IgA肾炎的发病机制、病理和治疗ppt课件.ppt

薛薛 骏骏复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院 复旦大学肾脏病研究所复旦大学肾脏病研究所IgA肾炎的发病机制、病理和治疗肾炎的发病机制、病理和治疗第一个特点：是发病率呈现明显的区域差异，流行第一个特点：是发病率呈现明显的区域差异，流行第一个特点：是发病率呈现明显的区域差异，流行第一个特点：是发病率呈现明显的区域差异，流行病学的资料显示，亚洲人群的发病率最高，约占肾病学的资料显示，亚洲人群的发病率最高，约占肾病学的资料显示，亚洲人群的发病率最高，约占肾病学的资料显示，亚洲人群的发病率最高，约占肾活检总数的活检总数的活检总数的活检总数的30%40%30%40%，其次为欧洲，约为，其次为欧洲，约为，其次为欧洲，约为，其次为欧洲，约为20%20%，北美洲最少约北美洲最少约北美洲最少约北美洲最少约10%10%。第二个特点是青年第二个特点是青年男性好发，男：女男性好发，男：女比例为比例为2：16：1，80%的患者为的患者为1635岁的中青年。岁的中青年。第三个特点是以血尿为主但临床表现跨度第三个特点是以血尿为主但临床表现跨度第三个特点是以血尿为主但临床表现跨度第三个特点是以血尿为主但临床表现跨度很大的一类肾小球疾病很大的一类肾小球疾病很大的一类肾小球疾病很大的一类肾小球疾病v大约40%50%患者表现为上呼吸道感染后发作性的肉眼血尿v30%40%的患者仅有镜下血尿，伴或不伴蛋白尿v另外的10%患者表现为肾病综合征和进展性肾功能损害v其中5%的患者表现为恶性高血压和急进性肾功能衰竭。因此总体来说，大多数因此总体来说，大多数因此总体来说，大多数因此总体来说，大多数IgAIgA肾病患者预后良好，肾病患者预后良好，肾病患者预后良好，肾病患者预后良好，约约约约15%20%15%20%在在在在1010年后进入肾衰竭，年后进入肾衰竭，年后进入肾衰竭，年后进入肾衰竭，20%30%20%30%的的的的患者在患者在患者在患者在2020年后出现肾功能不全。年后出现肾功能不全。年后出现肾功能不全。年后出现肾功能不全。发病机制：发病机制：1.IgA异构异构2.粘膜骨髓轴异常调节粘膜骨髓轴异常调节3.基因多态性基因多态性4.异构异构IgA介导系膜细胞增生、足介导系膜细胞增生、足细胞凋亡、间质纤维化细胞凋亡、间质纤维化 IgANIgAN患者血清中患者血清中患者血清中患者血清中IgA1IgA1存在糖基化的异常，主要表现为存在糖基化的异常，主要表现为存在糖基化的异常，主要表现为存在糖基化的异常，主要表现为Ser/Thr-O-GalNAcSer/Thr-O-GalNAc残端暴露，不能进一步链接为残端暴露，不能进一步链接为残端暴露，不能进一步链接为残端暴露，不能进一步链接为GalNAc-GalNAc-1,3-Gal1,3-Gal或或或或GalNAc-GalNAc-2,3-Neu5Ac2,3-Neu5Ac，而暴露的而暴露的而暴露的而暴露的GalNAcGalNAc一方一方一方一方面很容易自身非共价的聚集形成面很容易自身非共价的聚集形成面很容易自身非共价的聚集形成面很容易自身非共价的聚集形成IgA1-IgA1IgA1-IgA1多聚体，不容易多聚体，不容易多聚体，不容易多聚体，不容易被肝脏识别并清除；另一方面，暴露的被肝脏识别并清除；另一方面，暴露的被肝脏识别并清除；另一方面，暴露的被肝脏识别并清除；另一方面，暴露的GalNAcGalNAc成为新生抗原成为新生抗原成为新生抗原成为新生抗原被被被被IgGIgG识别形成识别形成识别形成识别形成IgA1-IC-IgGIgA1-IC-IgG免疫复合物免疫复合物免疫复合物免疫复合物 vvBerger JBerger J在肾移植患者中发现了一个现象，相在肾移植患者中发现了一个现象，相在肾移植患者中发现了一个现象，相在肾移植患者中发现了一个现象，相当多的当多的当多的当多的IgAIgA肾病患者在肾移植后原发病又复发肾病患者在肾移植后原发病又复发肾病患者在肾移植后原发病又复发肾病患者在肾移植后原发病又复发了。