深静脉置管-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中心静脉置管技术,什么是中心静脉,右心房连接的上下腔静脉,我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（,PICC,）,适应征,输液,大量液体输注尤其是扩容,精确液体输注，比如血管活性药物的泵入,对外周静脉明显刺激性液体，如胺碘酮,测压,中心静脉压力（,CVP,）,禁忌症,绝对禁忌症,穿刺部位的感染,置管静脉的血栓形成,相对禁忌症,凝血机制缺陷障碍患者，比如肝衰、血友病等等,准备工作,谈话签字,患者的血小板计数、凝血功能、感染指标,选择合适的穿刺点,体位,锁骨下静脉穿刺需要垫肩,颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位,股静脉需要平卧,如何选择穿刺部位,并发症,不同穿刺部位,颈内静脉,锁骨下静脉,股静脉,气胸（,%,）,100cm,，深度,=,身高,/10-2,；,身高,38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,导管相关血流感染的诊断标准,临床诊断标准,（符合下列情况之一,）,1,、静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑。,2,、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致）。,3,、经血管介入性操作，发烧,38,，寒战或低血压，无其他原因可解释。CRBSI,的诊断标准,实验室（保留导管）,导管,外周静脉,条 件,结果判断,+,+,CRBSI,+,+,导管较外周报阳时间快,120,分钟,CRBSI,导管细菌浓度较外周高,5,倍,-,+,培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为,CRBSI,+,-,导管定植菌或污染菌,-,-,非,CRBSI,一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近且同时送检。,实验室（不保留导管）,导管尖端,外周静脉,I,外周静脉,II,结果判断,+,+,+/-,CRBSI,-,+,+/-,培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为,CRBSI,+,-导管定植菌或污染菌,-,-,-,非,CRBSI,从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端,5cm,或近心端，一并送细菌室培养。,CRBSI预防措施,容易产生遗漏,手掌,手背,手卫生,手卫生,可以采取的手卫生措施包括常规的用肥皂和水洗手或者使用含酒精的消毒液(ABHR)。,在接触穿刺点前后，置管、更换导管、接触及维护导管或者更换敷料前后均应执行手卫生程序。,在进行消毒处理后，不应触再碰穿刺部位，除非保持无菌操作。（IB类）,酒精类手消毒液是卫生保健的标准,手卫生,在进行置管和血管内导管护理时应持续无菌操作。（IB类）,进行外周血管内导管置管时，如进行皮肤消毒之后未接触置管部位，可戴清洁手套，无须戴无菌手套。（IC类）,置入动脉、中心静脉导管时应佩戴无菌手套。（IA类）,当使用导丝更换导管时，在接触新导管前须更换新的无菌手套。（II类）,更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可。（IC类）,病人护理区域的清洁和消毒策略应考虑到,病人直接接触的可能,手接触的程度和频率,表面被体液或环境来源微生物污染的潜在可能（如污渍、灰尘和水）,最大化无菌屏障预防措施,CVC置管、PICC置管或者更换导丝,时采用最大化无菌屏障,最大化无菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套以及全身铺盖无菌消毒巾。,中心静脉导管（CVC）,1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（A）,2.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（A）,尽量使用锁骨下静脉,皮肤消毒,在进行外周静脉置管前使用消毒剂(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮肤。,穿刺部位敷料的应用,当置管部位敷料出现潮湿、松弛或者有明显污染时应及时更换。,对于短期中心静脉导管置管部位的敷料，应每2天更换一次用纱布敷料，每7天更换一次短期CVC置管部位的透明敷料，儿童除外。,导管维护的规定,外周留置针,成人72-96h更换一次，儿童有临床指证时更换,CVC,PICC,及透析导管,不常规更换导管，有临床指证时更换,降低导管相关性感染！,势在必行！,导管定植与感染,:,插管部位的影响,Lorente L,Villegas J,Martin MM,Jimenez A,Mora ML.Catheter-related infection in critically ill patients.Intensive Care Med.2004 Aug;30(8):1681-4.Epub 2004 May 25.,CRBSI,致病菌,致病菌,N,凝固酶阴性葡萄球菌,27,肠球菌,4,阴沟肠杆菌,1,肺炎克氏菌,1,洋葱伯克霍尔德菌,1,念珠菌属,1,