤动；广泛前壁、高侧壁心肌梗死胸片n 早期肺水肿心脏彩超l左房增大，左室壁节段性运动异常，前壁、前间隔、前侧壁运动减弱l轻度主动脉瓣关闭不全，轻度二尖瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全l轻度肺高压37mmHgAOD26mmLAD38mmRV15mmLVDD45mmIVS10mmLVDS30mmLVPW10mmLVEF55%诊断1.急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死 心律失常：心房颤动 Killip I级2.高血压2级，很高危治疗策略l阿司匹林 300mg stl氯吡格雷 300mg stl急诊冠脉造影右冠脉造影n 右冠脉正常左冠脉造影l前降支近段完全闭塞 治疗策略l结合心电图，考虑前降支为犯罪血管，行前降支PCI术l行主动脉内囊反搏导管植入术（IABP）PCIl前降支近段置入 3.0*36mm支架一枚 住院治疗l阿司匹林 100mg qd 氯吡格雷片 75mg qdl阿托伐他汀钙片 40mg qnl美托洛尔缓释片 23.75mg qdl培垛普利片 2mg qdl呋塞米 20mg qm 螺内酯 20mg qmlIABP 7天 转归l2015.3.26.出院l患者休息状态下无明显气促l体查血压102/57mmHg，心率72次/分l复查心脏彩超：EF50%门诊随诊l出院2周后，患者步行50-100米稍感气促，运动耐量为2METs，心率82次/分，血压100/55mmHgl美托洛尔缓释片 23.75mg qdl停用培垛普利l呋塞米 20mg qm 螺内酯 20mg qm l出院2周后加予曲美他嗪片 20mg tidl阿司匹林肠溶片 100mg qdl氯吡格雷 75mg qd运动耐量评估运动耐量预测l美国退伍军人运动量表预测2月后运动耐量为2.4METs门诊随诊l患者活动后气促逐渐好转，运动耐量逐渐增加，出院10周后可上2楼，运动耐量为4METs，血压110/62mmHg，心率70次/分。l再次加用培垛普利2mg qdl阿司匹林 100mg qd 氯吡格雷片 75mg qdl阿托伐他汀钙片 20mg qnl美托洛尔缓释片 23.75mg qdl呋塞米 20mg qm 螺内酯 20mg qml曲美他嗪 20mg tid运动耐量评估讨论l代谢治疗在缺血性心脏病、心力衰竭治疗中的地位？长期联合万爽力显著改善左心室功能及预后Zhang L,et al.J Am Coll Cardiol 2012;59:91322Fragasso G,et al.Int J Cardiol.2013:163(3):320-325NYHANYHA分级分级LVEF绝对值绝对值生存率生存率+6.46%-0.57+16%荟萃分析，入选16项随机对照研究，n=884，慢性心力衰竭患者回顾性队列研究，n=669，心衰患者，经倾向评分后分为万爽力+常规治疗组合单纯常规治疗组，随访60个月 联合曲美他嗪全面优化心功能不全治疗曲美他嗪传统抗心功能不全药物心肌能量代谢途径改善左心功能改善预后延缓LVD进展神经-体液途径左心功能不全患者获益最大化左心功能不全患者获益最大化左心功能不全患者获益最大化左心功能不全患者获益最大化改善症状、提高生活质量1.Grigaliuniene A,et al.Hellenic J Cardiol.2013;54:107-1182.Kinnard DR,et al.J Am Coll Cardiol.1988;12(3):791-7963.Giullauria F,et al.Eur J Prev Cardiol.2012;19(6):1410-194.Redfield MM,et al.JAMA.2013;309(12):1268-77缺血性心脏病患者运动耐量显著下降缺血性心脏病患者运动耐量显著下降40-60%40-60%1.中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-2752.Szwed H,et al.Presse Med.2000;29(10):533-5383.Dogan A,et al.Jpn Heart J.2003;44(4):463-704.Fragasso G,et al.Eur Heart J.2006;27(8):942-9485.Szwed H.Coron Artery Dis.2004;17(suppl 1):s17-S216.Manchanda SC,et al.Heart.1997;78:353-35712-6运动康复和药物治疗是提高运动耐量的重要途径病例总结l本病例患者为广泛前壁、高侧壁心肌梗死、前降支闭塞，急诊PCI开通犯罪血管后仍出现心功能不全。l标准抗心衰治疗下，患者心功能仍较差，运动耐量偏低，需要利尿剂治疗l心梗急性期后加予曲美他嗪l完全血运重建后，联合标准抗心衰及优化能量代谢治疗，患者心功能明显好转，运动耐量逐步提高