了。了。了。vv而而而而Silva FGSilva FG却发现沉积在供肾系膜区的却发现沉积在供肾系膜区的却发现沉积在供肾系膜区的却发现沉积在供肾系膜区的IgAIgA，当当当当肾脏被移植到非肾脏被移植到非肾脏被移植到非肾脏被移植到非IgAIgA肾病的受者体内后，会逐肾病的受者体内后，会逐肾病的受者体内后，会逐肾病的受者体内后，会逐渐消失。渐消失。渐消失。渐消失。v这一组现象提示这一组现象提示IgA在肾脏在肾脏的沉积主要源于全身产生和的沉积主要源于全身产生和清除清除IgA的异常的异常 粘膜骨髓轴调节异常：粘膜骨髓轴调节异常：局部粘膜天然免疫功能低下局部粘膜天然免疫功能低下局部粘膜天然免疫功能低下局部粘膜天然免疫功能低下化学趋化因子及其受体在淋巴组织和淋巴化学趋化因子及其受体在淋巴组织和淋巴化学趋化因子及其受体在淋巴组织和淋巴化学趋化因子及其受体在淋巴组织和淋巴细胞的异常表达细胞的异常表达细胞的异常表达细胞的异常表达骨髓组织是致骨髓组织是致骨髓组织是致骨髓组织是致IgAIgA肾病的记忆淋巴细胞的储肾病的记忆淋巴细胞的储肾病的记忆淋巴细胞的储肾病的记忆淋巴细胞的储存池存池存池存池Th1/Th2Th1/Th2极性化在极性化在极性化在极性化在IgAIgA肾病发病中的作用肾病发病中的作用肾病发病中的作用肾病发病中的作用 上感上感上感上感IgANIgAN血尿加重血尿加重血尿加重血尿加重 各种病原体介导了局部粘膜异常各种病原体介导了局部粘膜异常各种病原体介导了局部粘膜异常各种病原体介导了局部粘膜异常合成和分泌了过多的合成和分泌了过多的合成和分泌了过多的合成和分泌了过多的IgA IgA？de Fijterde Fijter等将霍乱毒素等将霍乱毒素等将霍乱毒素等将霍乱毒素B B亚单位疫苗接种到亚单位疫苗接种到亚单位疫苗接种到亚单位疫苗接种到IgAIgA肾病患者及正常对照健康人鼻粘膜下，却肾病患者及正常对照健康人鼻粘膜下，却肾病患者及正常对照健康人鼻粘膜下，却肾病患者及正常对照健康人鼻粘膜下，却发现发现发现发现IgAIgA肾病患者粘膜及系统分泌的肾病患者粘膜及系统分泌的肾病患者粘膜及系统分泌的肾病患者粘膜及系统分泌的IgAIgA明显明显明显明显低于正常人群。而低于正常人群。而低于正常人群。而低于正常人群。而RoodnatRoodnat等将活的伤寒疫苗等将活的伤寒疫苗等将活的伤寒疫苗等将活的伤寒疫苗经口服接种后，也得出上述同样的结果。经口服接种后，也得出上述同样的结果。经口服接种后，也得出上述同样的结果。经口服接种后，也得出上述同样的结果。这些现象提示局部粘膜免疫功能低下，导致大这些现象提示局部粘膜免疫功能低下，导致大这些现象提示局部粘膜免疫功能低下，导致大这些现象提示局部粘膜免疫功能低下，导致大量病原体不能在局部得到及时有效的清除，进量病原体不能在局部得到及时有效的清除，进量病原体不能在局部得到及时有效的清除，进量病原体不能在局部得到及时有效的清除，进而增加了粘膜固有层及粘膜外的骨髓、扁桃体而增加了粘膜固有层及粘膜外的骨髓、扁桃体而增加了粘膜固有层及粘膜外的骨髓、扁桃体而增加了粘膜固有层及粘膜外的骨髓、扁桃体等组织中致敏的记忆淋巴细胞的形成，为后续等组织中致敏的记忆淋巴细胞的形成，为后续等组织中致敏的记忆淋巴细胞的形成，为后续等组织中致敏的记忆淋巴细胞的形成，为后续大量产生异构的大量产生异构的大量产生异构的大量产生异构的IgAIgA奠定基础。奠定基础。奠定基础。奠定基础。局部粘膜天然免疫功能的低下：局部粘膜天然免疫功能的低下：DC功能异常J链阳性的浆母细胞异常的向骨髓处聚集而在粘膜低聚集局部吞噬细胞表面CD89的低表达化学趋化因子及其受体在淋巴组织和淋化学趋化因子及其受体在淋巴组织和淋巴细胞的表达异常巴细胞的表达异常：CCL25的表达或CCL28和CXCL12在扁桃体、骨髓的高表达导致IgA阳性、J链阳性的淋巴母细胞向骨髓聚集，粘膜分泌IgA的减少，而骨髓却合成分泌大量的pIgA。骨髓组织是致骨髓组织是致IgA肾病的记忆淋巴细胞的肾病的记忆淋巴细胞的贮存池贮存池：v早发型早发型ddYddY小鼠的骨髓移植到静止型的小鼠的骨髓移植到静止型的ddYddY小鼠小鼠中，结果发现后者的中，结果发现后者的IgAIgA在系膜区的沉积明显增在系膜区的沉积明显增加及大量蛋白尿加及大量蛋白尿v反之将静止型反之将静止型ddYddY小鼠骨髓移植到早发型的小鼠骨髓移植到早发型的ddYddY小鼠中，结果显示后者的小鼠中，结果显示后者的IgAIgA沉积明显减少，蛋沉积明显减少，蛋白尿明显减少白尿明显减少v早发型早发型ddYddY小鼠的骨髓移植到小鼠的骨髓移植到aly/alyaly/aly小鼠中小鼠中（aly/alyaly/aly小鼠是一种先天缺乏淋巴结及外周粘小鼠是一种先天缺乏淋巴结及外周粘膜淋巴组织的小鼠品系，是由膜淋巴组织的小鼠品系，是由NIKNIK基因突变所致）基因突变所致），结果发现后者仅有，结果发现后者仅有IgAIgA在肾脏的沉积，却没有在肾脏的沉积，却没有蛋白尿及肾损害蛋白尿及肾损害 提示骨髓组织仅提供了大量异常的提示骨髓组织仅提供了大量异常的提示骨髓组织仅提供了大量异常的提示骨髓组织仅提供了大量异常的IgAIgAIgAIgA，而进一而进一而进一而进一步的肾损害需外周淋巴组织的参与步的肾损害需外周淋巴组织的参与步的肾损害需外周淋巴组织的参与步的肾损害需外周淋巴组织的参与 Th1/Th2Th1/Th2极性化在极性化在极性化在极性化在IgANIgAN发病中的作用发病中的作用发病中的作用发病中的作用:Th1/Th2Th1/Th2极性化在极性化在极性化在极性化在IgAIgA肾病发病中的作用：肾病发病中的作用：肾病发病中的作用：肾病发病中的作用：Th1Th1极性化，通过极性化，通过极性化，通过极性化，通过ITAMITAM途径，活化途径，活化途径，活化途径，活化FcFc R1R1、FcFc RIIIRIII、FcFc RIVRIV受体，促进大受体，促进大受体，促进大受体，促进大量吞噬细胞活化，引起肾脏严重损伤；量吞噬细胞活化，引起肾脏严重损伤；量吞噬细胞活化，引起肾脏严重损伤；量吞噬细胞活化，引起肾脏严重损伤；Th2Th2极性化，通过极性化，通过极性化，通过极性化，通过ITIMITIM途径，活化途径，活化途径，活化途径，活化FcFc RIIBRIIB受体，抑制吞噬细胞活化，减轻肾脏损伤受体，抑制吞噬细胞活化，减轻肾脏损伤受体，抑制吞噬细胞活化，减轻肾脏损伤受体，抑制吞噬细胞活化，减轻肾脏损伤 基因多态性基因多态性:1,31,3半乳糖转移酶活性低下是导致半乳糖转移酶活性低下是导致半乳糖转移酶活性低下是导致半乳糖转移酶活性低下是导致IgAIgA异构的重要因素，因此其异构的重要因素，因此其异构的重要因素，因此其异构的重要因素，因此其编码基因编码基因编码基因编码基因C1GALT1C1GALT1及其伴侣基因及其伴侣基因及其伴侣基因及其伴侣基因C1GALT1C1C1GALT1C1的多态性与的多态性与的多态性与的多态性与IgANIgAN的的的的相关相关相关相关 （北京）（北京）（北京）（北京）d32-CCR5d32-CCR5基因多态性与基因多态性与基因多态性与基因多态性与IgANIgAN的预后密切相关（法国）的预后密切相关（法国）的预后密切相关（法国）的预后密切相关（法国）ACEACE基因多态性基因多态性基因多态性基因多态性 ：日本人群发现日本人群发现日本人群发现日本人群发现DDDD基因型和基因型和基因型和基因型和D D等位基因与等位基因与等位基因与等位基因与IgANIgAN进展相关进展相关进展相关进展相关 AGTAGT基因多态性基因多态性基因多态性基因多态性 ：日本的研究结果显示日本的研究结果显示日本的研究结果显示日本的研究结果显示T235T235等位基因与等位基因与等位基因与等位基因与IgANIgAN的的的的高血压相关，而高血压相关，而高血压相关，而高血压相关，而C(-20)C(-20)与肾功能的恶化相关与肾功能的恶化相关与肾功能的恶化相关与肾功能的恶化相关IL-1IL-1IL-1IL-1 等等等等位位位位基基基基因因因因2 2 2 2（IL1IL1IL1IL1 2 2 2 2）和和和和IL-1RaIL-1RaIL-1RaIL-1Ra等等等等位位位位基基基基因因因因2 2 2 2（IL1RN*2IL1RN*2IL1RN*2IL1RN*2）增增增增加加加加了了了了IgANIgANIgANIgAN发发发发病病病病的的的的危危危危险险险险，而而而而TNF-TNF-TNF-TNF-等等等等位位位位基基基基因因因因2 2 2 2（TNF2TNF2TNF2TNF2）降降降降低低低低了了了了IgANIgANIgANIgAN发发发发病病病病的的的的危危危危险险险险，同同同同时时时时具具具具有有有有IL1IL1IL1IL1 2 2 2 2和和和和IL1RN*2IL1RN*2IL1RN*2IL1RN*2等等等等位位位位基基基基因因因因的的的的IgANIgANIgANIgAN发发发发病病病病危危危危险险险险性性性性最最最最高高高高，不过上述细胞因子的基因多态性与不过上述细胞因子的基因多态性与不过上述细胞因子的基因多态性与不过上述细胞因子的基因多态性与IgANIgANIgANIgAN的发展和预后无关。的发展和预后无关。的发展和预后无关。的发展和预后无关。三个步骤：三个步骤：（1 1）循循循循环环环环中中中中致致致致肾肾肾肾炎炎炎炎的的的的IgAIgA，或或或或IgA-ICIgA-IC复复复复合合合合物物物物的的的的形成形成形成形成（2 2）和系膜区相应的受体结合。）和系膜区相应的受体结合。）和系膜区相应的受体结合。）和系膜区相应的受体结合。（3 3）介介介介导导导导一一一一系系系系列列列列的的的的病病病病理理理理生生生生理理理理改改改改变变变变，如如如如炎炎炎炎性性性性介介介介质质质质的的的的激激激激活活活活，炎炎炎炎性性性性细细细细胞胞胞胞的的的的浸浸浸浸润润润润，细细细细胞胞胞胞增增增增殖殖殖殖，足足足足细细细细胞凋亡，间质纤维化等。胞凋亡，间质纤维化等。胞凋亡，间质纤维化等。胞凋亡，间质纤维化等。pIgA1-IC-TfR1 1gAgA肾病的病理组织学分级肾病的病理组织学分级肾病的病理组织学分级肾病的病理组织学分级(LeeLee，19821982)分级肾小球病变肾小球病变肾小管和肾间质病变肾小管和肾间质病变基基本本正正常常，偶偶见见局局灶灶节节段性系膜细胞轻微增生段性系膜细胞轻微增生基本正常基本正常半半数数以以下下肾肾小小球球的的系系膜膜细细胞胞和和基基质质局局灶灶节节段段性性轻轻度度增增生生或或硬硬化化，可可见见小型新月体小型新月体基本正常基本正常系系膜膜细细胞胞和和基基质质弥弥漫漫性性轻轻至至中中度度增增生生，局局灶灶节节段段性性加加重重，偶偶见见球球囊囊粘粘连和小新月体连和小新月体局局灶灶性性肾肾小小管管萎萎缩缩，肾肾间间质质局局灶灶性性水水肿肿，单个核细胞浸润单个核细胞浸润系系膜膜细细胞胞和和基基质质弥弥漫漫性性中中重重度度增增生生，45以以下下的的肾肾小小球球可见新月体和硬化可见新月体和硬化肾肾小小管管多多灶灶状状萎萎缩缩，肾肾间间质质多多灶灶单单个个核核细细胞浸润胞浸润V与与级级相相似似，但但更更严严重重，或或45以以上上的的肾肾小小球球可可见新月体见新月体与与级级相相似似，但但更更严严重重1 1gAgA肾病的肾小球病变的病理学分级肾病的肾小球病变的病理学分级肾病的肾小球病变的病理学分级肾病的肾小球病变的病理学分级(HAAS 1997)HAAS 1997)I级轻微病变型轻微病变型仅仅见见肾肾小小球球系系膜膜区区的的轻轻微微的的系系膜膜细细胞胞增增生生，无无节段性或球性硬化，无新月体节段性或球性硬化，无新月体级局灶节段性肾小球硬化样型局灶节段性肾小球硬化样型与与原原发发性性局局灶灶节节段段性性肾肾小小球球硬硬化化症症相相似似，无新月体无新月体级局灶增生型局灶增生型不不足足50的的肾肾小小球球出出现现细细胞胞增增生生，增增生生的的细细胞胞可可以以只只限限于于系系膜膜细细胞胞，也也可可伴伴有有内内皮皮细细胞胞增增生生，主主要要以以节节段段性性分分布布为为主，可以有少数新月体主，可以有少数新月体级弥漫增生型弥漫增生型超超过过50的的肾肾小小球球出出现现细细胞胞增增生生，增增生生的的细细胞胞常常为为系系膜膜细细胞胞中中度度以以上上的的增增生生，也也可可伴伴有有内内皮皮细细胞胞增增生生，多多数数弥弥慢慢性性增生，部分节段性增生，可以有新月体增生，部分节段性增生，可以有新月体V级进行性慢性肾炎型进行性慢性肾炎型40或或超超过过40的的肾肾小小球球呈呈现现球球性性硬硬化化，常常见见肾肾皮皮质质的的约约40的肾小管萎缩或消失的肾小管萎缩或消失从未硬化的肾小球，可看出由哪种类型病变演变而来从未硬化的肾小球，可看出由哪种类型病变演变而来分子病理学：分子病理学：分子病理学：分子病理学：（1 1）化学趋化因子）化学趋化因子）化学趋化因子）化学趋化因子 ，vvCXCR3CXCR3、megsinmegsin，是系膜细胞表达的化学趋化因是系膜细胞表达的化学趋化因是系膜细胞表达的化学趋化因是系膜细胞表达的化学趋化因子受体，能特异性结合子受体，能特异性结合子受体，能特异性结合子受体，能特异性结合IFN-rIFN-r，诱导单核细胞的浸诱导单核细胞的浸诱导单核细胞的浸诱导单核细胞的浸润和系膜细胞的增生。润和系膜细胞的增生。润和系膜细胞的增生。润和系膜细胞的增生。vvIFN-r/IL-10IFN-r/IL-10IFN-r/IL-10IFN-r/IL-10的比例和肾功能恶化正相关的比例和肾功能恶化正相关的比例和肾功能恶化正相关的比例和肾功能恶化正相关 vv炎症因子的表达和蛋白尿的程度正相关炎症因子的表达和蛋白尿的程度正相关炎症因子的表达和蛋白尿的程度正相关炎症因子的表达和蛋白尿的程度正相关 vvIL-10IL-10IL-10IL-10的表达和小管间质损伤相关的表达和小管间质损伤相关的表达和小管间质损伤相关的表达和小管间质损伤相关 （2）生长因子，主要有转化生长因子（）生长因子，主要有转化生长因子（TGF-）、）、血小板生长因子（血小板生长因子（PDGF）、）、成纤维细成纤维细胞生长因子（胞生长因子（bFGF），），这些生长因子基因水这些生长因子基因水平的高表达和细胞增生、间质纤维化正相关。平的高表达和细胞增生、间质纤维化正相关。（3 3）黏附因子，主要有）黏附因子，主要有ICAM-1ICAM-1、ELAM-1ELAM-1和和VCAM-1VCAM-1，主要和间质淋巴细胞浸润以及基质主要和间质淋巴细胞浸润以及基质增生、间质纤维化相关。增生、间质纤维化相关。（4 4）纤维化的相关因子，主要是）纤维化的相关因子，主要是ASMAASMA（抗平抗平滑肌抗体），和间质纤维化平行表达。滑肌抗体），和间质纤维化平行表达。这这这这些些些些主主主主要要要要的的的的生生生生物物物物活活活活性性性性物物物物质质质质的的的的高高高高表表表表达达达达结结结结合合合合形形形形态态态态学学学学的的的的改改改改变变变变，为为为为临临临临床床床床判判判判断断断断IgANIgAN的的的的病病病病情情情情发发发发展展展展提提提提供供供供了了了了重重重重要要要要线线线线索索索索，是今后形态功能病理学发展的方向。是今后形态功能病理学发展的方向。是今后形态功能病理学发展的方向。是今后形态功能病理学发展的方向。临床病理新分型临床病理新分型 1.1.单纯性镜下血尿型单纯性镜下血尿型单纯性镜下血尿型单纯性镜下血尿型(I-H)I-H)I-H)I-H)尿检异常：镜下血尿，无蛋白尿，无肉眼血尿。肾功尿检异常：镜下血尿，无蛋白尿，无肉眼血尿。肾功尿检异常：镜下血尿，无蛋白尿，无肉眼血尿。肾功尿检异常：镜下血尿，无蛋白尿，无肉眼血尿。肾功能正常，无高血压。能正常，无高血压。能正常，无高血压。能正常，无高血压。病理：病理改变较轻，系膜区只有病理：病理改变较轻，系膜区只有病理：病理改变较轻，系膜区只有病理：病理改变较轻，系膜区只有IgAIgAIgAIgA沉积，硬化小沉积，硬化小沉积，硬化小沉积，硬化小球较少，无新月体，小管间质病变较轻，血管病变不明球较少，无新月体，小管间质病变较轻，血管病变不明球较少，无新月体，小管间质病变较轻，血管病变不明球较少，无新月体，小管间质病变较轻，血管病变不明显电镜排除显电镜排除显电镜排除显电镜排除“薄基底膜肾病薄基底膜肾病薄基底膜肾病薄基底膜肾病”2.2.2.2.尿检异常型尿检异常型尿检异常型尿检异常型(U-ab)U-ab)U-ab)U-ab)起起起起病病病病常常常常隐隐隐隐匿匿匿匿，确确确确切切切切病病病病程程程程不不不不易易易易断断断断明明明明，临临临临床床床床症症症症状状状状无无无无明明明明显显显显特特特特征征征征。镜镜镜镜下下下下血血血血尿尿尿尿咸咸咸咸肉肉肉肉眼眼眼眼血血血血尿尿尿尿单单单单次次次次发发发发作作作作，尿尿尿尿蛋蛋蛋蛋白白白白2.02.02.022次发作首次数小时次发作首次数小时次发作首次数小时次发作首次数小时(不长于不长于不长于不长于2424小时小时小时小时)有前驱有前驱有前驱有前驱性感染性感染性感染性感染(上感居多，也可能是胆囊炎或腹泻上感居多，也可能是胆囊炎或腹泻上感居多，也可能是胆囊炎或腹泻上感居多，也可能是胆囊炎或腹泻)，发作期间可有腰酸腹痛。肉眼血尿发作间期可发作期间可有腰酸腹痛。肉眼血尿发作间期可发作期间可有腰酸腹痛。肉眼血尿发作间期可发作期间可有腰酸腹痛。肉眼血尿发作间期可有持续尿检异常，但尿蛋白一般有持续尿检异常，但尿蛋白一般有持续尿检异常，但尿蛋白一般有持续尿检异常，但尿蛋白一般1.51.5g/24hg/24h，最最最最多不超过多不超过多不超过多不超过2.0/242.0/24h h无明显低蛋白血症，肾功正无明显低蛋白血症，肾功正无明显低蛋白血症，肾功正无明显低蛋白血症，肾功正常或轻度异常。发病年龄多处于青年。常或轻度异常。发病年龄多处于青年。常或轻度异常。发病年龄多处于青年。常或轻度异常。发病年龄多处于青年。病理：肉眼血尿发作病理：肉眼血尿发作病理：肉眼血尿发作病理：肉眼血尿发作1 1月内，可见节段细胞性月内，可见节段细胞性月内，可见节段细胞性月内，可见节段细胞性新月体新月体新月体新月体(10(1515，血血血血管管管管可可可可呈现纤维素样变性或坏死，呈现纤维素样变性或坏死，呈现纤维素样变性或坏死，呈现纤维素样变性或坏死，FibrinFibrin染色阳性。染色阳性。染色阳性。染色阳性。5.5.大量蛋白尿型大量蛋白尿型(MP)尿尿尿尿蛋蛋蛋蛋白白白白及及及及浮浮浮浮肿肿肿肿为为为为主主主主要要要要表表表表现现现现，般般般般无无无无肉肉肉肉眼眼眼眼血血血血尿尿尿尿。尿尿尿尿蛋蛋蛋蛋白白白白3.53.5g/24hg/24h，低低低低蛋蛋蛋蛋白白白白血血血血症症症症明明明明显显显显，Alb30g/lAlb30g/l，有有有有高高高高脂脂脂脂血血血血症症症症，有有有有明明明明显显显显浮浮浮浮肿肿肿肿。血血血血压压压压正正正正常常常常或或或或轻轻轻轻度度度度升升升升高高高高，肾肾肾肾功功功功能能能能可可可可以以以以不不不不正正正正常常常常，病程较长。病程较长。病程较长。病程较长。病病病病理理理理：小小小小球球球球硬硬硬硬化化化化较较较较多多多多见见见见，常常常常有有有有基基基基底底底底膜膜膜膜病病病病变，小管间质病变轻变，小管间质病变轻变，小管间质病变轻变，小管间质病变轻-中度。中度。中度。中度。6.6.高血压型高血压型(HT)突出表现是血压持续升高，常用降压药物控突出表现是血压持续升高，常用降压药物控突出表现是血压持续升高，常用降压药物控突出表现是血压持续升高，常用降压药物控制，可有不同程度肾功能不全，也可合并一制，可有不同程度肾功能不全，也可合并一制，可有不同程度肾功能不全，也可合并一制，可有不同程度肾功能不全，也可合并一定程度的尿检异常。孤立性肉眼血尿或持续定程度的尿检异常。孤立性肉眼血尿或持续定程度的尿检异常。孤立性肉眼血尿或持续定程度的尿检异常。孤立性肉眼血尿或持续镜下血尿，尿蛋白镜下血尿，尿蛋白镜下血尿，尿蛋白镜下血尿，尿蛋白3.53.5g/24hg/24h。血压升高，血压升高，血压升高，血压升高，大于大于大于大于140/85140/85mmHgmmHg，有或无其它靶器官损害。有或无其它靶器官损害。有或无其它靶器官损害。有或无其它靶器官损害。ScrScr正常或升高，但正常或升高，但正常或升高，但正常或升高，但530%30%、IgAIgA在毛细血管壁的沉积在毛细血管壁的沉积在毛细血管壁的沉积在毛细血管壁的沉积小管间质小管间质明明明明显显显显的的的的小小小小管管管管间间间间质质质质纤纤纤纤维维维维化化化化a a、间间间间质质质质炎性细胞浸润、血管硬化炎性细胞浸润、血管硬化炎性细胞浸润、血管硬化炎性细胞浸润、血管硬化a：独立的危险因子 非免疫治疗：非免疫治疗：vACEI/ARBACEI/ARBv扁桃体切除扁桃体切除扁桃体切除扁桃体切除v鱼油鱼油鱼油鱼油v抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝v降脂治疗降脂治疗降脂治疗降脂治疗ACEI/ARB:o oPraga Praga MM等等等等在在在在一一一一项项项项随随随随机机机机对对对对照照照照的的的的研研研研究究究究中中中中证证证证实实实实在在在在达达达达到到到到相相相相同同同同的的的的血血血血压压压压控控控控制制制制目目目目标标标标的的的的前前前前提提提提下下下下，EnalaprilEnalapril组组组组的的的的肾肾肾肾功功功功能能能能保保保保护护护护作作作作用用用用明明明明显好于非显好于非显好于非显好于非EnalaprilEnalapril组。组。组。组。o o最最最最近近近近完完完完成成成成的的的的COOPERATECOOPERATE研研研研究究究究中中中中，入入入入选选选选了了了了336336例例例例非非非非糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病肾肾肾肾病病病病患患患患者者者者，其其其其中中中中50%50%为为为为IgANIgAN，在在在在亚亚亚亚组组组组分分分分析析析析中中中中发发发发现现现现ACEIACEI联联联联合合合合ARBARB治治治治疗疗疗疗不不不不仅仅仅仅能能能能更更更更有有有有效效效效的的的的降降降降低低低低蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿，同同同同时时时时还还还还能能能能更更更更明明明明显地缓解肾功能进展。显地缓解肾功能进展。显地缓解肾功能进展。显地缓解肾功能进展。o o关关关关于于于于血血血血压压压压控控控控制制制制的的的的耙耙耙耙目目目目标标标标也也也也达达达达成成成成共共共共识识识识，对对对对于于于于蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿1.01.0g/dg/d的的的的患患患患者者者者，BP125/75mmHgBP125/75mmHg，对对对对于于于于蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿0.5-1.00.5-1.0g/dg/d的的的的患患患患者者者者BP130/80mmHgBP11g/dg/d，Scr3mg/dlScr3mg/dl，服用服用服用服用1.81.8g eicosapentaenoicg eicosapentaenoic和和和和1.21.2g docosahexaenoicg docosahexaenoic随随随随访访访访2 2年和年和年和年和5 5年，结果发现鱼油治疗组年，结果发现鱼油治疗组年，结果发现鱼油治疗组年，结果发现鱼油治疗组ScrScr上升上升上升上升50%50%的患者明显低于对照组的患者明显低于对照组的患者明显低于对照组的患者明显低于对照组5555，后续研究发现，后续研究发现，后续研究发现，后续研究发现5656，进一步的加大剂量未带来更大的益处。，进一步的加大剂量未带来更大的益处。，进一步的加大剂量未带来更大的益处。，进一步的加大剂量未带来更大的益处。因此，目前关于鱼油治疗因此，目前关于鱼油治疗因此，目前关于鱼油治疗因此，目前关于鱼油治疗IgANIgANIgANIgAN的建议是根据患者的经济情况的建议是根据患者的经济情况的建议是根据患者的经济情况的建议是根据患者的经济情况以及能否耐受鱼油的胃肠道反应，让患者自由选择。以及能否耐受鱼油的胃肠道反应，让患者自由选择。以及能否耐受鱼油的胃肠道反应，让患者自由选择。以及能否耐受鱼油的胃肠道反应，让患者自由选择。对于对于IgAN微小病变，表现为肾病综合症，微小病变，表现为肾病综合症，病理表现为病理表现为IgAN在系膜区沉积，小球结在系膜区沉积，小球结构基本正常，电镜显示广泛的足突融合，构基本正常，电镜显示广泛的足突融合，激素治疗效果良好。激素治疗效果良好。对对对对于于于于Scr133mmol/LScr133mmol/L，24hr24hr尿尿尿尿蛋蛋蛋蛋白白白白1-31-3g g的的的的患患患患者者者者，是是是是IgANIgAN患患患患者者者者的的的的主主主主体体体体，来来来来自自自自意意意意大大大大利利利利的的的的学学学学者者者者PozziPozzi领领领领衔衔衔衔研研研研究究究究小小小小组组组组共共共共入入入入选选选选了了了了8686位位位位IgANIgAN患患患患者者者者，均均均均符符符符合合合合上上上上述述述述标标标标准准准准，随随随随机机机机分分分分成成成成激激激激素素素素治治治治疗疗疗疗组组组组和和和和对对对对照照照照组组组组前前前前者者者者采采采采取取取取的的的的方方方方案案案案是是是是第第第第1 1、3 3、5 5个个个个月月月月的的的的前前前前三三三三天天天天甲甲甲甲级级级级强强强强的的的的松松松松龙龙龙龙500500mgmg冲冲冲冲击击击击，余余余余下下下下的的的的时时时时间间间间隔隔隔隔天天天天口口口口服服服服强强强强的的的的松松松松龙龙龙龙（0.50.5mg/kgmg/kg），共共共共6 6个月，随访了个月，随访了个月，随访了个月，随访了1010年年年年前前前前6 6年，激素治疗组没有患者年，激素治疗组没有患者年，激素治疗组没有患者年，激素治疗组没有患者ScrScr上升上升上升上升50%50%1010年年年年 后后后后，激激激激 素素素素 治治治治 疗疗疗疗 组组组组 的的的的 肾肾肾肾 存存存存 活活活活 率率率率 明明明明 显显显显 高高高高 于于于于 对对对对 照照照照 组组组组（97%97%53%53%）最最最最近近近近的的的的一一一一项项项项荟荟荟荟萃萃萃萃分分分分析析析析也也也也得得得得到到到到一一一一致致致致结结结结果果果果，对对对对于于于于蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿11g/24hrg/24hr的的的的IgANIgAN患者，激素治疗能明显减少蛋白尿和保护肾功能患者，激素治疗能明显减少蛋白尿和保护肾功能患者，激素治疗能明显减少蛋白尿和保护肾功能患者，激素治疗能明显减少蛋白尿和保护肾功能对对对对于于于于那那那那些些些些快快快快速速速速进进进进展展展展型型型型的的的的IgANIgAN患患患患者者者者，尤尤尤尤其其其其是是是是病病病病理理理理证证证证实实实实有有有有新新新新月月月月体体体体肾肾肾肾炎炎炎炎的的的的患患患患者者者者，激激激激素素素素联联联联合环磷酰胺的治疗被证实是有效的合环磷酰胺的治疗被证实是有效的合环磷酰胺的治疗被证实是有效的合环磷酰胺的治疗被证实是有效的来来来来自自自自英英英英国国国国的的的的研研研研究究究究小小小小组组组组的的的的一一一一项项项项随随随随机机机机对对对对照照照照研研研研究究究究证证证证实实实实对对对对于于于于eGFReGFR正正正正常常常常50%50%，但但但但每每每每年年年年的的的的eGFReGFR丢丢丢丢失失失失10%10%，且且且且蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿11g/24hrg/24hr的的的的患患患患者者者者，激激激激素素素素联联联联用用用用环环环环磷磷磷磷酰酰酰酰胺胺胺胺能能能能明明明明显显显显减减减减少少少少蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿和血尿，可能对保护肾功能有益和血尿，可能对保护肾功能有益和血尿，可能对保护肾功能有益和血尿，可能对保护肾功能有益